Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Ут ш 1лава з 4 страница

Диагностические критерии. Патогномоничных для MB симптомов нет. Лишь изменения ногтевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» прак­тически не встречаются у других больных, если исключены врожденные пороки сердца.

Учитывая современную тенденцию к учащению «мягких» и стертых форм MB, специальная лабораторная диагностика MB предлагается пациентам, име­ющим следующие симптомы: «немотивированное» отставание в физическом развитии, низкую массу тела при удовлетворительном питании, длительные эпизоды кашля, затяжное течение ОРВИ, бронхита, пневмонии, абсцедирую-щие пневмонии, особенно у детей грудного возраста; бронхоэктазы, особенно двусторонние; бронхиальная астма, рефрактерная к.традиционной терапии; ме-Укдаиальный илеус и его эквиваленты у старших детей; желтуха обструктивного 9гипа у новорожденных с затяжным течением; выпадение прямой кишки; гастро-ЗЗофагеальный рефлюкс; ранний холелитиаз; задержка полового развития при 'исключении эндокринной патологии; хронический синусит, полипы носа; муж-CjKoe бесплодие. Обязательному обследованию подлежат сибсы из семей, в кото­рых есть больной MB.

«Золотым стандартом» лабораторной диагностики MB остается метод оп­ределения хлоридов в поте, предложенный в 1959 г. Гибсоном и Куком. Метод "Заключается в получении навески пота путем стимуляции потоотделения элек­трофорезом с пилокарпином. У здоровых людей концентрация хлоридов в поте обычно не превышает 40 ммоль/л. При концентрации выше 60 ммоль/л диагноз MB подтверждается. При значениях от 40 до 60 ммоль/л (пограничная зона) При наличии клинических признаков MB показано генетическое обследование. Следует помнить, что существуют ложноотрицательные и ложноположитель-Ные потовые тесты. Так, ложноотрицательный тест можно получить у детей, больных MB с наличием безбелковых отеков, после ликвидации которых тест становится положительным, а также при лечении антибиотиком глоксацилли-ном. У взрослых и подростков возможны повышенные значения хлоридов пота, в связи с чем требуется проведение провокационной потовой пробы с введением глюкокортикоидов. Ложноположительный тест возможен при следующих со­стояниях:

143 ■ Глава 5

1. Нелеченная надпочечниковая недостаточность.

2. Эктодермальная дисплазия.

3. Нефрогенный несахарный диабет.

4. Гипотиреоз.

5. Резко выраженная гипотрофия (кахексия).

6. Мукополисахаридоз. 7.Фукозидоз.

8. Семейный холестаз.

9. Гликогеноз второго типа.

10. Псевдогипоальдостеронизм.

11. Адреногенитальный синдром.

12. Хронический панкреатит.

13. ВИЧ-инфекция.

14. Дефицит глюкоза-6-фосфатазы.

15. Синдром Клайнфелтера.

16. Семейный гипопаратиреоз.

17. Синдром Мориака.

18. Нервная анорексия.

19. Атопический дерматит.

20. Гипогаммаглобулинемия.

21. Целиакия.

При проведении потовой пробы необходимо соблюдать ряд условий. Тест должен проводиться в лаборатории специально обученным персоналом; тест проводится 3 раза; навеска пота должна быть не менее 100 мг. Метод Гибсона— Кука — длительный, трудоемкий и зависит от опыта проводящего его человека. В Настоящее время разработан и внедрен в практику ряд автоматических ана­лизаторов концентрации хлоридов в поте, позволяющих уменьшить необходи­мую навеску пота до 10-15 мг и получить точное содержание электролитов в поте в течение 30 мин.

Более чувствительный диагностический тест — измерение трансэпители­альной разности электрических потенциалов респираторного эпителия, разра­ботанный в 1995 г. М. R. Knowles с сотр., и модифицированный в НИИ пульмоно­логии Санкт-Петербурга Т. Е. Гембицкой с сотр. в 1999 г. Градиент потенциалов на поверхности эпителия вызывается двумя сопряженными процессами: секреци­ей хлора и абсорбцией натрия. У здоровых людей разность назальных потенциа­лов колеблется от 5 до 40 мВ; у больных MB — от 40 до 90 мВ. По этой методике один из электродов устанавливается на поверхности слизистой оболочке носа, а второй — на предплечье в катетере, введенном под кожу. Метод может быть ис­пользован только у детей старше 6-7 лет и у пациентов без полипов и без воспали­тельных изменений в носоглотке.

Генетический анализ показан пациентам с симптомами МВ при отрица­тельных потовых пробах, поскольку некоторые — так называемые «мягкие» —

Энзимопатии ■ 144

мутации сопровождаются пограничными или нормальными показателями кон­центрации хлоридов в поте.

Профилактика МВ включает медико-генетическое консультирование се­мей высокого риска, выявление гетерозиготных носителей и пренатальную ди­агностику. Медико-генетическое консультирование призвано выявить гетеро­зиготных носителей мутантного гена в семьях, где уже есть больной МВ. Основ­ной молекулярный тест — идентификация мажорных мутаций гена МВ. По данным Санкт-Петербургской ассоциации помощи больным МВ, благодаря ус­пехам в лечении этого заболевания все большему числу женщин, имеющих МВ, разрешают родить ребенка. Такие случаи требуют обязательной консультации как врача-генетика, так и специалистов по пренатальной диагностике. После­дняя базируется на сравнительном ДНК-анализе больного и его родителей. К сожалению, как показывает практика, 80% семей направляются на прена­тальную диагностику уже после того, как потеряли первого больного ребенка. В таких случаях остается еще один достаточно универсальный и эффективный метод — биохимический анализ активности ряда ферментов (белков микровор-еинок кишечника плода) в амниотической жидкости на 17-18-й неделях бере­менности.

Диспансерное наблюдение за больными МВ проводится в специализирован­ном центре помощи больным МВ. Важнейшим компонентом диспансеризации является обучение родителей и старших детей, больных МВ, основным методам оценки состояния пациента и эффективности терапии. В наблюдении за боль­ным принимают участие целых ряд специалистов. В настоящее время разрабо­тан ряд программ комплексного лечения и медико-социальной реабилитации больных МВ. Значительный акцент делается на улучшение качества жизни ре­бенка, в частности — на организацию стационара на дому для лечения обостре­ний («дневной стационар», внутривенная антибактериальная терапия на дому)., Лечение МВ. Общие принципы лечения МВ определены Международны­ми программами 1990-1994 гг. и Соглашением 1995 г. Принципы лечения осно­ваны на ступенчатом подходе. Фундамент успешной терапии составляют 5 ком­понентов:

1. Благоприятная окружающая среда.

2. Диета в сочетании с ферментами.

3. Физиотерапия и адекватная физическая нагрузка.

4. Высококвалифицированное диспансерное наблюдение.

5. Психологическая поддержка.

Принципы организации быта больного МВ те же, что при бронхиальной астме. Диета должна обеспечивать 130-150% калорийности от возрастной нор­мы при содержании жира до 40% от общей энергетической ценности; 15-20% энергетической ценности обеспечивается белками. Индивидуально вводится Дополнительное количество поваренной соли (1-5 г сверх возрастной нор­мы). Практически постоянно назначаются поливитаминные препараты с ми­неральными добавками. Особое значение имеют витамины и минералы, не­

145 ■ Глава 5

посредственно участвующие в антиоксидантной защите — аскорбиновая кис­лота, пиридоксин, токоферол, селен, цинк (препараты триовит, селцинк и дру­гие). При отсутствии положительной динамики нутритивного статуса пока­зано назначение специальных пищевых добавок. Они содержат триглицери-ды со средней длиной углеродной цепи (С6-С12). Такие триглицериды являются легкодоступным источником энергии, так как не нуждаются в эмуль-гации и гидролизе липазой и легко всасываются. Они входят в состав лечеб­ных смесей на основе цельных белков молока, а также в состав многих смесей на основе гидролизатов белка. Они выпускаются и как монокомпонент так называемых элементарных диет. В ряде случаев при выраженной гипотрофии Санкт-Петербургский центр помощи больным MB рекомендует назначение препаратов — антагонистов Н₂-рецепторов (циметидин, ранитидин) и анало­гов простагландина Е (мизопростол). Эти препараты допускаются к приме­нению у больных старшего возраста. Все больные MB должны ежедневно по­лучать микросферические препараты ферментов. Доза ферментов подбирает­ся индивидуально. Критерии достаточности: стул 1 раз в день, нормальные показатели копрограммы при разнообразной пище, нормальные прибавки веса и роста, отсутствие увеличения живота. Помощь в подборе адекватной дозы ферментов оказывает разработанный в московском центре муковисцидоза не­прямой метод определения панкреатической недостаточности — измерение концентрации эластазы-1 в стуле. В норме показатель должен превышать 500 мкг/1 г фекалий. Подбор адекватной дозы ферментов имеет очень большое значение, поскольку с 1994 г. появился ряд сообщений о грозном осложнении MB на фоне приема высокоактивных ферментов с содержанием липазы 25 ООО ЕД и более. В связи с этим рекомендации ВОЗ по дозированию панкреатичес­ких ферментов следующие. Начальная доза микрокапсулированных панкреа­тических ферментов с рН-чувствительной оболочкой составляет 500-1000 ЕД липазы/кг на 1 основной прием пищи, 250-500 ЕД — на «перекус», то есть 2000-6000 ЕД липазы/кгхсут. Для детей грудного возраста необходимо около 400 ЕД липазы на 100-150 мл молока. Дозы более 6000 ЕД или 18 000-20 000 ЕД липазы на 1 кг в сутки могут способствовать развитию редкого, но грозно­го осложнения — непроходимости толстого кишечника.

Важнейшим компонентом базисной терапии MB является обеспечение раз­жижения мокроты и улучшение дренажной функции бронхов. Каждый больной как дома, так и в клинике должен иметь портативный ингалятор или небулай-зер, устройство для повышения давления на вдохе (флаттер или корнет), РЕР-маску для создания положительного давления на вдохе (Positive Expiratory Pressure — PEP) и пикфлоуметр.

В комплекс лечебной физкультуры и кинезитерапии у больных MB вклю­чаются методики активного цикла дыхания, аутогенный дренаж, конвенциаль-ная физиотерапия в области грудной клетки, высокочастотная осцилляция груд­ной клетки, внутрилегочная перкуссионная вентиляция и специально подобран­ные физические упражнения. Физиотерапевтический комплекс подбирается

Энзимопатии ■ 146

индивидуально для каждого больного опытным инструктором. Больному реко­мендуется в домашних условиях посвящать не менее 1-1,5 часов физическим упражнениям и специальным приемам дыхания. Дома ежедневно 2-3 раза по 15 мин проводится ингаляция физиологическим раствором, 5% раствором флуи-муцила, бронхолитиками; РЕР-терапия с положительным давлением в 10-20 см вод. ст. Для улучшения реологических свойств мокроты внутрь назначается ацетилцистеин. Хорошо зарекомендовал себя препарат пульмозим, представ­ляющий собой рекомбинантную человеческую ДНКазу и обладающий муколи-тическим и противовоспалительным эффектом. Критерии адекватности и дос­таточности физиотерапевтического комплекса — отсутствие одышки, регуляр­ное отхождение мокроты, сохранение устойчивых показателей внешнего дыхания. Критерии адекватности физической нагрузки (бег, плавание, езда на велосипеде) — частота пульса во время занятий, возможность свободно поддер­живать разговор с кем-либо во время занятий, чувство «приятной усталости» ПосЛе занятий.

* Борьба с инфекцией и применение антибиотиков — одна из основных со­ставляющих терапии больных МВ. Антибиотикотерапия предусматривает ряд принципов. Она базируется на результатах количественного определения при­чинно значимого микроорганизма в бронхиальном секрете; предполагает высо­кие дозы антибиотиков бактерицидного действия, длительные (2-3 недели) кур­сы лечения, комбинации препаратов для преодоления резистентности микроор­ганизмов. В интервалах внутривенных курсов или постоянно при хронической колонизации синегнойной палочкой применяются ингаляционные курсы анти­бактериальной терапии. Разработана специальная программа внутривенного введения антибиотиков на дому. В последнее время антибиотики применяются не только во время обострений, но и с «профилактической» целью. Для этого, поми­мо ингаляционных курсов, широко используются таблетированные, антисинег-нойные препараты группы хинолонов (ципрофлоксацин), в частности, препарат фирмы «Вауег», Германия, ципробай.

При упорном рецидивировании воспаления в бронхах наряду с антибиоти­ками применяется комплекс противовоспалительной терапии. Препаратами вы­бора этой группы могут быть следующие медикаменты: альтернирующие курсы кортикостероидов из расчета 0,5-1 мг преднизолона на 1 кг массы тела в сутки, при этом двойная суточная доза назначается через каждые 48 часов. Детям старше 5 лет, не имеющим осложнений со стороны печени и пищеварительного тракта, возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. Среди них хорошо зарекомендовал себя препарат Nise — нимесулид (Индия). Он назна­чается в дозе 3 мг/кг в сутки в 3 приема. Рекомбинантный альфа-1-антитрипсин нейтрализует чрезмерный выброс эластазы нейтрофилов. Секреторный лейко­цитарный ингибитор протеаз (SLPI) повышает антиоксидантный потенциал легочной ткани.

Генная терапия МВ может быть обозначена как этиотропная. Понятие «ген­ная терапия» предполагает введение нуклеиновых кислот в клетку с целью воз­

147 ■ Глава 5

действия на медицинский статус организма и(или) лечения болезни [Kay L. et al., 1997]. Одна из важнейших задач генной терапии при MB — целенаправленная доставка гена в наиболее пораженные участки дыхательных путей. Для этого не­обходимо преодолеть вне- и внутриклеточные барьеры. Известно, что 5% уровня экспрессии гена MB достаточно для 50% восстановления нормального транспор­та хлора. Существует 2 группы переносчиков ДНК. Наиболее эффективен вирус-опосредованный перенос с помощью аденовирусов и аденоассоциированных ви­русов. Недостатки этого метода — дозозависимый иммунный ответ, непродолжи­тельность экспрессии, риск рекомбинации со штаммом «дикого» типа, что приводит к заболеванию тяжелой формой аденовирусной инфекции. Достоин­ство невирусных способов доставки ДНК — отсутствие иммунного ответа; недо­статок — низкая эффективность. Роль векторов для доставки ДНК играют моди­фицированные липосомы, синтетические полимеры — носители ДНК (полиме-росомы) — полимер VSST25 и «звездообразные» полимерно-белковые конъюгаты. В разработке невирусных способов доставки ДНК значимая роль принадлежит отечественным ученым, в частности — НИИ АиГ им. Д. О. Отта РАМН. В целом надо признать, что первоначальная надежда на эффективное лечение MB с помо­щью генной терапии пока не оправдалась. Намечены реальные подходы к реше­нию этой задачи.

Альтернатива генной инженерии — стимуляция синтеза транспорта или функции ТМПХ. Для решения этой задачи исследуется ряд веществ — аминог-ликозиды, глицерол, фенилбутират натрия, циклопентилксантин, генестин. Активаторы альтернативных хлорных каналов (уридинтрифосфат и аденозин-трифосфат) усиливают свой эффект в комбинации с амилоридом. Эти исследо­вания также пока не вышли за пределы лаборатории.

Обсуждается проблема трансплантации легких для продления жизни боль­ным MB.

Гл а и а

РАХИТ

Рахит — это заболевание детей грудного и раннего возраста, возрастных периодов, в которых отмечен наиболее интенсивный рост, несовершенство ре­фляции минерального обмена, незрелость функций органов й систем. Ско­рость роста на первом году в 15 раз отличается от нее в последующие годы. Рахит в настоящее время рассматривают как общесистемное заболевание с нарушением обмена веществ, в первую очередь минерального, процессов осте-огенеза, с нарушением функций нервной системы и других органов и систем. В процесс вовлекаются эндокринная, ферментная системы, нарушается общий витаминный баланс, обмен микроэлементов.

Рахит относится к обменным болезням с преимущественным нарушени­ем фосфорно-кальциевого обмена. Однако большое значение имеют измене­ния метаболизма белков, макро- и микроэлементов (медь, железо, марганец, фтор, цинк), продуктов перекисного окисления липидов, нарушение витамин­ного баланса. Рахит поражает детей в период их быстрого роста. Распростра­нение рахита в разных регионах совпадает с недостатком естественной инсо­ляции, дети, рожденные осенью и зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее. "1"' Рахит описан давно в трудах Сорана Эфесского (98-138 г. н. э.) и Галена ^131-211 г. н. э.), однако подробное клиническое описание и особенно патолого-анатомические изменения представил английский ортопед Глиссон в 1650 г., в связи с чем рахит в XVII веке называли английской болезнью.

В последние годы частота рахита в России среди детей раннего возраста, по данным Н. А. Коровиной (2000), колеблется от 54 до 66%.

У детей грудного и раннего возраста в большинстве случаев встречается рахит, вызванный дефицитом витамина D. Эта форма рахита (D-дефицитный, младенческий) рассматривается как самостоятельное заболевание.

Широкое распространение заболевания рахитом у детей раннего возрас­та обусловлено рядом анатомо-физиологических особенностей: интенсивным ростом, требующим для своей реализации поступления большого количества пластического материала; напряженным обменом веществ; особым строением костной ткайи, представленным не кристаллами оксипатита, а легко раство­римым кальций-фосфором; несовершенной регуляцией остеогейеза и фосфор­

150 ■ Глава 6

но-кальциевого обмена, недостаточностью статико-динамической нагрузки на костную ткань, ибо возрастное перемоделирование костной ткани происходит при определенной динамической нагрузке.

Механическая нагрузка на кость приводит к активизации остеобластов и перемещению кальция и фосфора в область нагрузки.

Необходимым условием выполнения витамином D функций по регуля­ции и поддержанию гомеостаза кальция являются его последовательные пре­вращения в печени и почках с образованием 25-гидроксивитамина D₃ (транс­портная форма витамина D₃) и 1,2,5-дигидроксивитамина D₃ — гормональной формы.

Этиология рахита

Наиболее частой причиной рахита является недостаточность витамина D. Она может быть экзогенной (недостаточное введение витамина D с продук­тами питания) или эндогенной (недостаточное образование его в коже вслед­ствие слабого ультрафиолетового воздействия). Витамин D образуется в коже из 7-дегидрохолестерина под влиянием ультрафиолетового облучения и по­ступает с пищей, которая содержит холекальциферол (витамин D₃) и эрго-кальциферол (витамин D₂).

Метаболит 25(ОН)₂ D₃ в плазме связывается с транспортным белком (ви­тамин D-связывающий протеин — а-глобулин) и является основной формой витамина D в циркуляции. В почках под влиянием фермента (а-гидролаза) происходит превращение холекальциферола в витамин D-гормон (кальцит-риол).

В развитии рахита имеет значение и недостаток витаминов С, В₂, В₆, ко­торые влияют на обмен витамина D. Работами И. Н. Сергеева (1989) показа­но, что витамин С приводит к снижению, фермента а,-гидролазы и метаболи­та витамина D₃. Витамины С, В₂ и В₆ вызывают снижение ядерных рецепторов кальцитриола, которые обнаружены в большинстве тканей организма, что объясняется ролью кальцитриола в регуляции внутриклеточного обмена каль­ция. Кальцитриол необходим, наряду с гормонами щитовидной и паращито-видной желез, для нормальной оссификации и роста скелета.

Грудное молоко содержит витамин D 0,04 мкг на 100 мл молока, а коровье молоко 0,02 мкг на 100 мл молока. Преимуществом грудного молока является то, что в нем содержится не только витамин D₃, но и его активные метаболиты. Кроме того, в женском молоке кальций и фосфор содержатся в оптимальном для усвоения соотношении, которое при искусственном вскармливании изме­няется в сторону увеличения количества фосфора, что тормозит усвоение каль­ция. Однако и грудное молоко не покрывает потребности детей в витамине D, которые составляют в возрасте до 3 лет 10 мкг.

Рахит ■ 151

Патогенез

В отношении механизма Действия витамина D в организме было уста­новлено, что витамин D осуществляет свои специфические функции не в том виде, в каком он поступает в организм извне или образуется в коже под дей­ствием солнечного излучения, а в форме продуктов его обмена, активных мета­болитов. Поступающий с пищей витамин D всасывается в кишечнике, далее транспортируется в печень, где подвергается ферментному гидроксилирова-нию с образованием метаболита 1,4,5-дигидроксихолекальциферола (кальцит-риола), образующегося в почках. Именно эта форма витамина D оказывает Непосредственное действие н^горганы-мишени. Таким образом, активной фор­мой витамина D является метаболит кальцитриол. Выделяют три ткани-ми­шени: это слизистая оболочка тонкой кишки, где гормон стимулирует всасы­вание кальция в кишечнике; костная ткань, в которой усиливается под его дей­ствием резорбция и ремоделирование, и почки, в проксимальных канальцах которых увеличивается реабсорбция фосфора. В последние годы показано, что кальцитриол индуцирует продукцию у-интерферона и таким образом оказы­вает влияние на состояние иммунитета. Кальцитриол связывается с рецепто­рами в мышцах, стимулируя вхождение в них кальция и тем самым активируя мышечные сокращения. Недостаток l,25(OH)₂D₃ вызывает снижение синтеза кальций-связывающего белка, что приводит к уменьшению всасывания в ки­шечнике и развитию гипокальциемии. Гипокальциемия стимулирует деятель­ность паращитовидных желез, паратгормон которых способствует мобилиза­ции из костей солей кальция и избыточному поступлению его из костного депо в кровь для выравнивания нарушенного равновесия. Однако паратгормон од­новременно подавляет реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах, вслед­ствие чего увеличивается экскреция фосфатов и развивается гипофосфатемия. В некоторых тканях кальцитриол стимулирует активность ферментов, зави­симых от витамина D (щелочной фосфатазы, фитазы), а также активность карбоксилазы, трансглутаминазы.

Гипофосфатемия. Это является стимулом для активации щелочной фос­фатазы, катализирующей переход фосфатов костей в кровь.

По мере углубления дефицита витамина D нарушается не только всасыва­ние кальция в кишечнике, но и его мобилизация из скелета, что ведет к развитию выраженной и стойкой гипокальциемии, сочетающейся с гипофосфатемией. Регулятором фосфорно-кальциевого обмена является кальцитонин — гормон. щитовидной железы. Его секреция стимулируется уровнем ионизированного кальция в сыворотке крови. Он снижает содержание кальция в сыворотке крови и количество фильтруемого кальция за счет уменьшения резорбции кости. Каль­цитонин снижает активность и количество остеокластов; усиливает отложение кальция в костную ткань, ликвидируя остеопороз.

б За». 684

152 ■ Глава 6

Снижение фосфора крови является стимулом для активации щелочной фосфатазы, катализирующей переход фосфатов из костной ткани в кровь. Кро­ме того, усиление выведения почками неорганических фосфатов приводит к ацидозу, которому способствует и нарушение обмена микроэлементов (меди, цинка, железа, кобальта) через изменение активности металлоферментов (це-рулоплазмина, карбоангидразы) и окислительно-восстановительных процес­сов.

Нарушение минерального обмена обусловливает изменение функции ве­гетативной нервной системы.

Витамин D в физиологических условиях влияет на использование пирови-ноградной кислоты и усиливает синтез лимонной кислоты. При его недостатке в организме ребенка снижается уровень лимонной кислоты, что приводит к зна­чительным нарушениям в цикле трикарбоновых кислот. Это сопровождается накоплением в тканях повышенного количества недоокисленных продуктов об­мена и ацидотической направленностью обмена веществ. При рахите наруша­ется обмен белков, с мочой в повышенных количествах выводятся аминокисло­ты, азотистые продукты обмена — развивается аминоацидурия.

Дефицит белка, особенно таких аминокислот, как лизин, треонин, метио-нин, приводит к так называемому функциональному эндогенному гиповитами­нозу D.

Происходят нарушения процессов перекисного окисления липидов и ан-тиоксидантной защиты. Одновременно тормозится образование в почках дру­гих метаболитов витамина D, а именно 24,25 (OH)₂D₃, контролирующих про­цессы остеогенеза. В итоге в костях нарушаются процессы и минерализации, и синтеза органического матрикса костной ткани и ее размягчение (остеомаля­ция) в результате рассасывания кальция и усиления функции остеокластов; с другой стороны, отмечается усиление активности остеобластов, в результате чего наблюдается гиперплазия остеоидной ткани, расстройства процессов обыз­вествления в растущих костях.

Вследствие снижения рецепторов к l,25(OH)₂D₃ в костях тканей наруша­ется регуляция внутриклеточного метаболизма кальция, роста и дифференци-ровки тканей. Эти нарушения при развивающемся рахите у ребенка происходят в различных органах и системах, так как рецепторы метаболита l,25(OH)₂D₃ имеются в большинстве тканей организма.

К тому же.функциональные нарушения органов и систем усугубляются развивающимся ацидозом. В экспериментальных исследованиях последних лет показано, что при рахите нарушается взаимосвязь между белковыми и липид-ными компонентами клеточных мембран с уменьшением их проницаемости.

Метаболит l,25(OH)₂D₃ специфически стимулирует синтез _МРНК, коди­рующих витамин D-зависимые кальцийсвязывающие белки (СаСБ). Между интенсивностью всасывания кальция в кишечнике и концентрацией СаСБ име­ется количественное соответствие. Механизм действия кальбиндинов (СаСБ)

Рахит ■ 153

заключается в облегчении диффузии кальция или активации ферментов, уча­ствующих в транспорте этого иона.

При постоянной недостаточности витамина D, нарушении всасывания кальция, высокой активности паращитовидных желез и щелочной фосфатазы происходит интенсивная деминерализация, что сопровождается признаками резорбции костей и гиперплазии остеоидной ткани — развивается рахит.

Основные звенья патогенеза рахита следующие:

• Недостаток образования 1,25-диоксикальциферола.

• Снижение уровня ионизированного кальция.

• Гипокальциемия.

• Увеличение количества паратгормона (усиление декальцинации костей); перевод кальция костной ткани в растворимый — ионизированный.

• Подавление синтеза тиреокальцитонина.

• Паратгормон одновременно подавляет реабсорбцию фосфатов в почках.

• Гипофосфатемия.

• Стимулирование активации щелочной фосфатазы, катализирующей пе­реход фосфатов из костей в кровь.

• Усиленное выведение почками неорганических фосфатов, что приводит к

развитию ацидоза.. • Суммарный эффект ПТГ увеличивает экскрецию фосфата.

Морфология костных изменений при рахите. Нарушения отмечаются преимущественно в зоне энхондрального окостенения: избыточное накопле­ние остеоида; нарушение процессов обызвествления. Нарушения в зоне энхон­дрального окостенения выражаются в резком расширении зоны роста. В норме на рентгенограмме она имеет вид узкой ровной полоски, ширина ко­торой в длинных трубчатых костях не более 1 мм. При рахите эта зона резко расширена, неровная. Остеоидная ткань в избыточном количестве накапли­вается в эндо- и периостальной зонах, что способствует возникновению остео­фитов, рахитических «четок», «браслеток». В остеоидной ткани отмечается уменьшение количества остеобластов. Процессы обызвествления остеоида замедлены. Недостаточная минерализация костей приводит при остром течении к их размягчению с образованием деформаций различных частей ске­лета.

Факторы риска развития рахита

Со стороны матери: 1. Дети, рожденные от матерей, имевших за 2-3 мес до родов неспецифи­ческие симптомы кальциевой недостаточности: парастезии, «сведения» мышц и судорожные подергивания, боли в костях таза и позвоночнике,

ч

по ходу длинных трубчатых костей, обострения кариозной болезни зу­бов.

2. Дети от матерей с токсикозом беременности (нарушение обмена, отклоне­ния в функциональном состоянии печени и почек, недостаток 25(OH)₂D_T

3. Дети, рожденные от матери с болезнями печени и почек, патологией пла­центы (ее прямое участие в синтезе l,25(OH)₂D₃, в регуляции обмена ви­тамина D и кальция между организмом матери и плода.

4. Несбалансированность питания во время беременности и лактации (из­быточное введение углеводов, недостаток белка и жира, макро- и микро­элементов, витаминов).

5. Недостаточность двигательной активности беременной женщины и про­гулок.

6. Неблагополучные социально-бытовые условия.

Со стороны ребенка:

1. Недоношенность, морфофункциональная незрелость.

2. Время рождения осенью и зимой; недостаточное пребывание на свежем воздухе с открытым личиком.

3. Отсутствие грудного вскармливания.

4. Раннее смешанное и искусственное вскармливание, особенно неадапти­рованными молочными смесями.

5. Недостаточная профилактика или отсутствие профилактики рахита.

6. Нерациональное введение прикормов, особенно злаковых (много фити­новой кислоты, связывающей кальций).

7. Недостаточная двигательная активность ребенка (тугое пеленание, от­сутствие массажа и возрастной ЛФК).

8. Заболевания желудочно-кишечного тракта, кишечная инфекция, ухудше­ние всасывания пищевых веществ, полигиповитаминоз.

9. Синдром мальабсорбции.

10. Частые ОРВИ и другие инфекционные заболевания.

11. Прием противосудорожных препаратов типа фенобарбитала (наруше­ние образования метаболитов витамина D).

12. Патология печени и почек.