Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

I Глава 11 2 страница

торых других болезнях. Морфологическую форму пневмонии определяют по клинической картине и рентгенологическим данным. Выделение морфологи­ческих форм имеет определенное прогностическое значение и MOjfeeT влиять на выбор стартовой терапии.

Клиника пневмонии зависит от возраста, морфологической формы, возбу­дителя и преморбидного фона ребенка.

'^J 1. Очаговая пневмония. У детей раннего возраста чаще встречается очаговая Йцебольничная пневмония, возбудителем которой являются Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae. Пневмония у детей раннего возраста чаще развивается в период ОРВИ и в большинстве случаев в течение первой Недели вирусного заболевания.

Для клиники пневмонии характерно появление и нарастание явлений и нтоксикации: вялость, адинамия, тахикардия, не соответствующая лихорад­ке, бледность кожи, беспокойный сон, нарушение аппетита, может быть рвота. ■Появляется фебрильна я температура более 3-4 дней (после 1-2 дней сниже­ния на фоне ОРВИ), циа ноз в области носогубного треугольни ка (ранний сим­птом), кашель становится глубоким и влажным. Важным диагностическим Признаком пневмонии у детей раннего возраста являетсяТ изме нение отноше­ния чacтJO^ъ___axaшп£KJГ^льcy (от 1:2,5 до 1:1,5 при норме 1:3), при этом в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура —_эазд____н__щ>ы- льев н оса, втяжение межреберных промежутков яремной ямки при отсутствии бронхообструктивного синдрома! При тяжелом состоянии дыхание становит­ся стонущим, охающим.

Решающий симптом очаговой пневмонии — укорочение перкуторно го звука на определенном локальном участке легкого, в этой же области выслу­шивается жесткое дыхан ие и локализованные мелкопузырчатые влажные хри-П Ы) крепитация (выслушивается только на высоте вдоха). Звучные влажные Хрипы являются наиболее тонким индикатором даже небольших пневмони­ческих изменений в легких. Крепитиру ющие звуки возникают при расправле­нии альвеол и указывают на появле ние в альвеолах выпота, они возникают в начальном периоде пневмонии и при разрешении пневмонии.

Рентгенологическое подтверждение базируется на выявлении очаговых изменений на рентгенограмме, располагающихся чаще в задних отделах легких. При исследовании крови отмечается жйкогнтгоз, нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ бо лее 25-30 мм/ч. Показателем активности воспалительного процесса является увеличение С -реактивного белка. |

Критерии диагностики. Нарушение общего состояния, повышение темпе­ратуры тела, кашель, одышка различной степени выраженности и характерные физикальные изменения. Рентгенологическое подтверждение базируется на выявлении очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме.

«Золотой стандарт» [Чугалин А. Г., 2000] из пяти признаков:

216 ■ Глава 11

1) острое начало с лихорадкой;

2) появление кашля, гнойной мокроты;

3) укорочение перкуторного звука и появление аускультативных признаков пневмонии над пораженным участком легкого;

4) лейкоцитоз или (реже) лейкопения с нейтрофильным сдвигом;

5) при рентгенологическом исследовании — инфильтрат в легком, который ранее не определялся.

Критерии дыхательной недостаточности. По рекомендации ВОЗ одыш­кой считается частота дыханий более 60 в 1 мин у детей до 2 мес; более 50 — от 2 до 12 мес и более 40 — у детей 1-3 лет. Раздувание крыльев носа, втяжения меж-реберий, грудины при отсутствии бронхообструктивного синдрома. Цианоз раз­личной степени выраженности (периоральный, акроцианоз, общий, цианоз сли­зистой).

Различают 3 степени дыхательной недостаточности (ДН): ДНI степени. Расстройство дыхания при нагрузке, дыхание учащается на Ю-20%. Тахикардия умеренная. Соотношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) к частоте дыхания (ЧД) 3:1 вместо 3,5:1 в норме. Газовый состав крови почти не нарушен.

ДН II — одышка и цианоз в покое. Дыхание учащено на 20-30%. Пульс частый. ЧСС:ЧД = 2:1. Участие вспомогательной мускулатуры. В крови стой­кая гипоксемия и гиперкапния. Ребенок беспокоен.

ДН III — одышка и цианоз резко выражены. Дыхание учащено на 40-70%, поверхностное, тахикардия. ЧСС:ЧД = 1,5:1. Кожа серо-цианотичная. В крови гипоксемия и гиперкапния. Ребенок заторможен.

Клиническим проявлением нарушений микроциркуляции при пневмонии у детей является выраженная «мраморность» кожи.

Сегментарная пневмония — это очаговая пневмония, занимающая сегмент или несколько сегментов по данным рентгенологического исследования. Она в подавляющем большинстве возникает без предшествующих вирусных инфек­ций, носит первичный сегментарный характе р в результате з акупорки с егмен­т арного бронха инфицированной слизью или развития отека и воспаления в межальвеолярных перегородках одного сегмента. У детей раннего возраста оп­ределенное значение имеет атедактаз _легкого и снижение продукции сурфак­танта. Ателектазы могут возникнуть одновременно с началом пневмонии или присоединиться позже. Сегментарная пневмония представляет собой пораже­ние всего сегмента, поэтому инфидьтративная тень в фазе разгара заболевания полностью совпадает с анатомическими границами сегмента. У детей раннего возраста пневмонический процесс локализуется в о II сегменте правого легкого или в IV-VI, в IX-X сегментах справа или слева.

В большинстве случаев выражены явления интоксикации: вялость, отказ от еды, лихорадка до высоких цифр, резкая тахикардия, не соответствующая уровню температуры, выраженная бледность кожи, адинамия, нарушение мик-

___ Болезни органов дыхания ■ 217

рециркуляции. Кашель в первые дни не характерен, одышка носит характер тахипноэ. Определяется укорочение перкуторного звука соответственно пора­женному сегменту, ослабленное дыхание, усиле ние бронхофонии. В первые дни хрипы в легких не выслушиваются, появляются локальные влажные хрипы или крепитация в _гпериод разрешения пневмонии.

На рентгенограмме затемнение всегда гомогенное и легочный рисунок в его пределах неразличим. Участок затемнения совпадает с анатомическими гра­ницами сегмента. Рентгенологическое наличие ателектаза обусловливает не­большую прогнутость сегмента внутрь.

Со стороны крови — лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличе­ние СОЭ. При сегментарной пневмонии отмечается высокая склонность к абс-цедированию, деструкции и затяжному течению.

Крупозная пневмония. Пневмония с локализацией воспалительного про­цесса в предела^сдоли легкого, чаще наблюдается у детей школьного возраста и В дошкольном возрасте.

Начало заболевания обычно острое. Среди полного здоровья, часто после охлаждения внезапно повышается температура до 39-40 °С, появляется сильная головная боль, нередко озноб. Резко ухудшается общее состояние: резкая слабость, может быть спутанность сознания, бред, нарушен сон. Далее возникают жалобы на боли в грудн ой клетк е (чаще у школьников), жалобы н а боли в животе — у дошкольников. В первые сутки, реже позже, появляется сухой кашель, а в последу­ющем кашель с отделением небольшого количества слизистой вязкой мокроты, содержащей прожилки крови. Далее кашель становится влажным, иногда мокро­та может приобретать вид «ржавой».

При осмотре характерна бледность кожных покровов с румянцем на ще­ках, нередко более выраженным на стороне воспаления в Легких; глаза блестя­щие, губы сухие. Отмечается одышка с участием в акте дыхания вспомогатель­ных мышц (крыльев носа, втягивание ямки над грудиной), при глубоком вдохе появляется боль в боку на стороне поражения легкого.

Через 2-3 дня можно отметить укорочение перкуторного тона и непосто­янные нежные крепитирующие хрипы над очагом поражения, а также ослабле-ни е голосового дрожан ия, у силенную бронхофонию и о течность кожи. Со сто­роны сердечно-сосудистой системы приглушение сердечных тонов, нежный си­столический шум, изменения на ЭКГ — снижение вольтажа, увеличение высоты зубцов Р и Т, смещение интервала ST.

В крови значительный лейкоцитоз, нейтрофилез с выраженным сдвигом влево, увеличение СОЭ.

При рентгенологическом исследовании при крупозной пневмонии очаг гомогенного затемнения, занимающий всю долю. У детей крупозная пневмония обычно локализуетс я в правом легком — в нижней или верхней д оле.

Прогноз. При рано начатом лечении прогноз при крупозной пневмонии у детей благоприятный.

217 ■ Глава 11

Интерстициальная пневмония

Интерстициальная пневмония встречается у детей редко, составляет 1% от общего числа больных пневмонией детей (В. К. Таточенко). В этиологии играют роль гн5шмсчгисдъ1, микоплазмы, хла__илии, а в патогенезе патологичес­кие реакции аутоаллергического типа. Клинические данные скудные: умеренно выраженная ишгр___«^адия, одышка при небольшой нагрузке, выслушиваются единичные сухие хрипы, реже крепитирующие и лишь при присоединении бак­териальной инфекции — влажные хрипы. Характерна тетрада симптомо в: одыш­ка, гипоксемия, диффузная интерстициальная инфильтрация, кашель. Диагноз ставится на основании рентгенологических данных — изменение легочного ри­сунка вследствие перибронхиальных изменений: сетчатый рисунок в зоне п ора-жения с различной по величине ячеистостью: тяжистые четко очерченные тени с признаками сужения бронха (участки ателектаза). Рентгенологические измене­ния в легких сохраняются 6-8 нед и более.

Исход — может быть полное обратное развитие или формирование пнев-москлероза.

Особенности клиники госпитальных (нозокомиальных) пневмоний у детей

Стафилококковая пневмония — быстрое нарастание интоксикации, высокая лихорадка (39-40 °С), се роватый к олорит кожи, вялость, плохой аппетит. В лег­ких перкуторно отмечается значительный участок укорочения тона (нередко мас­сивное притупление), аускультативно-ослабленное дыхание с бронхиальным от­тенком, крепитирующие хрипы. Со стороны крови — значительный лейкоцитоз, нейтрофилез с выраженным сдвигом влево и резко увеличенная СОЭ, нередко появляется токсиче с кая зерн исто сть нейтрофил ов.

На рентгенограмме - инфильтрат, занимающий долю с вовлечением ^длев- _2Ы. Особую угрозу для жизни ребенка представляет осложнение стафилококко­вой пневмонии Дпиопневмоторакс/ - прорыв сообщающегося с просветом брон­ха абсцесса в плевральную полость. Картина столь характерна, что можно на­звать точно время наступившей катастрофы в состоянии ребенка. Момент прорыва абсцесса в плевральную полость наступает внезапно. И без того тяжелое состоя­ние больного резко ухудшается, появляются двигательное возбуждение, частое дыхание (до 70-80 и более в 1 мин), выраженная бледность, быстро сменяющаяся цианозом, холодный липкий пот, тахикардия (до 200 уд/мин, слабый пульс). На больной стороне легкого определяется коробочный звук при перкуссии (опреде­

_ Болезни органов дыхания ■ 218

ляемое ранее притупление пропадает), дыхательные шумы резко ослаблены или не прослушиваются. Сердце смещено в противоположную сторону, тоны его глу­хие. В ближайшие часы степень смещения средостения в основном определяет тяжесть состояния больного.

У детей раннего возраста при пиопневмотораксе отмечается вздутие жи­вота, нередко — глюта. При пиопневмотораксе показаны срочная пункция плев­ральной полости и аспирация содержимого. При наличии функционирующего бронхиального свища — торакотомия и подводный дренаж, что обеспечивает выхождение воздуха и гноя из плевральной полости. Необходима активная ас­пирация воздуха из плевральной полости, чтобы добиваться полного расправ­ления легкого.

Клебсиеллезная пневмония начинается остро. Выражены явления интокси­кации. В легких инфильтрация нередко имеет сливной Характер, но не сегмен­тарный (очагово-сливная пневмония). Укорочение перкуторного звука выра­жено четко, выслушиваются необильные, влажные мелкопузырчатые хрипы. На рентгенограмме интенсивная тень затемнения, локализованная чаще в верхних отделах легких (задние отделы верхних долей, верхние части нижних долей). Чрезвычайно выражена склонность к абсцедированию. Характерна очень вы­сокая СОЭ.

Осложнения — абсцесс легкого, эмпиема плевр ы, пиелонефрит, се псис.

Пневмония, вызванная синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa). Ти­пичная госпитальная инфекция, особенно у больных с дефектами иммунитета. Течение острое. Состояние тяжелое, выражены интоксикация и лихорадка, циа­ноз и тахикардия. Характерно быстрое распространение очага инфильтрации и появление новых очагов в легких. В бронхах и легких наблюдаются некроти­ческие изменения, в связи с чем появляются ранние осложнения — абсцесс легк о-t го, плеврит. Со стороны крови — лейкоцитоз с нейтрофилезом, значительное увеличение СОЭ.

Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae. При ОРЁИ выражен назо-;фарингит, кашель без мокроты. Температурная реакция выражена. Поражение легких носит очаговый характер, часто пневмония развивается в участке ате­лектаза, обусловленного обтурацией мелких бронхов. Могут быть сливные ин­фильтраты — очагово-сливная форма пневмонии. Характерно преобладание гнойного бронхита. Отмечается изменчивость, «мозаичность» перкуторных и 1 аускультативных данных. Со стороны крови лейкоцитоз с нейтрофилезом, уве-i личение СОЭ.

Легионеллезная пневмония (Legionella pneumophila). Возбудитель — гра-мотрицательная палочка, передающаяся аэрозольно (гнездится в аэрозольных; аппаратах, кондиционерах). Заболевание начинается остро с озноба, недомога-, ния. Температура на 2-3-и сутки повышается до 38,5-40 "С. Отмечается голов-. ная боль, миалгии. Нередко лихорадке предшествует диарея^ Может развиться инфекционно-токсический шок. В первые дни кашель сухой, далее мокрота ста­

218 ■ Глава 11

новится гнойной. Отмечаются одышка и цианоз. При объективном обследова­нии в легких неравномерное укорочение перкуторного звука, при аускультации дыхание ослаблено, выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы. На рен­тгенограмме — очаговые и сливные инфильтраты, порой захватывающие долю легкого. Со стороны сердечно-сосудистой системы — тахикардия, приглушение тонов сердца.

В крови — лейкоцитоз, СОЭ 60-80 мм/ч и относительная или абсолютная лимфопения. Нередко поражение почек; при исследовании мочи протеинурия, лейкоцитурия, эритроциты и цилиндры.

Пневмоцистные пневмонии относятся к паразитарным заболеваниям. Pneumocystae carinii—грибы, близкие к дрожжевым грибам. Могут возникнуть в виде эпидемий и наблюдаются в отделениях для детей грудного возраста и недо­ношенных. В возникновении пневмоцистоза большое значение имеет общее ос­лабление организма в результате недоношенности, гипотрофии, диспепсии и других заболеваний, а у больных любого возраста, получающих глюкокортико­стероиды, цитостатики, при иммунодефицитном состоянии развивается тяже­лая пневмония.

Характерна триада симптом ов: резкая одышка (до 100 и более дыханий в 1 мин); цианоз вокруг рта и акроцианоз; выделение пенистого содержимого и дис­пноэ с выраженным кашлем. Токсикоза нет.

На рентгенограмме легких очаговые сливные тени по обоим легочным по­лям — «ватные легкие», интерстициальные изменения. В крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ.

В диагностике особое значение имеет обнаружение пневмоцист в слизи из верхних дыхательных путей, которую берут из трахеи катетером.

Таблица 10

Классификация пневмонии у детей (1995)

Болезни органов дыхания ■ 219

По классификации клинических форм бронхоле:гочных заболеваний у де­тей, принятой в 1995 г. в Москве на симпозиуме педиатров-пульмонологов Рос­сии совместно с Проблемой комиссией по детской пульмонологии, помимо фор­мы пневмонии выделяют внебольничную и внутрибольничную пневмонию (табл. 10).

Внутрибольничными (госпитальные, нозокомиальные) пневмониями счи­тают те, которые манидгестировали через 48-72 часа после госпитализац ии при исключении инфекций, которые могли находиться в инкубационном периоде на момент поступления в стационар.

Течение — острое и затяжное; осложнения — легочные и внелегочные. ~* > Затяжное течение пневмонии диагностируется при отсутствии разреше­ния пневмонического процесса в сроки от 6 нед до 8 мес от начала болезни; это Должно стать поводом для поиска возможных причин такого течения.

При рецидивировании пневмонии (при исключении ре- и суперинфекции) необходимо обследовать ребенка на наличие муковисцидоз а, и ммунодефиц ит-Н9ГО состояния, хронической аспирации пищи и т. д.

г (Формулировка полного диагноза должна включать, наряду с указанными в представленной классификации параметрами, данные о локализации пневмони­ческого процесса (легкое, доля, сегмент, диффузная), сроки от начала болезни и об уточненной (при возможности) или предполагаемой этиологии. \; Для установления этиологии пневмонии медперсоналу приемного отделе­ния стационаров, кабинетов поликлинических отделений, патронажной сестре на педиатрическом участке (при лечении ребенка в домашних условиях) необ­ходимо взять у пациента мокроту и направить на бактериоскопию окрашенного по Граму мазка мокроты. Далее посев мокроты на флору, использование коли­чественных методов оценки содержания бактерий в 1 мл мокроты, диагности­ческую значимость имеют концентрации 10⁶-10⁸. Показатели 10³ и менее харак­терны для сопутствующей микрофлоры.

Наиболее перспективны методы быстрого обнаружения этиологического агента, способы, позволяющие выявить антигены бактериальных возбудителей в; мокроте, крови и других патологических материалах - это контриммуноэлектро-форез, ко агглютинац ия. Важно, что при этих методах исследования на результат не оказывает влияние догоспитальный прием антибиотиков.

Разграничением бактериальной и вирусной инфекции можно считать о-пределение с ывороточного С-реактивного бел ка (СРВ) на уровне 40 мкг/мл при вирусной инфекции, при бактериальной инфекции — 80 мкг/мл и выше (В. К. Таточенко). Верхняя граница нормы СРВ — 20 мкг/мл.

В случаях эффективной терапии наблюдается быстрое снижение уровня СРВ до 20 мкг/мл, что сопровождается снижением температуры тела, исчезно­вением интоксикации и рентгенологически уменьшением пневмонической ин­фильтрации. Длительное сохранение высоких цифр СРВ свидетельствует о не­эффективности лечения пневмонии. Выявление второй волны повышения СРВ

219 ■ Глава 11

при пневмонии указывает на развитие осложнений, в частности, метапневмо-нического плеврита.

Для этиологической расшифровки хламидийных, микоплазменных, леги-онеллезных пневмоний применяются так называемые некультуральные ме­тоды. Специфические антитела к этим возбудителям определяются с помо­щью реакции непрямой иммунофлюореценции, реакции связывания компле­мента или более современных методик — теста ELISA (выявление специфических антител классов IgM, IgG, IgA к микоплазме и хламидиям).

Одним из внелегочных осложнений пневмонии у детей раннего возраста является развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых (РД СВ).

Респираторный дистресс -си ндро м взрослы х — осложнение пневмонии. Ха­рактеризуется рефрактерной гипоксемией, не устраняемой при гипероксичес-кой пробе, рентгенологическими признаками интерстициального и альвео­лярного отека легких (расширение сосудистого рисунка легких с отеком меж­долевой плевры, снижение пневматизации и очаговоподобные тени — «пушистые легкие», сегментарные и долевые отеки, «воздушная бронхо-грамма»).

Сущность РДСВ заключается в том, что возникает поражение дыхатель­ного аппарата, которое делает невозможным осуществить физиологический газообмен, то есть л егкое тер яет способно сть превращать ветю зную кров ь^в ар териальную (А. П. Зильбер). Доминирующим синдромом при пневмонии, осложненной РДСВ, является синдром респираторно-гемодинамической не­достаточности.

Клинически он характеризуется: бледностью кожных покровов с мрамор -ным рисунком, серым или землистым оттенком, распространенным цианозом, резкой одышкой с поверхностным стонущим, кряхтящим дыханием, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, тахикардией, увеличением раз­меров печени, неврологическими расстройствами (прекома, кома, судорожный синдром), недостаточностью периферического кровообращения, геморраги­ческим синдромом (кожные геморрагии, желудочно-кишечные кровотечения), полиорганной недостаточностью с олигурией или анурией. Артериальное дав­ление у части детей повышенное, у части — сниженное.

Примерно с равной частотой отмечаются лихорадка и гипотермия, ДНIII, реже ДНИ. Подтверждением наличия РДСВ при пневмонии служит появление рентгенологических признаков интерстициального альвеолярного отека.

Лечение пневмонии. Режим назначают с учетом тяжести пневмонии и возраста ребенка. Необходимо максимально обеспечить доступ свежего возду­ха (аэротерапия). Частые проветривания, прогулочные комнаты — зимой про­гулки при температуре воздуха не ниже -10 "С. В палатах и домашних услови­ях в летнее время окна почти постоянно необходимо держать открытыми. По­ложение в кроватке ребенка должно быть возвышенным, для чего

_ Болезни органов дыхания ■ 220

приподнимают ее головной конец. Такое положение облегчает функцию ды­хания и кровообращения. Выполнение общегигиенических мероприятий. Не­обходимо создать охранительный режим для ЦНС: достаточный ночной и дневной сон в спокойной обстановке, необходимый минимум уколов и манипу­ляций, внимательное ласковое обращение. В случае госпитализации надо, что­бы мать находилась в больнице с ребенком и ухаживала за ним, это имеет большое значение для состояния ЦНС и поддержания эмоционального тонуса ребенка. Диета — питание ребенка проводится с учетом возраста и тяжести состояния. Ребенок должен получать достаточное количество жидкости, вклю­чая фруктовые, ягодные и овощные соки, отвары из изюма, чернослива, кура­ги, клюквы, брусники, шиповника.

Этиологическая терапия. Назначаются антибиотики с учетом анамнеза больного: какие антибиотики он получал ранее, не было ли аллергических ре­акций на введение антибиотиков.

При внегоспитальной («амбулаторной», «домашней») пневмонии, вызыва­емой преимущественно пневмококко м, препаратом выбора может быть амок-сиклав, ко-амоксиклав, уназин, цефуроксим аксетил (вводимый 2 раза в сут­ки), цефаклор (3 раза в сутки).

У детей с отягощенным аллергическим анамнезом используются макро-ЛИДЫ второго поколения (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), или йакролиды «промежуточной» группы (между старыми и «новыми»): мидека-мицин (назначают с 2-месячного возраста, 2 раза в сутки), деэкозамицин (с 3 мес по 3 раза в сутки). Хороший эффект оказывают «защищенные» аминопе-нициллины: ко-амоксиклав (комбинация амоксициллина с клавулановой кис­лотой), сультамициллин (химическое соединение ампициллина и субактама). Детям первых 3 месяцев жизни, ко-амоксиклав назначают 2 раза в сутки в ра­зовой дозе 30 мг/кг, старше 3 мес жизни — в той же разовой дозе 3 раза в сутки (при тяжелых инфекциях — 4 раза в сутки). Для детей любого возраста суще­ствуют специальные лекарственные формы этих антибиотиков в виде порош­ка для приготовления сладкой суспензии.

Курс лечения пневмонии в домашних условиях 7-10 дней.

При отсутствии эффекта от амбулаторного лечения внеббльничных пнев­моний или при среднетяжелом и тяжелом течении (изначально) лечение про­водится в стационаре. Используются антибиотики, вводимые внутривенно или внутримышечно, такие как цефалоспорины III поколения — цефтриаксон, це-фотаксим, воздействующие на грамположительные и грамотрицательные мик­роорганизмы. К ним добавляют макролиды внутрь (рокситромицин), кларит­ромицин, азитромицин (сумамед), мидекамицин (макропен).

На фоне иммунодефицита; пока определяется возбудитель в мазке мок­роты, лечение должно проводиться аминогликозидами, эффективными в от­ношении синегнойной палочки карбенициллином или тикарциллином.

220 ■ Глава 11

При внутрибольничных (госпитальных) пневмониях, к которым относятся пневмонии, манифестировавшие клинически и рентгенологически через 48-72 ч после госпитализации, возбудители значительно более устойчивы к анти-биотикотерапии и обусловливают нередко тяжелое течение инфекций, что требует парентерального введения антибиотика в комбинациях. В настоящее время рекомендуется ступенчатая антибиотикотерапия, суть которой заклю­чается в следующем:[вначале курса лечения антибиотик назначают паренте­рально, а при положительной динамике состояния больного (через 3-5 дней) переходят на его пероральное применение. С учетом того, что в этиологии внут-рибольничной пневмонии основную роль играют стафилококк, кишечная и си-негнойная палочки, клебсиелла, парентерально применяются антибиотики, «по­крывающие» весь возможный спектр возбудителей: цефалоспорины III поколе­ния (цефотаксим, цефтриаксон), цефтибутен (цедекс) или воздействующие также и на синегнойную палочку — лучший (цефтазидим) в сочетании с аминог-ликозидом (амикацином). В качестве антибактериальной монотерапии могут быть назначены карбапенемы (тиенам, меронем) или парентеральный цефа-лоспорин IV поколения (цефепим).

После получения результата бактериологического исследования назнача­ется уже целенаправленная терапия.

Так, при пневмококке — амоксициллин, аугментин (клавулановая кислота), ко-амоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота), цефалоспорины III (цефтриаксон, цефатаксим, цедекс) и IV (цефепим) поколений; макролиды (азит-ромицин, ровамицин, макропен, кларитромицин, фромилид).

При стафилококке — макролиды (азитромицин, кларитромицин, роксит-ромицин), карбопенемы (тиенал и меропенем), рифампицин, ванкомицин.

При гемофильной палочке — амоксициллин, ко-амоксициллин, аугментин, пероральные цефалоспорины III (цефтриаксон, цефотаксим) и IV (цефепим) поколений; макролиды (особенно азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, мизекамицин, джозамицин); в качестве антибиотиков резерва монобактамы (азт-реонам в/в и в/м), карбапенемы (тиенам, меропенем).

При синегнойной инфекции — цефтазидим (нет равных по влиянию на этот микроб), цефепим, карбенициллин, особенно тикарциллин, тиенам амикацин; в тяжелых случаях рекомендуется применение антисинегнойных уреидопеницил-линов (пиперациллин) в комбинации с ингибиторами бета- лактамаз.

Прихламидийной инфекции — назначение современных макролидов: азит­ромицин (сумамед), рокситромицин (рулид), кларитромицин, медикамицин (макропен), спирамицин (ровамицин), фромилид (форма кларитромицина).

При лечении пневмоний, вызванных грамотрицательными микроорга­низмами, обычно используются аминогликозиды (амикацин, гентамицин) и фторхинолоны. При наличии грибковой флоры — дифлюкан, низорал, аве-локс.

___ Болезни органов дыхания ■ 221

В отношении анаэробной флоры, нередко ответственной за аспирационные пневмонии, активны метронидазол, клиндамицин, цефепим, карбапенемы.

Лечение больных пневмонией на дому помимо назначения режима, диеты и антибиотиков, предусматривает использование перорально витаминов С, В₍, В₂, В₆, РР и В₁₅ (улучшают потребление тканями кислорода). Назначается витамин Е как антиоксидант. Для нормализации обмена можно использовать средства метаболической терапии (фосфаден, липамид, липоевая кислота, карнитина хло­рид, пантотенат кальция). При затруднении отхождения мокроты и для улучше­ния дренажной функции бронхов рекомендуются: при сильном и непродуктив­ном кашле применять средства, которые не уменьшают отделение мокроты — это либексин, корень алтея, тусупрекс;.рш уменьшения вязкости мокроты можно на­значить амброксол, ла^олван —бронхосекретолитик, который на внутриклеточ­ном уровне регулирует патологически измененное образование секрета, раство­ряет загустевшее отделяемое, стимулирует мукоцилиарный клиренс и, что важно для детей раннего возраста, ласолван стимулирует образование сурфактанта. Назначается в сиропе детям до 2 лет по 2,5 мл 2 раза в день, от 2 до 5 лет — та же доза 3 раза в день. Можно использовать бромгексин, который способствует умень­шению вязкости секрета благодаря расщеплению кислых мукополисахаридов и «размягчению» гранул секрета в бокаловидных клетках.

В период репарации больным с астеническим синдромом и вегетативной дисфункцией назначаются адаптогены на 2-3 нед — настойки элеутерококка, женьшеня, биогенные стимуляторы —алоэ, апилак. Проводятся ЛФК и массаж. - Обязательно пребывание на свежем воздухе не менее 3-4 ч, частое проветрива­ние помещений, где находится ребенок.