Читайте также:
|
В начале заболевания, как ответная реакция на стресс, повышается активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и других систем, но затем на фоне болезни происходит истощение многих функциональных систем. Развиваются печеночная, сердечно-сосудистая, гемопоэтическая и другие виды недостаточности, метаболический лактат-ацидоз, гиповолемия и артериальная гипо-тензия, гипопротеинемия и диспротеинемия, гипоксемия и тканевая гипоксия, токсико-дистрофическое состояние.
Клинические проявления и классификация сепсиса
Все исследователи единодушны во мнении, что сепсис — чисто клинический диагноз, так как данные ни лабораторного, ни морфологического исследо
103 ■ Глава 3
ваний не имеют специфических для сепсиса характеристик. К тому же предварительный диагноз сепсиса является клиническим, так как побуждает к началу терапии до получения результатов посевов. Клинические признаки и симптомы сепсиса неспецифичны, и дифференциальный диагноз приходится проводить с большим числом заболеваний. К ним относятся болезни обмена веществ, респираторный дистресс-синдром (РДС), болезни крови, центральной нервной системы, сердца и инфекционные заболевания (например, внутриутробные инфекции). Клиническая картина сепсиса зависит от сроков инфицирования и развития заболевания, формы сепсиса, течения, периода заболевания, возбудителя, степени зрелости ребенка. Нет единства среди исследователей в классификации сепсиса. Однако в настоящее время существует следующая классификация. По сроку инфицирования и развития сепсиса — внутриутробное инфицирование или ранний неонатальный сепсис, по-стнатальное инфицирование или поздний неонатальный сепсис, внебольнич-ный и госпитальный (нозокомиальный). По форме — септицемия и септикопиемия. По течению — молниеносное, острое, подострое течение. По периоду заболевания — начальный, разгар, восстановительный, реабилитация. По этиологии — сепсис, вызванный грамотрицательной флорой и грамполо-жительной флорой. В зависимости от входных ворот — пупочный, легочный, энтерогенный, кожный, ринофарингеальный, отогенный, урогенный, абдоминальный, посткатетеризационный. Несмотря на различия в клинической картине сепсиса при различных вариантах заболевания, имеются общие синдромы и симптомы той или иной степени интенсивности. Так, при всех вариантах сепсиса, кроме раннего (внутриутробного), имеются входные ворота в виде очага локализованной гнойной инфекции, сопровождающиеся той или иной степенью интоксикации и локальными симптомами. При всех вариантах сепсиса имеет мест-ашдром интоксикации от умеренного (в начальном периоде подо-строго сепсиса) до катастрофического (клиника шока) при молниеносном течении. При всех вариантах сепсиса имеются проявления ДВС- синдрома различной степени выраженности. При всех вариантах заболевания имеется вовлечение в процесс множества органов и систем, как проявление системной воспалительной реакции с полиорганным поражением.
Клинические критерии системной воспалительной реакции:
1. Расстройство температурного гомеостаза (гипертермия или гипотермия).
2. Одышка более 60 в 1 мин.
3. Тахикардия (более 160 сокращений в 1 мин) или брадикардия (менее 110 сокращений в 1 мин).
4. Утрата коммуникабельности, анорексия, синдром угнетения и/или судороги.
5. Олигурия на фоне адекватной инфузионной терапии: диурез менее 1 мл/кг/час в первые три дня жизни и менее 2 мл/кг/час в последующие дни.
Болезни новорожденных ■ 104
Ранний сепсис (внутриутробный) диагностируется в первые 5 дней жизни и обычно является многосистемным заболеванием в клинической картине симптомов дыхательной недостаточности. При этой форме сепсиса инфицирование новорожденного происходит в перинатальном периоде. Причем в этом случае первый гнойно-воспалительный очаг находится вне организма ребенка (хорионит, хориоамнионит, плацентит). Ребенок рождается уже больным, его состояние тяжелое: отмечаются срыгивание, рвота, повышение температуры тела, бледно-сероватая окраска кожи нередко с обширными дерматитами типа пемфигуса, геморрагическая сыпь, желтуха, отечность, эксикоз, увеличение печени и селезенки, большая первоначальная потеря массы тела, зеленоватая окраска плодных вод, или ребенок рождается мертвым.
и Поздний сепсис (постнатальный) диагностируют на 2-3-й неделе жизни. При •Прстнатальном сепсисе всегда имеется первичный гнойно-воспалительный очаг., Характерно постепенное начало заболевания — ухудшение общего состояния на первой или второй неделе жизни ребенка, бледность кожи, срыгивание, субфеб-рильная температура или даже гипотермия, значительная убыль или уплощение кривой массы тела, увеличение продолжительности и усиление выраженности желтухи, геморрагические явления на слизистых оболочках, пиодермия. Отмеча-\ Ются задержка мумификации и отделения пупочного остатка, омфалит, длительная кровоточивость пупочной ранки с поздней эпителизацией, долго не отпадающая кровянистая корочка в центре пупка, синдром вторично вскрывшегося пупка, неустойчивый стул, интерстициальная пневмония. Усилению клинических симптомов (снижение массы тела, ослабление физиологических рефлексов, адинамия, мышечная гипотония, беспокойство, срыгивание, стул со слизью и зеленью, вздутие живота) нередко сопутствуют нарастающие изменения вокруг пупочных сосудов — отечность или пастозность брюшной стенки, гиперемия кожи над артериями, усиление сетки подкожных венозных сосудов, утолщение пупочной вены или артерии, нарастание кровоточивости пупочной раны. Выделяют две клинические формы сепсиса — септицемия и септикопиемия. При септицемии преобладают симптомы интоксикации со стороны ЦНС, нарушения дыхательной, сердечно-сосудистой систем, сдвиги в гомеостазе (декомпенсированный ацидоз). Септицемия, развившаяся в результате внутриутробного инфицирования, уже в первые дни жизни сопровождается тяжелым общим состоянием, прогрессирующим угнетением ЦНС, гипотермией, реже гипертермией, грязно-серой окраской кожи, ранней и выраженной желтухой, отечным синдромом, увеличением печени и селезенки, выраженной дыхательной недостаточностью при отсутствии рентгенологических изменений в легких, отказом от еды, срыгиваниями и рвотой, геморрагическим синдромом. При септицемии симптомы токсикоза выражены очень сильно и не обнаруживается гнойных очагов. Септицемия, развившаяся при инфицировании после рождения, чаще характеризуется постепенным началом. После внедрения инфекции скрытый период составляет до 5 дней у доношенных детей и до 3 нед у недоношенных. Септикопиемия характеризуется появлением различ-
iiz ■ 1лааа 3
ных пиемических очагов, фебрильной гектической лихорадкой, резко выраженной интоксикацией. Почти одновременно или с небольшим временным интервалом появляются очаги гнойной инфекции, такие как: метастатическая деструктивная пневмония, пиелонефрит, остеомиелит, флегмона, гнойный менингит, язвенно-некротический энтероколит, перитонит, пневмония, пиелонефрит, парапроктит, отит, гнойный перикардит.
Молниеносное течение развивается чаще при грамположительных инфекциях, имеющих суперантигены (стафилококки, стрептококки, менингококки), связано с развитием тяжелого септического шока и Д ВС-синдрома и заканчивается часто летально в течение 1-3 сут. Острое течение—до 6 нед и подострое — до 8-10 нед имеют выраженную фазность течения и, как правило, заканчиваются выздоровлением. Затяжное течение — более 8-10 нед — связано с наличием первичного или вторичного иммунодефицитного состояния.
Начальный период сепсиса характеризуется наличием местных симптомов гнойного очага, признаками токсикоза. Отмечается снижение аппетита, срыгива-ния, плоская весовая кривая, вялость или возбуждение, повышение температуры тела, бледность кожных покровов с сероватым или желтушным оттенком, гипо-рефлексия, неустойчивый стул, метеоризм, одышка, тахикардия, приглушение сердечных тонов, быстрая охлаждаемость при осмотре. Разгар болезни характеризуется появлением инфекционного токсикоза — выраженная вялость, гипер- или гипотермия, рвоты, диспепсия, эксикоз или отечный синдром, токсическое поражение отдельных органов: печени (гепатомегалия, желтуха, повышение билирубина и трансаминаз), почек (олигурия, протеинурия, лейкоцитурия и гематурия), легких (выраженная дыхательная недостаточность), сердца (метаболические нарушения в миокарде, нарушения микроциркуляцни), ЦНС. Восстановительный период и реабилитация характеризуются постепенным исчезновением интоксикации, развитием стойкой гипотрофии, как проявление токсико-дистрофической фазы заболевания, анемии, резкого истощения иммунной системы, задержкой психомоторного развития. В процессе лечения наблюдается постепенное угасание всех симптомов.
К наиболее часто встречающимся признакам и симптомам сепсиса относят-:я: изменение в поведении ребенка: вялость, отказ от груди, падение массы тела, /трата физиологических рефлексов, повышение температуры тела. Для диагностики сепсиса важны анамнестические данные. Проведенные наблюдения показа-ги, что одним из наиболее частых симптомов интоксикации является выражен-1ая вялость ребенка. Общая вялость может быть обусловлена не только сепсисом. Нередко этот симптом является следствием энцефалопатии. Однако вялость при ептической интоксикации сопровождается другими симптомами, совокупность юторых и дает возможность заподозрить сепсис и поставить правильный диаг-юз. В некоторых случаях у доношенных новорожденных отмечается общее беспо-ойство, особенно на начальных этапах заболевания, когда только формируются иемические очаги. Немаловажное значение в характеристике общего состояния
Болезни новорожденных ■ 106
больного имеют такие симптомы, как отказ от груди, срыгивания, рвота. Чем больше выраженность этих симптомов, тем тяжелее септический процесс. Частые рво-хыочень грозный признак, указывающий на возможность развития менингита и перитонита.
Определенное значение придается массе тела больного с сепсисом, а также динамике этого показателя. Важное значение для установления диагноза «сепсис» имеет такой симптом, как вторичное падение массы тела на фоне отсутствия гипогалактии у матери. Нередко у больных отмечаются выраженные ежедневные колебания массы тела. Из-за повязок по поводу различных пиемических очагов следить за динамикой массы тела подчас бывает нелегко. При очень тяжелом состоянии больного может наблюдаться парадоксальная картина, когда у ребенка даже ув&чичивается масса тела, что связано либо с неправильно проводимой ин-фузионной терапией, либо с отечным синдромом. Стойкие равномерные прибавки массы тела в большинстве случаев служат ориентиром, свидетельствующим о позитивных сдвигах, связанных с обратным развитием септического процесса. Таким образом, кривая массы тела может характеризовать адекватность терапии. Характер температурной реакции при сепсисе может быть различным. Феб-рильная температура отмечена у 24%,субфебрилитет — у 72% детей. Нормальная температура тела у больных с сепсисом встречалась только в 4%. Наиболее часто лихорадка при сепсисе новорожденных держится несколько дней, нередко с боль-шими размахами в течение суток. В случаях неадекватной антибактериальной и антипиретической терапии лихорадка рецидивирует. Полиадения встречается при сепсисе у доношенных новорожденных нечасто, что подтверждается и данными других исследователей. Значительно чаще симптом встречается у недоношенных. Очевидно, это обусловлено более ранней, возможно и пренатальной, стимуляцией иммунной системы у больных детей. Важным признаком для своевременной диагностики сепсиса может быть желтуха Она отмечается примерно у половины больных с сепсисом. У большинства больных с сепсисом желтуха имела конъюга-ционный характер с преимущественным повышением непрямого билирубина. Только в единичных случаях наблюдалось заметное нарастание прямого билирубина, что является прогностически неблагоприятным признаком развития септического гепатита. Желтуха при сепсисе появляется на 1-е или 2-е сутки, а иногда и сразу после рождения ребенка, тогда как физиологическая желтуха чаще всего обнаруживается на 3-4-е сутки жизни. Септическая желтуха, как правило, более продолжительна: она держится не менее 2,5-3 нед. Гипербилирубинемия редко превышает критический уровень (более 300-320 ммоль/л), требующий заменно-го переливания крови. Увеличение печени у больных с сепсисом встречается довольно часто. Весьма редко наблюдается развитие септического гепатита. Абсцедирование печени при сепсисе встречается очень редко. Нередко септический процесс протекает на фоне энцефалопатии. Степень выраженности этого синдрома может быть различной. Должен настораживать такой признак, как «вторично вскрывшийся пупок», когда после периода казалось бы, полностью зажившей
Дата добавления: 2015-09-10; просмотров: 84 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |