Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Ш Глава 10

Причины пищевой аллергии. У детей, как причина развития пищевой аллер­гии, наиболее часто наблюдается повышенная чувствительность к коровьему молоку — 72-76,9%. Данные свидетельствуют о том, Что дети с аллергией к мо­локу значительно чаще получали белки коровьего молока в первые три, особен­но в первый месяц жизни, а средний возраст появления клинических симптомов аллергии к молоку у больных составил 2 мес [Балаболкин И. И., 1997]. И. М. Воронцовым и О. А. Маталыгиной отмечено отсутствие значимой разницы между частотой применения смешанного вскармливания и условиями перехода на ис­кусственное в группах детей с молочной и немолочной аллергией. Не наблюда­лось отчетливой разницы также и в длительности периодов смешанного вскар­мливания. Резкая смена грудного вскармливания искусственным (за 1-2 дня) наблюдалась у 32% детейс пищевой аллергией.

Установлена четкая связь между развитием аллергических реакций у де­тей первых месяцев жизни с присутствием пищевых антигенов в молоке кормя­щих матерей (Воронцов И. М. и Маталыгина О. А.). При обследовании с помо­щью иммуноэлектрофореза у 52% кормящих женщин в молоке были выявлены антигены коровьего молока. В течение 8-месячного срока наблюдения среди де­тей этих женщин аллергия к коровьему молоку сформировалась у 65%, а среди детей, матери которых не выделяли антигены коровьего молока со своим груд­ным молоком — только у 14%.

По результатам исследования Балаболкина И. И. (1997) иммунофермент-ным методом специфические IgE к коровьему молоку у детей с гастроинтести-нальной пищевой аллергией обнаруживаются у 85% антитела к сс-лактоглобу-лину (61%), (3-лактальбумину (43%), к бычьему сывороточному альбумину (37%), казеину (57%).

, По данным Нишевой Е. С. (1997), чувствительность к куриному яйцу вы­явлена у 59% детей с пищевой аллергией, к рыбе — у 54%, к пшенице — у 39%. А у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией по данным иммунофермент-ного анализа специфические IgE к куриному яйцу определялись у 97%, к рыбе — у 52,9%, говядине — у 50%, рису — у 47%, мясу курицы — у 28,6%.

У детей от 6 мес до 3 лет, по данным Боровик Т. Е. с соавт. (1998), пищевая аллергия отмечена в 36% к грече, в 11,5% к кукурузе, в 50% к яблокам, в 32% к сое, в 45% к бананам; в 3% к свинине, 2% — к говядине, а индейке — 0%.

Куриные яйца содержат несколько антигенных компонентов: овальбу-мин, овомукоид, овомуцин в белке и вителлин — в желтке. При варке яйца активность их снижается, поэтому крутой желток и белок обладают меньшей аллергической активностью. Надо учитывать, что у детей с повышенной чув­ствительностью к куриным яйцам возможна аллергическая реакция на при­вивки вакцинами, содержащими примесь тканей куриного эмбриона.

Наиболее сильное аллергенное воздействие оказывает лактоглобулин ко­ровьего молока. Замечено, что цельное коровье молоко вызывает аллергичес­

__ Аллергические заболевания ■ 194

кую реакцию чаще, чем кислое молоко или подвергшееся другой обработке (ки­пячение, высушивание и др.). Повышенная чувствительность к коровьему моло­ку может проявиться у детей на искусственном вскармливании в первые месяцы жизни. Аллергические реакции на овощи (морковь, помидоры), фрукты (апель­сины, красного цвета яблоки, бананы), ягоды (клубника, черная смородина, зем­ляника) могут быть связаны как с белковыми, так и небелковыми их компонен­тами [Бахна С. Л., Хейнер Д. К., 1985]. Симптомы аллергии могут проявляться ^результате поступления с овощами и ягодами экзогенного гистамина [Ворон­цов И. М. с соавт., 1986]. При приеме некоторых пищевых продуктов могут развиваться процессы, приводящие к прямой либерации биологически актив­ных веществ тучных клеток и базофилов.

Чем младше ребенок, тем выше проницаемость его кишечника для пище­вых антигенов. С возрастом, особенно после 2-3 лет, с уменьшением кишечной Проницаемости определяется снижение уровня антител к пищевым белкам.

Общие критерии диагностики аллергических заболеваний. Аллергические заболевания имеют общие критерии диагностики. Это прежде всего данные ал-лергологического анамнеза. Наличие наследственной предрасположенности дйдает диагноз аллергического заболевания более вероятным. Следует отметить, что наследуется не только аллергическая предрасположенность, но и локализа­ция «шоковой территории», и закономерности в сочетании и чередовании ал­лергических симптомов. Большое значение в диагностическом плане имеет вы­явление реакций на проводимые профилактические прививки, проявления ле­карственной аллергии при заболеваниях. Диагностическую значимость имеет острое начало и быстрое развитие процесса, а также внезапное и быстрое окон­чание реакции; повторение симптомов при аналогичных обстоятельствах, по­лиморфизм клинической картины и яркая выраженность отдельных симпто-мов.

Большое диагностическое значение имеют эффект элиминации аллергена и результаты специфической диагностики (кожные и провокационные тесты), эрзинофилия в крови и патологических секретах.

Диагностика основывается на использовании результатов кожного тести­рования и выполнения при необходимости провокационных тестов с подозре­ваемыми аллергенами. Однако значительно большее значение приобретает ди­агностика in vitro: радиоаллергосорбентный тест, радиоиммуносорбентный, иммунофергентный методы. Определяют реакцию пассивной гемагглютина­ции, бластной трансформации лейкоцитов (РБТЛ), показатель повреждения нейтрофилов, определение IgE и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Радиоиммуносорбентный тест позволяет выявлять повышенный уровень IgE, что свидетельствует об аллергическом настрое организма. Радиоаллергосор­бентный тест позволяет определить в крови ребенка специфические реагиновые антитела к пищевым аллергенам. Показано, что одновременное определение IgE

194 ■ Глава 10

и РБТЛ с пищевыми аллергенами позволяет существенно повысить диагности­ческие возможности лабораторных методов при пищевой сенсибилизации у боль­ных атоническим дерматитом и эффективно прогнозировать аллергические за­болевания у детей при одновременном исследовании этих показателей в пупо-винной крови.

Клиника. У детей грудного возраста нередко первыми проявлениями пи­щевой аллергической реакции являются боли в животе приступообразного ха­рактера («кишечные колики»), сопровождающиеся криком ребенка, беспокой­ством, появлением срыгиваний, рвот и расстройства стула (разжижением его и появлением слизи). Характерна зависимость клинических проявлений от кон­такта с аллергеном. При микроскопии слизи из кала можно обнаружить боль­шое количество эозинофилов. В постановке диагноза помогает исключение из пищи аллергена — элиминационная проба, и наоборот, назначение аллергена — провокационная проба и вновь возникновение клинических проявлений. Имеет значение и реакция со стороны периферической крови в виде лейкопении и эози-нофилии.

' ⁴ Диагноз можно подтвердить определением антител в сыворотке крови ме­тодом непрямого иммуноферментного анализа (ELISA), определением специ­фических IgE-антител с помощью радиоиммуносорбентного теста.

Лечение. Прежде всего необходимо исключить пищевой аллерген, для вы­явления которого родителям предлагается вести пищевой дневник. В дневни­ке необходимо указывать не только названия пищевого продукта, но и каче­ство его, способ кулинарной обработки, срок хранения. Необходимо фиксиро­вать точное время изменения в состоянии ребенка, аппетит, характер стула, появление срыгиваний, рвот, сыпей, опрелостей и других элементов на коже и слизистых оболочках. При аллергии ребенка первых месяцев жизни к коровь­ему молоку необходимо обеспечить его грудным донорским молоком, при не­возможности — назначить кисломолочные смеси. К таким смесям относятся ацидофильная смесь «Малютка», «Ату», «Бифилин», «Биолакт», «Ацидолакт», «Нутрилак ацидофильный». Прикорм следует готовить только на овощном отваре. Если наблюдается аллергия к другим продуктам питания (яйцо, рыба, мясо, злаки), то нужно исключить из диеты соответствующие продукты, заме­нив их другими, так, чтобы обеспечить растущий организм ребенка необходи­мым количеством основных ингредиентов пищи, энергетическую ценность последней.

Из медикаментозных средств назначают ферменты: абомин, фестал, диге-стал, эссенциале, панзинорм, оразу. Назначают сорбенты: карболен, полифе-пан, смекту; эубиотики — бифидумбактерин, лактобактерин, бификол; препара­ты, улучшающие функцию печени и выделение желчи: эссенциале, карсил, ви­тамин В₆, никотинамид. Назначают антигистаминные препараты: тавегил, супрастин, димедрол, пипольфен, кларитин.

Аллергические заболевания ■ 195

Атопический дерматит

Атопический дерматит — хроническое заболевание с поражением кожных покровов, проявляется папулезными высыпаниями и выраженной лихенифи-кацией, обусловленное IgE. У большинства детей наблюдается мультифактор-ная генетическая предрасположенность.

Распространенность атонического дерматита у детей по данным эпидеми­ологических исследований колеблется от 17 до 25%. Согласно современным пред­ставлениям патогенетическую основу атопического дерматита составляют ал­лергическое воспаление и гиперактивность кожи, нарушающие естественную ее реакцию на воздействие внешних и внутренних факторов.

Высвобождаемые в ходе аллергической реакции биологически активные вещества (гистамин, серотонин, лейкотриены) вызывают развитие клиничес­ких симптомов кожной аллергии (отек, зуд, гиперемия кожи).

Клиника. Начало атопического дерматита приходится на возраст 6 мес жизни, у '/₃ — в течение первого месяца жизни. Характерна последователь­ность вовлечения определенных участков кожи. Первыми поражаются латераль­ные поверхности щек по типу молочного струпа, волосистая часть головы ^гнейс), заушные складки. Затем в процесс вовлекаются наружные поверхности Грденей и плеч. Ребенок беспокоится, испытывая сильный зуд. Появляется розе-олезная сыпь с сухой шелушащейся поверхностью. Затем высыпания покрыва­ются трещинками, корочками и приобретают коричневый оттенок. С 3-4 мес усиливаются процессы экссудации, кожа становится гиперемированной, отеч­ной, покрывается микровезикулами с прозрачным содержимым. Затем везику­лы лопаются, образуется мокнущая поверхность в виде «колодцев», эрозии. Высыпания сопровождаются зудом, при расчесах появляются сукровичные вы­деления, а по мере подсыхания — кровянистые корочки. После стихания острых проявлений отмечают шелушение. Формируется истинная детская экзема. При расчесах может быть вторичное инфицирование. На волосистой части головы образуются желтоватого цвета корочки.

К1,5-2 годам примерно у трети детей происходит трансформация кожного процесса в нейродермит. Лицо и туловище очищаются. Типичными местами кож­ного поражения становятся разгибательные поверхности предплечий и голеней, локтевые и подколенные ямки, запястья, поясничная и воротниковая зона. Экссу-дативные процессы резко уменьшаются. Кожа становится сухой. Появляются эпи-дермальные папулы, склонные к слиянию с образованием очагов инфильтрации. У некоторых детей может наблюдаться генерализованная форма, когда поража­ется почти весь кожный покров, имеются значительное нарушение общего состо­яния ребенка, ухудшение сна, невротическое состояние.

В более старшем возрасте атопический дерматит проявляется локализо­ванным или диффузным нейродермитом, для которого характерны инфильт­рация и лихенификация кожи.8 Зак 684

195 ■ Глава 10

Между 2 и 3 годами атопический дерматит может затихнуть, но более чем у половины больных обострение экземы отмечается после 15-17 лет.

При хроническом, многолетнем течении аллергодерматита связь кожных симптомов с пищевыми аллергенами часто утрачивается. У таких детей выяв­ляются глубокие сдвиги в белковом обмене, приводящие к гипераминациде-мии и дисаминацидемии. Происходит нарушение обмена в соединительной ткани, дефицит энергии в клетках. Самоподдерживанию патологического про­цесса способствуют нейроэндокринные нарушения изменения гормонального остатка, вторичные нарушения внутренних органов и аутоаллергия.

Диагностика атопическогО дерматита:

1. Начало заболевания в раннем детском возрасте.

2. Наличие аллергических заболеваний у родителей и(или) близких род­ственников больного.

3. Зуд кожных покровов различной интенсивности.

4. Типичная морфология кожных высыпаний в виде стойкой гиперемии или Преходящей эритемы; папуло-везикулезных высыпаний на эритематоз-ном фоне с экссудацией; инфильтрации, сухости, шелушения, лихенифи-кации.

5. Типичная локализация кожных высыпаний — симметричное поражение кожи в области лица и/или верхних и нижних конечностей и/или в обла­сти крупных и средних суставов.

6. Хроническое рецидивирующее течение.

7. Высокие уровни общего IgE и аллерген-специфических IgE-антител в сыворотке крови.

Американской Ассоциацией по аллергии и астме предложены критерии тяжести атопического дерматита, которые модифицированы В. А. Ревякиной и М. Д. Бакрадзе (табл. 9).

Критерии тяжести течения учитываются при выборе тактики лечения.

Лечение. Режим возрастной. Максимальное пребывание на свежем возду­хе. Лечебное значение имеют гигиенические ванны с использованием трав чере­ды, ромашки. Необходим гипоаллергенный быт — ежедневная влажная уборка помещений, ватные и синтепоновые матрацы и подушки, одежда из хлопка с исключением синтетических тканей.

Диета. Назначают элиминационную диету с удалением причинных про­дуктов и продуктов, содержащих облигатные аллергены (цельное коровье мо­локо, яйцо, куриный бульон, мясо и мясные бульоны, рыба и рыбные бульоны, цитрусовые, сласти, мед, виноград, клубника, земляника, красные сорта яб­лок). При развитии аллергических реакций у ребенка на грудном вскармлива­нии гипоаллергенную диету следует назначить и матери больного ребенка. У детей со слабо выраженной сенсибилизацией к белкам коровьего молока, на­ходящихся на смешанном и искусственном вскармливании, преимущество от­

__ Аллергические заболевания ■ 196

Критерии тяжести атопического дерматита (модифицированные критерии Американской ассоциации по аллергии и астме)

При выраженной аллергии к коровьему молоку детям грудного возраста на искусственном вскармливании осуществляют полную замену молочных смесей смесями на основе изолятов белка сои. К смесям на основе соевого белка относятся «Нутрилак-соя» (фирма Нутритек, Россия), «Нутрисоя» и «Фри-соя» (Голландия), «Тутелли-соя» (Финляндия), «Фиталакт» (Россия), «Ху-мана-СП» (Германия), «Алсоя» (Швейцария), «Симилак-изомил» (США), «СМА» (США). Указанные смеси не содержат молочного белка, лактозы и

дают кисломолочным смесям, обладающим меньшими аллергизирующими свойствами и улучшающими состояние органов пищеварения. К таким смесям относят ацидофильные «Малютка», «Малыш», «Ату», «Бифилин», «Биолакт», «Ацидолакт», «Нутрилак ацидофильный».

Таблица 9