Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Ут ш 1лава з 8 страница

187 ■ Глава 9

обнаруживают диффузную гиперемию слизистой оболочки гортани и голосо­вых складок, а также отек подскладочного пространства. При отсутствии насло­ения бактериальной инфекции течение крупа обычно кратковременное. Симп­томы исчезают через 2-3 дня.

Предлагают выделять три клинические формы острого стеноза гортани: отечную, инфильтративную и обтурационную (В. П. Алферов). Отечная фор­ма чаще наблюдается у детей до 1,5-2 лет. Отмечают «лающий», непродуктив­ный на высокихтонах кашель с незначительным количеством слизистой мокро­ты, умеренную осиплость голоса и инспираторную одышку. Инфильтративная форма также чаще бывает у детей до 1,5-2 лет, при ней преобладает инфильтра­ция подскладочного пространства гортани. Кашель «лающий», осиплость го­лоса умеренная, одышка инспираторная.

Обтурационная форма чаще отмечается у детей старше 2 лет. Преобладает обтурация гортани и трахеи секретом. Кашель редкий, болезненный, на «низ­ких» тонах, мокрота слизисто-гнойная или гнойная. Осиплость голоса выра­женная, вплоть до афонии. Одышка смешанная, с преобладанием инспиратор-ного компонента.

Тяжелая форма стеноза, как правило, наблюдается в случаях смешанной вирусно-бактериальной инфекции, когда развивается нисходящий обтураци-онный ларинготрахеобронхит. В таких случаях отмечается длительная и высо­кая температура тела, выраженная одышка, волнообразное течение. Вязкая мок­рота образует сухие корки, которые, вызывая закупорку бронхов, приводят к возникновению тяжелых бронхообструкций,, а также ателектазов легких. Все это резко ухудшает состояние ребенка, приводит к усилению гипоксии и появле­нию сердечно-сосудистой недостаточности, требующих немедленных вмеша­тельств. Поэтому все больные с поражением гортани (ларингитом и ларингот-рахеитом) нуждаются в тщательном наблюдении, а при первых признаках сте­ноза — в госпитализации.

Грипп

Грипп вызывают вирусы 5 серологических типов — А, А,, А₂, В и С. Для клиники гриппа в большинстве случаев характерно острое начало без продро­мальных явлений после короткого инкубационного периода (от нескольких ча­сов до 1-2 дней).

Клиника. Заболевание начинается с высокой температуры тела (38-40 °С), непродолжительной (2-5 дней) лихорадки и быстро развивающихся симпто­мов интоксикации. Токсическое действие вируса направлено в основном на ЦНС. Выражены циркуляторные расстройства, которые могут привести к явлениям энцефалопатии. У детей раннего возраста грипп нередко начинает­ся с появления судорог, потери сознания, рвоты, реже — менингеальных симп­

__ Острые респираторные вирусные инфекции у детей раннего возраста ■ 188

томов. Судороги обычно появляются на фоне высокой температуры тела, име­ют клонико-тонический характер, иногда бывают повторными. У отдельных больных на фоне гипертермии появляются нарушение сна, возбуждение, по­мрачение сознания, глубокое учащенное дыхание при отсутствии воспаления в легких (гипервентиляционный токсикоз). Кривая массы тела ребенка «па­дает» или остается плоской. На высоте интоксикации кожа бледная, холодные;яа ощупь конечности, несмотря на жар; возможны единичные петехиальные Геморрагические высыпания; нарушения гемодинамики. У новорожденных детей и детей первых месяцев жизни грипп отличается стертостью клиничес­кий симптоматики. В этом возрасте наблюдается затрудненное носовое дыха-ййе, беспокойство, сменяющееся резкой вялостью, отказом ребенка от груди, ■срыгиванием или рвотой при нормальном стуле. Все эти симптомы у ново­рожденных и детей первых месяцев жизни чаще наблюдаются на фоне нор­мальной или субфебрильной температуры тела. Несмотря на слабую выра­женность специфических симптомов, грипп для детей раннего возраста пред­ставляет большую опасность. Для гриппа характерно быстрое развитие признаков интоксикации и запаздывание катаральных явлений, которые про­являются слабовыраженной гиперемией зева, дужек и конъюнктивы глаз, но отчетливой инъекцией сосудов слизистой оболочки и ее зернистостью. Ката­ральные явления в верхних дыхательных путях выражены более отчетливо у детей раннего возраста. Наибольшие изменения при гриппе обнаруживают в дыхательных путях с преимущественным поражением гортани, трахеи и круп­ных бронхов. При наслоении бактериальной флоры может возникнуть вирус -но-бактериальная геморрагическая пневмония.

При неосложненных формах гриппа перкуторные и аускультативные из­менения в бронхолегочной системе чаще отсутствуют или скудны. С присоеди­нением пневмонии усиливаются одышка, выделение пенистой жидкости из по­лости рта, появляется цианоз, выслушиваются сухие и влажные хрипы.

В крови при гриппе — лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, лимфопения, эозинопения в первые часы и сутки заболевания; лейкопения и лимфоцитоз в последующий период.

Различают осложненный и неосложненный грипп, по степени тяжести -легкую, среднетяжелую, тяжелую и гипертоксическую формы гриппа. При ги­пертоксической форме гриппа часто наблюдается геморрагический синдром, проявляющийся мелкими точечными кровоизлияниями на коже лица, конечно­стей, туловища. Иногда появляются кровянистые выделения из носа, реже — из почек, кишок. Характерны синдромы гипертермический и менингоэнцефали-тический. Выраженные явления интоксикации, судороги, рвоты, носовые кро­вотечения и осложнения чаще встречаются при гриппе А.

Методы этиологической диагностики играют решающую роль в подтвер­ждении этиологии ОРВИ. Лабораторная диагностика состоит в выделении и идентификации вируса и определении прироста противовирусных антител в

188 ■ Глава 9

сыворотке крови больного ребенка. Материалом для выделения вируса служит отделяемое из носовых ходов и зева, полученное в виде смывов или собранное стерильными ватными тампонами. Для лабораторного подтверждения исполь­зуют экспресс-методы — радиоиммуноферментный и ПЦР (полимеразная цеп­ная реакция), позволяющие определить антиген респираторных вирусов в ци­линдрическом эпителии носовых ходов. Ретроспективное значение имеют виру­сологические и серологические методы (исследование парных сывороток в начале болезни и в период реконвалесценции) с помощью иммуноферментного анализа, реакции связывания комплемента, реакции торможения гемагглюти-нации. Метод иммунофлюоресценции — высокочувствителен и позволяет по­лучить результат через несколько часов от начала исследования в отношении любого антигенного вещества вирусной и бактериальной природы. Реакция иммунодиффузии используется для выявления как антигенов, так и антител (IgM, IgG) при вирусных инфекциях. Реакции пассивной (РПГА) или непря­мой гемагглютинации (РНГА) основаны на использовании эритроцитов, на поверхности которых сорбируются антигены (бактериальные или вирусные) или антитела. Реакция торможения гемагглютинации (РТГА), реакция связы­вания комплемента (РСК), иммуноферментный анализ (ИФА) и радиоимму­нологический метод, основанный на применении радиоизотопной метки анти­генов и антител.

Лечение ОРВИ

Лечение большинства больных ОРВИ проводят на дому. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами заболевания, особенно при гриппе и аденовирусной инфекции; новорожденные и недоношенные; с острым стенози-рующим ларингитом, с вирусно-бактериальными осложнениями: при наличии таких заболеваний, как патология почек, сердечно-сосудистые заболевания, врож­денные пороки сердца, хронические бронхолегочные заболевания и др.; если в домашних условиях отсутствует возможность обеспечить режим и уход. Боль­ные должны помещаться в боксы, полубоксы или небольшие палаты на 2-3 кой­ки. Желательно одномоментное заполнение палат. В палатах должна прово­диться влажная уборка 3 раза в день с добавлением в воду 0,2-0,5% раствора хлорной извести или 2% раствора хлорамина, ультрафиолетовое облучение палат. Важно проветривание палат каждые 2-3 ч на 15-20 мин, дети при этом должны быть укрыты одеялами. Предметы ухода за больными, которые нельзя кипятить, должны обрабатываться дезинфицирующими растворами. Медпер­сонал на отделении должен работать в марлевых масках (из 4 слоев), которые подлежат смене каждые 3-4 ч.

В остром периоде ОРВИ в стационаре и при лечении на дому режим дол­жен быть постельным на период, пока держится лихорадка, и 2-3 дня после

__ Острые респираторные вирусные инфекции у детей раннего возраста ■ 189

нормализации температуры. Большое значение имеет проведение гигиеничес­ких процедур: уход за кожей, полостью рта, носа.

Диета должна быть полноценной с учетом возраста ребенка, богатой вита­минами. Грудным детям на естественном и искусственном вскармливании на­значают питье с добавлением фруктовых соков, оралит.

В домашних условиях при легких формах ОРВИ показаны десенсибили­зирующие средства: димедрол, пипольфен, тавегил, кларитин; витамины С и Р, Д; В,, В₂, В₆; можно использовать витамины центрум, компливит. К назначению Жаропонижающих средств, учитывая защитную роль пирогенного фактора, следует относиться сдержанно.

Симптоматическая терапия включает: отвлекающие средства (горчични­ки, натирания, кожные горячие ванночки); у детей более старшего возраста — полоскание горла настоями ромашки, шалфея, настойкой календулы, эвкалип­та (30 капель на 1 стакан воды), при ринитах с затрудненным дыханием в носо­вые ходы закапывать санорин, нафтизин, називин 0,01% Для детей до 1 года и 0025% от 1 г до 6 лет. Капли закапывают в течение 2-3 дней при обильном и Жидком отделяемом. Более длительное их применение может усиливать отек слизистой оболочки из-за сужения посткапиллярных сосудов. При густой слизи ^носовые ходы вводят изотонический раствор натрия хлорида (2-3 мл — 3-4 раза в день), способствующий разжижению слизи и удалению, восстановлению Носового дыхания. При назофарингите детям раннего и дошкольного возраста нужно рекомендовать теплое питье (чай с малиной, с медом, молоко с боржомом И медом, клюквенный морс), полоскание горла раствором ромашки, мать-и-ма­чехи или шалфея (1 столовая ложка на стакан кипятка). Полезна теплая повяз­ке на область шеи. При ларингите назначают теплое питье (молоко с натрия гидрокарбонатом — У₂ чайной ложки на стакан, молоко с боржомом, липовый, Малиновый чай), ножные и ручные горячие ванны, календулу (30 капель на ста­кан воды), настои листьев шалфея, подорожника (1 столовая ложка на стакан кипятка, настоять 15 мин, процедить, принимать по 1 чайной ложке 3 раза в день).

При сухом мучительном кашле применяют микстуры из алтейного корня с натрия гидрокарбонатом, либексин (по У₄ таблетки 3-4 раза в день). В качестве отхаркивающих средств детям раннего и дошкольного возраста — бромгексин, мукалтин, амброксол, лазолван.

В качестве отвлекающей терапии назначают горчичные обертывания груд­ной клетки, детям раннего возраста эффективно общее горчичное обертывание, горячие ножные ванны.

С лечебной целью применяется лейкоцитарный интерферон, рекомбинан-тный сс-интерферон (реаферон), в нос капельно или в виде аэрозолей до 8 раз в сутки в течение 5-7 дней. Ферменты рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, спо­собствующие инактивации РНК и ДНК-содержащих вирусов. При аденовирус­ных конъюнктивитах раствор, содержащий 2 мг ДНКазы в 1 мл изотонического

189 ■ Глава 9

раствора натрия хлорида или дистиллированной воды, закапывают по 3-4 капли в нос и по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок каждые 3 ч (с перерывом на ночь) в течение 2-3 дней. При аденовирусном поражении верхних дыхательных путей и пневмонии препарат вводят в виде аэрозоля с помощью аэрозольного ингалятора; производят по 2-3 ингаляции ежедневно в течение 10-15 мин каж­дая, на протяжении 2-5 дней.

Для лечения гриппа при среднетяжелых и тяжелых формах используют ремантадин. Детям раннего возраста ремантадин используется в смеси с альги-натом — Альгирем (0,2%) сироп: от 1 до 3 лет по 10 мл, 3-7 лет по 15 мл; назна­чается в 1-й день 3 раза, 2-3-й дни — 2 раза, 4-й день — 1 раз. Детям от 7 до 10 лет ремантадин назначают по 50 мг 2 раза в сутки и 3 раза детям старше 10 лет. Используется Арбидол, являющийся индуктором интерферона. Назначается детям 6-12 лет по 0,1, старше 12 лет по 0,2 — 4 раза в сутки. Курс лечения при неосложненных формах гриппа и ОРВИ — 3 дня, при осложненных формах — 5 дней, затем 1 раз в неделю в течение 4 нед. Используются препараты сх-интер-ферон — реаферон (сх-интерферон в сочетании с витаминами Е и С) при гриппе и ОРВИ и аналогичный комбинированный препарат виферон в виде ректаль­ных суппозиториев на основе масла какао; он длительно циркулирует в крови. Назначают по 150-500 000 ME 2 раза в сутки на 5 дней. При хламидийной и микоплазменной инфекции возможны 2-3 таких курса с перерывами между ними до 5 дней. Противопоказание — повышенная чувствительность к маслу какао.

Лечение индукторами интерферона — циклофероном и неовироном, способ­ствующими синтезу эндогенных ос, Р и у-интерферонов. Циклоферон назначает­ся парентерально в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки, но не более 250 мг, в течение 2 дней подряд, затем через день. Курс 5 инъекций. Лечение индукторами интерферона основано на стимуляции его выработки организмом.

Жаропонижающие средства при ОРВИ назначаются детям в случаях по­вышения температуры тела до 39 "С и выше; детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре тела 38-39 °С, детям первых 3 мес жизни при темпе­ратуре тела выше 38 "С.

Повторную дозу жаропонижающего следует дать только после нового по­вышения температуры тела до указанного выше уровня. Препаратами выбора при лихорадке у детей являются парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг и ибуп-рофен в дозе 5-10 мг/кг на прием.

Антибиотики при лечении ОРВИ у большинства детей не используют. Их назначают при выявлении бактериальных осложнений, при тяжелом течении у новорожденных, у больных раннего возраста с первичными и вторичными имму-нодефицитами, детям с отягощенным преморбидным фоном. Назначение анти­биотиков при ОРВИ должно быть четко обоснованным.

Эксперты ВОЗ предлагают следующие критерии для назначения антиби­отиков при ОРВИ: кашель, западение межреберных промежутков, отказ от пи­тья, число дыханий более 50 в 1 мин у детей до 1 года, более 40 в 1 мин у детей после года.

__ Острые респираторные вирусные инфекции у детей раннего возраста ■ 190

! Основанием для назначения антибиотиков у детей раннего возраста, боль­ных ОРВИ, являются: высокая лихорадка более трех дней; подозрение на ост­рую пневмонию (выраженная интоксикация, лихорадка, нарастающая дыха­тельная недостаточность, асимметрия физикальных данных); признаки бакте­риальной инфекции по данным исследований крови; ОРВИ, возникшая в •поствакцинальном периоде; гипотрофия П-Ш степени у ребенка; родовая трав­ма в анамнезе, судорожный синдром; глубокая недоношенность; врожденные за­болевания (пороки сердца, почек, легких), при наличии клинических признаков иммунодефицита. При амбулаторном лечении антибиотик назначают перораль-но. Необходимо с самого начала лечения использовать современные антибиоти­ки с широким спектром действия: амоксициллин, амоксиклав, кларитромицин. Можно назначить цефалоспорины — цефтриаксон, цефуроксим, цефтибутен, пефтазидим. При аллергии азитромицин 3-5 дней.

При тяжелом течении ОРВИ (бактериально осложненной) рекомендуют госпитализацию и начало антибиотикотерапии с парентерального введения антибиотика (цефуроксим, спирамицин) в возможно более короткие сроки с последующим переходом на пероральный путь приема того же типа препарата —ступенчатая терапия. В процессе лечения тяжелых форм ОРВИ необходимо учитывать проявления ведущих синдромов у каждого отдельного больного и их патогенез.

При гипертермическом синдроме «бледного» типа лихорадки (озноб, блед­ность и «мраморность» кожных покровов, холодные конечности) лечение начи­нают с сосудистых препаратов в разовой дозе: никотиновая кислота — 1 мг/кг; дибазол — 0,1 мг/кг; папаверин — 1-2 мг/кг. При появлении чувства жара и иотеплении конечностей можно назначить возрастную дозу парацетамола. При i отсутствии эффекта от пероральной дачи препаратов или рвоте больному внут­римышечно вводится литическая смесь: 1% раствор дибазола — 0,1 мг/кг; 50% раствор анальгина — 10 мг/кг; 2,5 % раствор пипольфена — 0,25 мг/кг. При судорожном синдроме вводится 0,5% раствор диазепама (седуксена) из расчета 0,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно.

При остром стенозирующем ларинготрахеите. При I степени — обеспечить доступ свежего воздуха, теплая ножная или общая ванна (температура воды 37 °С с постепенным повышением до 40 °С), теплое питье. При отечной форме — ингаляции нафтизина 0,025% раствора через ультразвуковой ингалятор (5 мл 0,05% раствора разводят 5 мл воды). Ингаляцию проводят в течение 10 мин. На­значают эресиал (4-6 мг/кг на 3 приема), отхаркивающую микстуру с алтеем каждые 2 часа. При стенозе II степени «стартовая» терапия основных форм и вариантов стеноза гортани [Алферов В. П. и соавт., 1989] составляет:

1) при отечно-инфилътративной форме — преднизолон однократно до 3 мг/ кг, при неэффективности — до 1 сут; седуксен 0,2-0,5 мг/кг при психоген­ном возбуждении; лазикс 0,5-1,0 мг/кг; глюконат кальция 10% раствор 0,3-0,5 мл/кг; кислород; ингаляции 2% раствора соды; по показаниям УВЧ, СВЧ на гортань. Питание —75% физиологической потребности;

190 ■ Глава 9

2) обтурационная форма стеноза гортани: глюконат кальция 10% раствор 0,3-0,5 мл/кг; 2% раствор соды, сборы трав, антибиотики. Питание по возрастной потребности;

3) аллергическая форма: преднизалон однократно 2 мг/кг; глюконат каль­ция 10% раствор; кислород по показаниям; физиотерапия — СВЧ. Элими-национная диета.

Лечение судорожного синдрома. Судороги при ОРВИ могут быть феб-рильные при повышении температуры выше 39 °С и чаще наблюдаются при гриппе, как выражение усиливающейся теплопродукции, они чаще кратковре­менные. В этом случае, если судороги закончились, но температура тела сохра­няется высокой, назначают парацетамол. Если судороги продолжаются на фоне гипотермиИ| вводят седуксен и литическую смесь.

В стадии реконвалесценции дети должны много бывать на свежем воздухе, получать витаминизированное питание, ЛФК. Большое значение имеет про­должение приема поливитаминов для повышения реактивности организма, в случаях постгриппозной астении хороший эффект дает применение настойки женьшеня или элеутерококка по 1 капле на год жизни ребенка 2 раза в день. Посещавшего ясли-сад ребенка принимают в группу не ранее, чем через 10 дней, а при аденовирусной инфекции — не ранее чем через 2 нед. В детском учреждении этим детям необходим щадящий режим на 2 нед. В этот период дети освобождаются от закаливающих процедур, им необ­ходимо удлинить часы дневного отдыха и в первую очередь укладывать спать. Требуется оградить ребенка от заболевших детей.

Профилактика ОРВИ проводится в соответствии с общими положениями по борьбе с инфекционными заболеваниями, включающими неспецифические и специфические меры защиты.

Неспецифическая профилактика. Она предусматривает прежде всего своев­ременную изоляцию больного как основного источника инфекции. Изоляция боль­ного гриппом или другими ОРВИ в семье предотвращает возникновение заболе­ваний у окружающих. Раннее выявление источника инфекции в детском коллек­тиве и своевременная изоляция его уменьшает число заболевших, ограничивает дальнейшее развитие очага среди детей. Для раннего выявления больных в детс­ких учреждениях необходимо производить строгий ежедневный осмотр в период подъема ОРВИ с измерением температуры тела, осмотром носоглотки. Суще­ственное значение имеют систематические проветривания, влажная уборка с 0,2% раствором хлорной извести, дезинфекция помещений, облучение бактерицидны­ми ультрафиолетовыми лампами. В детских поликлиниках должны быть приня­ты все меры для исключения возможного контакта здоровых детей с больным ребенком.

Большую роль в профилактике респираторных заболеваний играет сани-тарно-просветительная работа с родителями.

Специфическая профилактика — это активная иммунизация специфичес­кими вакцинами. В отношении гриппа в детском возрасте в список прививок,

Острые респираторные вирусные инфекции у детей раннего возраста ■ 191

проводимых по эпидпоказаниям, включены больные, страдающие хронически­ми соматическими заболеваниями, часто болеющие ОРЗ дети дошкольного воз­раста и школьники. Для использования в детском возрасте рекомендуются субъе­диничные и сплит-вакцины.

Гриппол (Россия) — субъединичная вакцина с полиоксидом. Применяется у детей с 3 лет, подростков. Вводят однократно подкожно в объеме 0,5 мл (вне зависимости от возраста) в верхнюю треть наружной поверхности плеча.

Агриппал S1 (Кайрон Беринг, Германия) — субъединичная вакцина, вво­дится внутримышечно детям старше 3 лет по 1 дозе (0,5 мл) в возрасте от 6 мес до

3 лет — по У₂ дозы (0,25 мл). Детям, не привитым ранее рекомендуется двукрат­ная вакцинация с интервалом в 4 нед.; в последующие сезоны — по 1 дозе (0,25 мл детям до 3 лет и 0,5 мл — старше 3 лет).

Бегривак (Кайрон Беринг, Германия) — сплит-вакцина, применяется так же, как вакцина Агрипал. Инфлювак (Солвей Фарма, Нидерланды) — субъеди­ничная вакцина, которая вводится подросткам старше 14 лет однократно (1 доза по 0,5 мл), детям 6 мес-3 лет — 0,25 мл, 3-14 лет — 0,5 мл; если дети ранее не вакцинировались и не болели гриппом, им вводят 2 дозы вакцины с интервалом в

4 нед.

Флюарикс (Глаксо Смит Клейн, Германия) — сплит-вакцина, применяет­ся у детей старше 6 мес, в том числе с хронической патологией. Вводится подкож­но или внутримышечно. Детям старше 3 лет вводят 0,5 мл однократно, детям до 3 лет — по 0,25 мл дважды с интервалом 4-6 нед.

Противопоказанием для всех вакцин является аллергия к белкам куриного яйца, к аминогликозидам (для вакцин, их содержащих), аллергические реакции на введение любой гриппозной вакцины, острые заболевания и обострения хро­нических (вакцинация через 2-4 нед после выздоровления/ремиссии), прогре-диентные заболевания нервной системы.

Вакцина АКТ-ХИБ (лицензирована в России), представляющая собой капсульный полисахарид Haemophilus influenzae, конъюгированный с белком столбнячного анатоксина. Вакцина сочетается с АКДС в одном шприце или раз­дельно, вводится в дозе 0,5 мл внутримышечно. Прививки проводятся детям с 3 мес с интервалом 1-2 мес, ревакцинация проводится через 12 мес после третьей прививки. При начале вакцинации в возрасте 6-12 мес достаточно 2 инъекций с интервалом 1-2 мес и ревакцинация через 12 мес после второй прививки. Для вакцинации детей в возрасте от 1 года до 5 лет достаточно 1 инъекции вакцины.

Значительное распространение получили бактериальные вакцины про­тив нескольких респираторных возбудителей, создание на основе рибосомаль-ных фракций патогенных бактерий (Рибомунил) или их лизатов (Бронхому-нил, ИРС 19). На фоне приема Рибомунила происходит образование специфи­ческих антител класса IgG, IgM против Streptococcus pneumoniae, Streptococcus puogenes, Haemophilus influenzae и Klebsiella pneumoniae. Рибомунин выпуска­ется в виде таблеток по 0,25 мг и 0,75 мг и гранулята для приготовления питьево­го раствора, содержащего 0,75 мг рибосом. Терапевтическая доза препарата —

191 ш Глава 9

по 3 таблетки по 0,25 мг, по 1 таблетке 0,75 мг или 1 пакетику утром натощак. Минимальная продолжительность приема 4 дня. Для профилактики осложне­ний ОРЗ применяются более продолжительные курсы (в течение 3 нед).

Для экстренной профилактики гриппа в очагах контактным лицам можно применять лейкоцитарный интерферон путем распыления (по 0,25 мл) или за­капывания (по 3-5 кап.) в каждый носовой ход. Введение продолжают до тех пор, пока сохраняется опасность заражения.

1fX

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В последнее десятилетие отмечен рост аллергических заболеваний, осо­бенно у детей. Большая распространенность аллергических заболеваний во всем мире связана с загрязнением окружающей среды отходами предприятий, хими­зацией сельского хозяйства и быта, интенсивным ц нерациональным примене­нием лекарственных средств (антибиотиков, вакцин). Большую роль в распро­странении аллергизации детского населения играет распространенность искус­ственного вскармливания, использование консервантов и красителей в Продуктах питания. Особенно рано аллергенные заболевания возникают у де­тей с наследственной предрасположенностью. Характер наследования выяснен eine не полностью. Возможно полигенное мультифакторное наследование. Ус­тановлена связь механизмов наследования аллергии с HLA системой гистосов-jiecTHMOCTH. У 80% детей с аллергической патологией отмечается наследствен­ное предрасположение к аллергическим реакциям. Вероятность проявления аллергии у ребенка достигает 40-60%, если аллергическое заболевание имеется у обоих родителей. Риск заболевания максимален (60-80%), если у обоих роди­телей поражен один и тот же орган-мишень. Если аллергическое заболевание имеется лишь у одного из прямых родственников, то риск появления аллергии у ребенка составляет 20-40%. При отсутствии отягощенной наследственности по аллергии риск заболевания снижается до 5-10%.

В возникновении предрасположенности к аллергическим заболеваниям, вероятно, играют роль особенности механизмов клеточного иммунитета, при­водящие к развитию разного вида аллергических реакций. Получены противо­речивые результаты о роли дисбаланса Т-лимфоцитов в инициации и поддер­жании высокого уровня IgE при аллергии [Карр А., 1995], непонятными оста­ются механизмы развития аллергии у детей с нормальным уровнем IgE. Вместе с тем, более чем у 80% детей, у которых в периоде новорожденности был повы­шен уровень IgE в крови, до 7 лет развилось аллергическое заболевание.

Большую роль в возникновении сенсибилизации играют антенатальные факторы, относящиеся к высочайшим факторам риска. К ним относятся высо­кий уровень аллергенной нагрузки на организм матери во время беременности. Это употребление беременной женщиной большого количества коровьего моло­ка, творога, цитрусовых, шоколада, применение антибиотиков и сульфанила­

192 ■ Глава 10

мидных препаратов, курение матери. Доказана роль антенатальной гипоксии плода, перенесенных во время беременности матерью вирусных и бактериаль­ных инфекций. Полагают, что инфекции беременных могут служить причиной снижения активности Thj-клеток CD4⁺- лимфоцитов и активации "Пулимфо-идных клеток, приводящей к гиперпродукции IgE [Балаболкин И. И., 1997]. Среди факторов риска велика роль искусственного вскармливания [Воронцов И. М. и др., 1986].

Однако сенсибилизация к белкам коровьего молока может иметь место и у детей, получающих естественное вскармливание, из-за чрезмерного употребле­ния матерью во время беременности и лактации молока и молочных продуктов [БахнаС. Л.,ХейнерД. К., 1985].

В 20% случаев у детей причиной аллергических заболеваний является пыль­цевая аллергия, с увеличением возраста отмечается повышение роли пыльце­вой сенсибилизации как причинного фактора. В последние годы доказана до­полнительная аллергическая нагрузка на детский организм в условиях, когда химические соединения могут выступать как полные антигены или гаптены в иммунологических реакциях аллерген-антитело, так и с действием ксенобио­тиков [Балаболкин И. И., 1992].

По механизмам развития у детей выделяют истинные аллергические реак­ции и псевдоаллергические.

Истинные реакции проходят 3 стадии развития: иммунологическую, партохимическую или биохимическую, партофизиологическую. Важнейши­ми иммунологическими процессами при истинных аллергических реакциях являются сенсибилизация (накопление аллергических антител) и иммунный ответ при повторном контакте с антигеном с высвобождением активных меди­аторов (гистамина). Иммунологические аллергические реакции у детей могут протекать по механизму гиперчувствительности как немедленного типа, так и замедленного. Высвобождающиеся медиаторы, обладающие высокой биоло­гической активностью, обусловливают развитие на патофизиологической ста­дии у детей таких клинических симптомов, как гиперемия кожи, зуд, крапив­ница, чувство жара, головокружение и головная боль, затруднение дыхания и др.

Псевдоаллергические реакции — неиммунологические реакции. От ис­тинной аллергии отличаются отсутствием иммунологической стадии разви­тия, то есть протекают без участия аллергических антител или сенсибилизи­рованных лимфоцитов. Но одинаковые клинические проявления при истин­ных аллергических реакциях и псевдоаллергических обусловлены участием одних и тех же медиаторов, в частности гистамина, высвобождаемого тучными клетками и базофилами без участия IgE и других антител. Повышение уровня гистамина в крови может быть обусловлено нарушением процессов его инак­тивации. Клинические проявления при псевдоаллергических реакциях у де­тей разнообразны: от местных (контактный дерматит) до системных (ана­

Аллергические заболевания ■ 193

филактиоидный шок), диапазон их тяжести очень широк — от легкой степени до летальных исходов.

Псевдоаллергические реакции чаще возникают у детей после приема пи­щевых продуктов и медикаментов. Следует учитывать, что элиминация и специ­фическая иммунотерапия при псевдоаллергических реакциях неэффективны. В таких случаях необходимо провести углубленное клиническое обследование ре-бенка, выявить причины аллергии и приступить к лечению сопутствующих за­болеваний (ферменты, гепатопротекторы, энтеросорбенты, антигистаминные Препараты).

Пищевая аллергия

Под пищевой аллергией понимают непереносимость пищевых продуктов, обусловленную иммунологическими реакциями или либерацией биологически активных веществ по неиммунным механизмам.

Факторы риска. К развитию пищевой аллергии предрасполагает наслед­ственная отягощенность по аллергическим заболеваниям. У больных с отяго­щенной наследственностью повышение частоты встречаемости антигенов по HLA как В27, Bw35, Bw41 [Балаболкин И. И., 1997]. В ряде групп больных эти антигены имели значительное увеличение: HLA-B27 чаще встречался у детей с Неотягощенной атопической наследственностью, HLA-Bw35— у больных с мо-цовалентной сенсибилизацией, a HLA-Bw41 — у пациентов с широким спект­ром сенсибилизации и при неотягощенной наследственности.

Помимо отягощенной наследственности у больных детей с пищевой ал­лергией наблюдается ряд других факторов риска. Это употребление беремен­ной женщиной облигатных аллергенов или продуктов, которые у матери вы­зывали аллергические реакции. Особенно имеет значение избыточное упот­ребление молочных продуктов на фоне токсикоза беременных, ведущего к изменениям в системе мать-плацента-плод с повышением проницаемости плацентарного барьера как для аллергенов, так и для материнских глобули­нов, возможно, с измененной структурой и родством к эпителиальным покро­вам плода, а также сенсибилизированных лимфоцитов. К факторам риска пи­щевой аллергии у детей относится позднее прикладывание новорожденного к груди (недостаток секреторного IgA, бифидогенных факторов); раннее искус­ственное вскармливание и несоблюдение кормящей грудью женщиной гипо-аллергенной диеты; нерациональное введение прикорма ребенку, дефициты микроэлементов (цинка, селена, меди). Способствуют развитию пищевой ал­лергии острые и хронические воспаления желудочно-кишечного тракта; дис-биоз кишечника, врожденная или приобретенная недостаточность секретор­ного иммунитета.