Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

УЧЕБНИК 8 страница

Сифилис — бледная трепонема. Неонатальная болезнь: типичная сифили­тическая триада — ринит, пузырчатка на ладонях и подошвах, хориоретинит, гепато- и спленомегалия, периоститы и остеохондриты трубчатых костей, пнев­мония, трещины в углах рта, прямой кишке, хориоретинит. Поздние осложне­ния: в грудном возрасте — инфильтраты кожи ладоней и подошв, папулезная сыпь, кондиломы вокруг ануса, остеохондрит, нефрозонефрит, псевдопаралич Парро, рубцы вокруг рта. В дошкольном возрасте — триада Гетчинсона (кера­тит, глухота, дистрофия зубов), седловидный нос, саблевидные голени, нейро-сифилис.

Микоплазмоз — Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. Вызывают заболевания генитальной системы у женщин, часто со стертой клинической кар­тиной. Неонатальная болезнь: синдром дыхательных расстройств, нарушения Сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения, склерема, геморрагический синдром, менингоэнцефалит после «светлого промежутка». Течение заболевания длительное. Поздние осложнения: гидроцефалия.

Хламидиоз — хламидии (прокариотные микроорганизмы, облигатные внут­риклеточные паразиты). Неонатальная болезнь: гнойный конъюнктивит с 3- 14-го дня жизни длительностью 3-4 нед, пневмонии с постепенным началом, упор­ным приступообразным кашлем, афебрильные, часто эозинофилия, отиты. По­здние осложнения: паратрахома, обструктивный бронхит.

Токсоплазмоз — токсоплазма (паразит из отряда кокцидий, первичный хо­зяин — семейство кошачьих). Вероятность инфицирования плода тем выше, чем позже заболела мать, но тяжесть более выражена при ранних сроках инфициро­вания. Неонатальная болезнь: пневмония, миокардит, нефрит, анемия, желтуха, экзантемы. Пороки развития: некротический менингоэнцефалит — микро- и гид­роцефалия, ретинохориодит — атрофия зрительного нерва, катаракта, микро­

81 ■ Глава 3

фтальмия, парез глазодвигательных мышц. Поздние осложнения: обструктивная гидроцефалия, хориоретинит, внутричерепные кальцификаты, глухота, слепота, эндокринопатии.

Для улучшения клинической диагностики ВУИ Андре Намиас в 1971 г. предложил термин «TORCH-синдром»: Т (toxoplasmosis), токсоплазмоз;

О (other), другие инфекции. Под ними подразумеваются сифилис, листери­оз, вирусные гепатиты, ветряная оспа;

R (rubella), краснуха;

С (cytomegalovirus), цитомегалия;

Н (herpes simplex virus), герпес. Однако уже в 1988 г., после проведения многочисленных исследований, Бальзамак и Серебур установили, что диагностика TORCH-инфекций по кли­ническим преобразованиям приводит к диагностическим ошибкам в 90% случа­ев. В связи с этим при наличии клинических симптомов, характерных для ВУИ, для установления этиологии заболевания необходима дополнительная лабора­торная диагностика.

Лабораторные методы обследования

Всем новорожденным с типичными проявлениями внутриутробной инфек­ции, а также детям из группы высокого риска, в случае ухудшения их состояния в раннем неонатальном периоде, должно проводиться целенаправленное лабо­раторное обследование с целью установления или объективного подтвержде­ния этиологии заболевания. Врачи неонатологи и акушеры-гинекологи долж­ны отдавать себе отчет в том, что диагноз внутриутробной инфекции является клинике -лабораторным.

Объекты обследования: мать, плацента, ребенок.

Методы лабораторной диагностики. По способности выявления возбуди­теля инфекции методы лабораторной диагностики могут быть разделены на две группы: прямые, позволяющие выявить в биологических жидкостях или тканях ребенка (плода, плаценты) вирусы или микроорганизмы, и непрямые, позволя­ющие зарегистрировать специфический иммунный ответ ребенка (плода) на вирусы или микроорганизмы. К прямым методам относятся:

1. Микроскопия (электронная или прямая).

2. Выявление вирусных или бактериальных антигенов (в том числе одноэтап-ными иммуноферментными и иммунохроматографическими методами).

3. Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

4. Культуральный метод. Прямые методы лабораторной диагностики по­зволяют обнаружить присутствие возбудителя в биологических жидко­стях или биоптатах тканей инфицированного ребенка.

К непрямым (косвенным) относятся так называемые серологические ме­тоды, из которых наиболее информативным является иммуноферментный

Болезни новорожденных ■ 82

метод определения специфических IgG и IgM (ИФА). Показатели чувстви­тельности и специфичности серологических методов выявления инфекций у новорожденных детей существенно хуже, чем у детей старшего возраста и взрос­лых, что связано с особенностями иммунного ответа и присутствием в их кро­ви материнских антител. При использовании серологических методов диагно­стики следует помнить: 1) обследование должно быть проведено до начала использования в лечении ребенка препаратов донорской крови; 2) результаты обследования ребенка всегда необходимо сопоставлять с результатами обсле­дования матери; 3) наличие специфических иммуноглобулинов класса G в титре равном или меньшем, чем титр соответствующих антител матери, свидетель­ствует не о внутриутробной инфекции, а о трансплацентарной передаче мате­ринских антител; 4) наличие специфических иммуноглобулинов класса М в любом титре свидетельствует о первичном иммунном ответе плода или ново­рожденного на соответствующий бактериальный/вирусный антиген и может быть косвенным признаком инфекции; 5) отсутствие специфических иммуно­глобулинов класса М в сыворотке крови новорожденных при ряде заболева­ний (в том числе при неонатальном герпесе) не исключает возможность внутриутробной (интранатальной) инфекции.

Другие методы обследования

Большое значение имело внедрение в акушерско-гинекологическую прак­тику У ЗИ высокого разрешения, малотравматичной техники получения образ­цов плодных тканей — ворсинок хориона, амниотической жидкости (аминоцен-тез), крови (кордоцентез). О внутриутробном инфицировании плода свидетель­ствуют следующие УЗИ-признаки: синдром «инфекции околоплодных вод» (многоводие, утолщение оболочек); плацентарная недостаточность (плацентит, «альциноз, инфаркты плаценты, другие воспалительные и деструктивные из­менения), синдром задержки развития плода; аномальное количество околоплод­ных вод; признаки преждевременного или запоздалого созревания плаценты, Нарушения ее структуры; расширение чашечно-лоханочной системы почек пло­да; микро- и гидроцефалия; расширение желудочков мозга, повышение эхоген-ности ткани мозга, кистозные изменения или очаги кальцификации (некроз) в перивентрикулярной зоне мозга, ткани печени; асцит, перикардиальный или плевральный выпот, гепатомегалия, гипоэхогенный кишечник, водянка плода.

Лечение ВУИ

Режим включает организацию оптимальных условий среды — отдельный бокс, индивидуальный уход, совместное пребывание с матерью, строгое соблю­дение санитарно-эпидемиологических и гигиенических норм.

Диета. При отсутствии у матери острого инфекционного процесса целесо­образно вскармливание только грудным молоком — из груди, рожка или через зонд, в зависимости от состояния ребенка.

83 ■ Глава 3

Этиологическая терапия зависит от возбудителя и возможна только пос­ле уточнения диагноза. Специфическая терапия назначается лишь при неона-тальной болезни и активности воспалительного процесса.

Цитомегалия. Для специфического лечения инфекции используют доволь­но эффективный и относительно безопасный препарат — цитотект. Ганцикло-вир — противовирусный препарат — обладает очень выраженной токсичнос­тью и поэтому назначается только по жизненным показаниям.

Герпес-инфекция. При инфекции новорожденного, вызванной вирусами простого герпеса I и II типов, а также вирусом ветряной оспы, назначаются про­тивовирусные препараты ацикловир (зовиракс, виралекс), валцикловир, ганцик-ловир внутривенно до 3 нед. Необходимо помнить, что ацикловир при внутри­венном введении обладает выраженными побочными эффектами вплоть до комы и судорог. Видарабин — цитостатик для внутривенного введения (в течение 3 нед) — вызывает депрессию кроветворения. Для лечения герпетического поражения глаз применяют ацикловир. Специфическое лечение для внутриутробной крас­нухи не разработано.

Токсоплазмоз. Специфическая терапия назначается при любой форме за­болевания, в том числе при легком и латентном течении. Длительность лечения 1 год. Назначают пириметатин в сочетании с сульфодиазином и фолинатом кальция. При активном воспалительном процессе назначают кортикостероиды внутрь до стихания активности, с постепенной отменой препарата. Из антибак­териальных препаратов наиболее эффективен спирамицин для перорального приема (антибиотик из группы макролидов). Эффективность бисептола сомни­тельна.

Гепатит В. Специфическое лечение не назначается. Для уменьшения ги-пербилирубинемии — фенобарбитал, фитотерапия, сульфат магния, сорбенты, 5% раствор глюкозы внутривенно с эссенциале и ингибиторами протеолиза (кон-трикал, гордокс, трасилол), витаминотерапия. В тяжелых случаях при высокой степени активности — глюкокортикостероиды под прикрытием антибиотиков.

Хламидиоз. В лечении хламидийной инфекции используют антибиотики группы макролидов. При пневмонии назначают эритромицин внутривенно ка-пельно. Можно спирамицин, ровамицин, сумамед, рулид. При лечении хлами-дийного конъюнктивита — эритромициновая или левомицетиновая глазные мази и макролиды внутрь или в свечах.

Микоплазмоз. В терапии микоплазменной инфекции также используют антибиотики группы макролидов. Хороший эффект получают от применения левомицетина и тетрациклинов. Однако левомицетин в детской практике не используют, а доксациклин, метациклин и тетрациклин назначают только при тяжелом течении пневмонии и менингоэнцефалитах. Нерационально назначе­ние антибиотиков при носительстве микоплазм.

Бактериальные инфекции. Сразу после выявления признаков ВУИ на­значают внутривенно или внутримышечно комбинацию из 2 антибактериаль­

Болезни новорожденных ■ 84

ньгх препаратов — ампициллин или амоксиклав и препарат из группы аминог-дикозидов (гентамицин, сизомицин, тобрамицин, нетромицин, амикацин), при выделении возбудителя терапия антибиотиками идет по выявленному спектру чувствительности. Широко используют антибиотики цефалоспориновой груп­пы, особенно второго и третьего поколений (клафоран, зиннат, цеклор, цефтри-аксон, цефуроксим). При анаэробных инфекциях назначают ванкомицин, метро-гил, имопенемы (тиенам, меропенем).

Н <. Сифилис. Для лечения внутриутробного сифилиса по-прежнему приме­няют препараты пенициллина: пенициллин внутримышечно 14 дней, бензатин-бензилпенициллин при форме без поражения ЦНС однократно, при форме с Поражением ЦНС 10 сут и более.

'у. Патогенетическая терапия включает дезинтоксикацию, коррекцию мета­болических нарушений, иммунотерапию (заместительную и стимулирующую). К заместительной иммунотерапии, используемой у новорожденных, относятся щМмаглобулины, иммуноглобулины — нормальный человеческий иммуногло­булин для внутривенного введения, антистафилококковый, иммуновенин; пре­параты крови (по жизненным показаниям). В стимулирующей иммунотерапии применяют интерферон лейкоцитарный (человеческий), суппозитоферон (че­ловеческий), реаферон, виферон (получены методом генной инженерии), диме-фосфон, метацил, пентоксил.

Задержка внутриутробного развития

Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) является одним из вариантов дистрофии, хронического расстройства питания у детей раннего воз­раста.

Нормотрофия — это не только нормальная упитанность, но и правильная функция всех органов и систем ребенка. Признаками нормотрофии являются: нррмальные масса тела и рост при правильном их нарастании, чистая бархатис­тая кожа нежно-розовой окраски, хороший тургор тканей, умеренно упругие мыш­цы и нормальный их тонус, умеренный аппетит при относительной неразборчи­вости в еде и при нормальной толерантности к пище, нормальные как по количе­ству, так и по составу стул и моча, хорошая сопротивляемость инфекции и Правильное нервно-психическое развитие.

Дистрофии — это сборная группа заболеваний, представляющая хрони­ческое расстройство питания и трофики тканей, нарушающее гармоничное раз­витие ребенка. Дистрофии часто являются синдромом или неспецифической реакцией, которая свойственна ребенку раннего возраста при вредных воздей­ствиях на его организм.

Дистрофии бывают двух типов — гипотрофия (недостаточное питание) и паратрофия (избыточная масса относительно роста).

85 ■ Глава 3

Гипотрофия — хроническое расстройство питания с дефицитом только массы тела, либо и массы, и роста. Название гипотрофии происходит из двух греческих слов (hyp — ниже и trophe — питание). В англоязычной литературе вместо термина гипотрофии используется термин malnutrition — недостаточ­ное питание. По данным ВОЗ, в развивающихся странах до 20-30% детей ран­него возраста имеют недостаточное питание.

По времени возникновения гипотрофию делят на пренатальную (внут­риутробную, или задержку внутриутробного развития) и постнаталъную. В последние годы значительно возросла частота пренатальной гипотрофии. Но­ворожденные с задержкой внутриутробного развития составляют 30% от об­щего числа новорожденных с низкой массой тела (менее 2500 г), а в общей популяции 67,4 на 1000 родившихся живыми в срок и 179,5 на 1000 родившихся преждевременно. Задержку внутриутробного развития (ЗВУР) диагностиру­ют у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту (величина массы тела ниже 10 перцентиля на данный срок беременности). Оценку проводят в первые сутки жизни новорож­денного.

Этиология и патогенез ЗВУР

Внутриутробное развитие плода определяется фетальными, матерински­ми, плацентарными факторами и влиянием окружающей среды. Фетальные факторы ЗВУР:

1. Семейная «маловесность» при рождении.

2. Генетические и хромосомные заболевания.

3. Врожденные пороки развития.

4. Внутриутробные инфекции.

5. Врожденные дефекты метаболизма. Материнские факторы ЗВУР:

1. Недостаточное питание беременной женщины, которое приводит к дефи­циту питательных веществ, поступающих к плоду. Очень значим дефи­цит белка, витаминов, цинка, селена, однако общая энергетическая цен­ность питательных веществ оказывает большее значение на массу тела, чем потребление белков и жиров. Наиболее неблагоприятное влияние на массу тела ребенка при рождении оказывает голодание матери в после­днем триместре беременности. Недостаточное питание матери является ведущей причиной ЗВУР в странах третьего мира.

2. Поздние токсикозы беременности.

3. Гипогликемия во время беременности.

4. Заболевания матери — хроническая патология почек и легких, сердечно­сосудистые заболевания, гемоглобинопатии, сахарный диабет с сосудис­тыми осложнениями, ожирение, диффузные заболевания соединительной ткани.

Болезни новорожденных ■ 86

5. Прием лекарственных препаратов — дифенин, антикоагулянты, (З-блока-торы и другие.

6. Низкий социальный уровень матери и семьи.

7. Подростковый возраст матери.

8. Курение, алкоголизм, наркомания. В последние годы резко возрастает роль этих факторов в развитии ЗВУР у новорожденных детей, в связи с рас­пространением наркомании и алкоголизма среди женщин и особенно сре­ди женщин репродуктивного возраста.

Плацентарные факторы.

Плацентарные факторы — это факторы, обеспечивающие плод адекват­ным количеством питательных веществ. Когда длительность беременности на­чинает превышать возможности плаценты обеспечивать плод питательными веществами, развивается плацентарная недостаточность с последующей задер­жкой развития и роста плода. К ним относятся:

1. Недостаточная масса плаценты (менее 8% от массы плода).

2. Структурные аномалии плаценты, в том числе плацентиты.

3. Частичная отслойка и аномалии прикрепления плаценты.

4. Пороки развития плаценты.

5. Инфаркты плаценты. Факторы окружающей среды:

1. Проживание в высокогорной местности.

2. Профессиональные вредности матери.

3. Проживание в экологически неблагоприятных регионах. Многообразие этиологических факторов приводит к нарушению развития

плода. Разбирая патогенез ЗВУР, необходимо остановиться на особенностях внут­риутробного соматического роста плода. ЗВУР может возникать на разных сро­ках внутриутрбного развития. Выделяют два процесса внутриутробного сомати­ческого роста. В первом и втором триместрах беременности имеют место процес­сы гиперплазии, то есть увеличение числа клеток. Факторы, ингибирующие на ранних сроках клеточную пролиферацию, приводят к снижению общего числа клеток в организме. Развивается симметричная задержка, выражающаяся в сни­жении роста, веса, окружности груди, головы. Такая форма ЗВУР называется симметричной, или гипопластической. Этиологическими факторами этой фор­мы чаще всего бывают многоплодие, проживание в высокогорной местности, мать-подросток, алкоголизм или наркомания матери. В последнем триместре беремен­ности имеет место гипертрофия (увеличение размеров клеток), накопление запа­сов питательных веществ, таких как гликоген, бурый жир, витамины и микроэлементы. Факторы, отрицательно влияющие в этом периоде развития, при­водят к асимметричной задержке развития. Отмечается снижение веса при нор­мальном росте и нормальном развитии мозга, то есть нормальной окружности головы и уменьшении окружности груди. Это гипотрофический, или асиммет­ричный, вариант ЗВУР. Наиболее частыми причинами гипотрофической формы

87 ■ Глава 3

ЗВУР являются синдром недостаточности плаценты, тяжелый токсикоз второй половины беременности, нарушение питания матери, курение.

При сочетании любой из этих форм, но чаще симметричной, с пороками раз­вития имеет место диспластический вариант ЗВУР. Эта форма бывает у детей с хромосомными и генными мутациями, тератогенными формами внутриутроб­ной инфекции, при действии тератогенных факторов на плод (алкоголь, нарко­тики, токсические вещества, лекарственные препараты). Наиболее часто при ЗВУР по диспластическому типу имеет место синдром Дауна (трисомия по 13 или 18 парам хромосом), синдром Шерешевского—Тернера (45 ХО), триплоидия (трой­ной набор хромосом), дефекты нервной трубки, хондродистрофия, несовершен­ный остеогенез, примордиальный нанизм и другое.

По частоте распространенности наиболее часто встречается более легкий гипотрофический вариант ЗВУР — около 90%, наиболее редко диспластичес­кий вариант — около 2%.

При воздействии материнских, плацентарных факторов и факторов внеш­ней среды ведущим в патогенезе является фетоплацентарная недостаточность на фоне нарушения маточно-плацентарного кровообращения с развитием хро­нической гипоксии плода и метаболическими нарушениями. Происходит комп­лекс нарушений трофической, эндокринной и метаболической функций плацен­ты. Наблюдается отсутствие достаточного резерва гликогена в печени и мыш­цах плода, гипогликемия у детей со ЗВУР внутриутробно и резкое падение уровня сахара через 3-48 часов после рождения.

Плоды со ЗВУР находятся в состоянии субкомпенсированной гипоксии и ацидоза. В ответ на хроническую гипоксию развивается централизация кро­вообращения, целью которой является обеспечение достаточного кровотока в жизненно важных органах за счет остальных. Имеет место относительная зре­лость легочной ткани и некоторых ферментов печени, относительная сохран­ность размеров головы наряду со значительными трофическими расстройства­ми, нарушениями костно-мышечной системы и периферического кровообра­щения. Выявляется перенапряжение функции надпочечников. Компенсаторно происходит увеличение количества эритроцитов и гемоглобина в крови, по­вышается уровень соматотропного гормона и кортизола. В то же время снижа­ется количество инсулина. Обнаруживаются выраженные нарушения иммун­ной системы. Такие дети чрезмерно чувствительны к интранатальной гипок­сии и интранатальному инфицированию. В процессе родов развивается острая надпочечниковая и энергетическая недостаточность. Существует точка зре­ния, что ЗВУР — это приспособительная реакция плода к патологии плацен­ты и пищевым дефицитам, то есть к дефициту кислорода и питательных ве­ществ. При плацентарной недостаточности компенсаторно снижается разви­тие плода, уменьшается потребление кислорода, что предохраняет плод от чрезмерной гипоксии. Дети с гипотрофическим и гипопластическим вариан­тами ЗВУР рождаются даже более зрелыми, чем дети аналогичного срока гес-тации. У них редко бывает синдром дыхательных расстройств, эпизоды апноэ.

Болезни новорожденных ■ 88

Изменения в легких характеризуются преимущественно гемодинамическими расстройствами и отечным синдромом, выявляемым при рентгенологическом обследовании. Тяжелые формы пневмонии, такие как распространенные ате­лектазы и болезнь гиалиновых мембран, наблюдаются редко. Сердечно-сосу­дистые нарушения проявляются главным образом в виде расстройств пери­ферического кровообращения (бледностькожных покровов, «мраморность» кожи, наличие акроцианоза). На ЭКГ выявляются обменные и гипоксические Изменения в сердечной мышце. Менее выраженная транзиторная олигурия *Йриводит к дефициту электролитов —натрия и кальция. Одним из наиболее значимых звеньев патогенеза является поражение ЦНС. Выявлена прямая за­висимость поражения центральной нервной системы от формы и степени тя-Шести ЗВУР. Тяжесть неврологических нарушений колеблется от легких фун-сщиональных расстройств до тяжелых органических поражений головного и -спинного мозга (синдромы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, (угнетения, гипертензионный, вегето-висцеральных дисфункций, пороки раз­вития).

Патогенез ЗВУР можно представить следующей схемой:

Заболевания матери

Снижение плацентарной перфузии

Первичная патология плаценты

Факторы внешней среды

Маточно-плацентарная недостаточность

Хромосомные и генные

заболевания Врожденные аномалии Внутриутробные инфекции

Классификация ЗВУР:

1. Клинический вариант (форма): гипопластическая (симметричная); гвдготрофическая (асимметричная); Диспластическая.

2. Этиология:

фетальные факторы; материнские факторы; плацентарные факторы;

89 ■ Глава 3

сочетанные факторы. 3. Степень тяжести: легкая;

средней степени; тяжелая.

Клиническая картина ЗВУР зависит от клинического варианта и от сте­пени тяжести заболевания.

При гипотрофическом варианте дети рождаются с нормальными показа­телями роста, окружности головы, нормальным развитием мозга и снижением массы тела.

Степени тяжести гипотрофического варианта ЗВУР.

Первая степень, легкая характеризуется дефицитом массы тела по отно­шению к длине более 1,5 сигм (ниже 10 перцентиля), снижением весо-ростового коэффициента до 55-59. Массо-ростовой коэффициент или индекс Тура (Пон-дерала) представляет частное от деления массы ребенка в граммах на рост в сантиметрах. В норме он равен 60-70. Трофические расстройства кожи отсут­ствуют, подкожно-жировой слой истощен на животе, тургор тканей почти не изменен, масса мышц нормальная. Окружность головы в пределах нормы. При­знаков гиповитаминозов нет.

При второй средней степени тяжести дефицит массы по отношению к ро­сту составляет более 2 сигм (ниже 5 перцентилей), весо-ростовой коэффициент 50-54. Кожа сухая, бледная, шелушится. Подкожно-жировая клетчатка истон­чена везде, тургор тканей снижен, снижена масса мышц, особенно ягодиц и бе­дер. Окружность головы кажется большой за счет уменьшения окружности гру­ди (на 3 сантиметра и более).

При третьей степени, тяжелой, дефицит массы тела по отношению к росту более 3 сигм (ниже 1 перцентиля). Весо-ростовой коэффициент менее 50. У ре­бенка выражены трофические расстройства кожи, она морщинистая, сухая, с пластинчатым шелушением, бледная, часты трещины. Резко снижен тургор тка­ней и уменьшена масса мышц. Имеет место ложный гидроцефальный синдром.

Для детей с гипотрофическим вариантом ЗВУР в раннем неонатальном периоде (первые 7 дней жизни) характерны:

• большая потеря массы тела после рождения (максимальная убыль массы

тела составляет 10% и более);

• более медленное восстановление массы тела;

• затяжная гипербилирубинемия новорожденных;

• медленное заживление пупочной ранки;

• отсутствие гормонального криза;

• обменные нарушения — гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия,

снижение белково-синтетической функции печени, что приводит к де­фициту витамин К-зависимых факторов свертывания крови и геморра­гическим проявлениям; часто отмечается асфиксия, поражение головно­го и спинного мозга. Однако грубых нарушений мозга нет. Масса и струк­тура головного мозга соответствуют гестационному возрасту.

Болезни новорожденных ■ 90

Характерен синдром гипервозбудимости, обусловленный централиза­цией кровобращения и гиперкатехоламинемией в ответ на внутриут­робную гипоксию мозга.

Гипопластический вариант ЗВУР или симметричная ЗВУР характеризу­ются пропорциональным снижением всех параметров физического развития ниже 10 перцентиля для данного гестационного возраста. Дети пропорционально сложены, но маленькие для данного срока гестации. Часто выявляются стигмы дисэмбриогенеза. Соотношение между окружностями головы и груди не нару­шено. Степень тяжести определяют по дефициту длины тела и окружности го­ловы к сроку гестации.

Первая степень, легкая — дефицит 1,5-2 сигмы.

Вторая степень, средней тяжести — дефицит составляет 2-3 сигмы.

Третья степень, тяжелая —дефицит составляет более 3 сигм.

В раннем неонатальном периоде у новорожденного резко нарушена тер­морегуляция, в связи с чем дети склонны к охлаждению; имеется полицитемия; обменные нарушения — гипогликемия, гипокальциемия и гипомагниемия; име­ют место выраженные нарушения иммунной системы, приводящие к быстро­му и легкому присоединению бактериальных инфекций. Одним из наиболее значимых и тяжелых является поражение ЦНС. Это нарушения корково-под-корковых взаимоотношений, выраженные обменные нарушения, органичес­кие изменения в диэнцефальной области, локальные органические изменения ЦНС.

Диагностика задержки внутриутробного развития плода

Обследование беременной женщины и плода:

1. Определение гестационного возраста. Для этого используются сведения о дате первого дня последней менструации, первого шевеления плода, раз­мерах матки, результатах ультразвуковой фетометрии.

2. Учитываются данные анамнеза, настораживающие в отношении разви­тия ЗВУР.

3. Определение уровня гормонов в крови и моче беременной женщины. При ЗВУР имеет место снижение эстриола и человеческого плацентарного лактогена в моче матери.

4. Ультразвуковая компьютерная фетометрия, которая позволяет поставить диагноз уже с 20 нед внутриутробного развития.

Обследование новорожденного:

Общепринятым первоначальным критерием наличия у новорожденного ЗВУР является уменьшение массы тела на 1,5 и более стигмальных отклонений или ниже 10 перцентиля по сравнению с параметром этого показателя, соответ­ствующим данному гестационному возрасту.

Диагностика задержки внутриутробного развития предусматривает оцен­ку основных параметров развития:

4 Зак. 684

91 ■ Глава 3

1. Масса тела. Обнаружение сниженного веса при рождении по сравнению с нормальным для данного срока гестации.

2. Пропорциональность развития. Показатели массо-ростового индекса Тура (Пондерала) в норме равны 60-70. При гипотрофической форме ЗВУР он снижается ниже 60.

3. Измерение роста, окружности головы и грудной клетки и несоответствие их сроку гестации и массе.

4. Состояние питания — развитие и распределение подкожно-жирового слоя.

5. Развитие мышечной массы.

6. Зрелость по внешним клиническим и неврологическим признакам.

7. Оценка нарушений нервной системы.

8. Выявление аномалий развития и стигм дисэмбриогенеза.

9. Выявление заболеваний новорожденного, синдромом которых может быть ЗВУР.

10. Выявление сопутствующих состояний, характерных для детей со ЗВУР в раннем неонатальном периоде — гипогликемия, гипокальциемия, гипо­термия, полицитемия, асфиксия в родах.

Основная сложность в постановке диагноза ЗВУР в постнатальном пери­оде заключается в исключении из этой группы детей, родившихся недоношен­ными и имеющими массу тела, соответствующую сроку гестации.

Среди новорожденных с низкой массой выделяют три группы детей: недоно­шенные дети с массой, соответствующей сроку гестации; недоношенные дети с низкими показателями массы для данного срока гестации; доношенные и перено­шенные дети с низкими показателями массы для данного срока гестации.

Недоношенные, доношенные и переношенные дети со сниженными пока­зателями массы для данного срока гестации являются детьми с задержкой внут­риутробного развития.

Первое, на что должен обратить внимание врач — это срок гестации. Недо­ношенными считаются дети, родившиеся ранее 38 нед беременности с признака­ми морфологической и функциональной незрелости. После исключения недоно­шенности ставится диагноз ЗВУР, форма, степень тяжести.

Обследование детей со ЗВУР

После полного объективного обследования ребенка проводится дополни­тельное обследование, включающее в себя консультации специалистов, лабора­торные и инструментальные методы.

При диспластическом варианте обследование начинается с консульта­ции генетика и генетического обследования для выявления хромосомной или генной патологии, синдромом которой может быть эта форма заболевания. Необходимым является консультация невропатолога с полным неврологи­ческим инструментальным обследованием — ультразвуковое исследование (УЗИ) головы и позвоночника, реоэнцефалография (РЭГ), допплерография, рентгенограмма черепа и шейного отдела позвоночника, при необходимости