Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Щ Глава 10

лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных средств, противосудорожных), реже — на перелива­ние крови, плазмы. Определенную роль играет наследственное предрасполо­жение. В патогенезе — развитие аллергической реакции по типу феномена Ар-тюса — некроз всех слоев эпидермиса, дермы, тромбокапиллярит и тромбовас-кулит. Характерен симптом Никольского — отслойка эпидермиса при незначительном механическом воздействии.

Клиника. Начало заболевания острое. Состояние тяжелое. Гипертермия. Выражены явления интоксикации и дегидратации. На коже появляются эри-тематозные болезненные элементы с быстрой трансформацией в крупные бул-лезные пузыри с последующим образованием обширных эрозивных поверх­ностей. Поражается до 80-90% всей поверхности кожи, за исключением воло­систой части головы. Внешне ребенок напоминает больного с ожогами. Развивается токсикоз, нарушения микроциркуляции, гиповолемия, возможно развитие ДВС-синдрома. Все эти нарушения приводят к токсико-аллергичес-ким поражениям внутренних органов: сердца, почек, печени. Инфицирование кожи ведет к генерализации инфекции и развитию гиперергического сепсиса и пневмонии.

Летальность составляет 30-50%. При своевременной и адекватной тера­пии улучшение в состоянии наступает на 2-3-й неделе, эрозии заживают к кон­цу месяца от начала болезни и на их месте остается пигментация.

Лечение. Отмена всех лекарственных препаратов, которые получал ребе­нок. Больного госпитализируют в отделение реанимации или интенсивной те­рапии, а при возможности в ожоговую палатку. Обязательно стерильное белье! Важно обеспечить режим «температурной защиты». Назначают преднизолон парентерально в дозе 5-10 мг/кг в сутки, инфузионную терапию, гепарин в дозе 10-15 ЕД/кг в час внутривенно капельно, антибиотики широкого спектра дей­ствия. В очень тяжелых случаях показано использование плазмафереза в ком­бинации с пульс-терапией преднизолоном.

Местное лечение проводят аналогично лечению ожогов.

Сывороточная болезнь

Сывороточная болезнь — системная иммунопатологическая реакция на введение парентерального чужеродного белка, сыворотки животных. Может проявиться как при повторном, так и первичном введении чужеродной сыво­ротки.

Попавший в организм ребенка чужеродный белок циркулирует в крови, вызывает синтез антител с последующим образованием иммунных комплексов, оседанием их на тканях с повреждением последних и выделением биологически активных веществ.

__ Аллергические заболевания ■ 200

Клиника характеризуется появлением болезненности и припухлости в месте инъекции сыворотки на 7-10-й день после ее введения. У больного воз­никает лихорадка, увеличение регионарных лимфатических узлов, иногда по­ражение суставов (артралгии, отек), на коже появляется уртикарная папу­лезная или эритематозная зудящая сыпь; конъюнктивит. Отмечаются симп­томы со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, приглушение тонов, расширение границ сердца. Снижается артериальное давление. У ре­бенка раннего возраста возможно поражение желудочно-кишечного тракта: црявляется рвота, стул становится учащенным со слизью, возникают «кишеч­ные колики». В моче могут появиться протеинурия, микрогематурия. Иногда цри тяжелом течении сывороточной болезни может появиться отек гортани с развитием стенотического дыхания, асфиксия, геморрагический синдром. При легких формах исчезновение клинических симптомов может наступить через,2-^5 дней от начала сывороточной болезни, при тяжелом течении — через 2-3 нед.

«< Лечение. При легком течении назначают антигистаминные препараты, Вйутрь 10% раствор кальция хлорида или 10% раствор глюконата кальция, на­значают аскорбиновую кислоту, рутин. В тяжелых случаях вводят преднизолон ИЗ расчета 1 мг/кг массы в сутки коротким курсом. При резком зуде — местные ббтирания 5% раствором ментолового спирта. При суставном синдроме назна­чают интометации, бруфен, вольтарен.

Прогноз обычно благоприятный, если нет поражения почек.

Профилактика. При введении сывороток животных — дифтерийный анти­токсин, столбнячный антитоксин, ботулинический антйтоксищ антирабическая Сыворотка — Комитет по детским инфекциям Американской академии педиатрии (1997) рекомендует следующую последовательность мероприятий:

• на внутренней поверхности предплечья сделать царапину, укол или прокол

и сверху опустить одну каплю сыворотки в разведении 1:100 в изотоничес­ком растворе хлорида натрия; положительной считается реакция с эрите­мой в диаметре более 3 мм («читать» через 15-20 мин);

• при отрицательной реакции детям без отягощенного аллергологического

анамнеза внутрикожно вводят 0,02 мл сыворотки в разведении 1:100;

• детям с атопический диатезом вводят вначале разведение сыворотки 1:1000

и при отрицательной реакции через 20 мин вводят разведение 1:100, ожи­дают 30 мин;

• при отрицательной реакции вводят всю дозу лечебной сыворотки внутри-

мышечно.

Если необходимо внутривенное введение (например, при токсической фор­ме дифтерии), то предварительно вводят 0,5 мл сыворотки, разведенной в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, и лишь через 30 мин оставшуюся сыворотку в разведении 1:20 (скорость введения 1 мл/мин). При введении сы­вороток необходимо всегда иметь противошоковый набор медикаментов.

201 Глава 10

10.8. Поллиноз

Поллиноз у детей в значительной степени генетически детерминирован по ключевому звену патогенеза — повышенному синтезу IgE. Доказано, что способ­ность к повышенной продукции IgE наследуется по рецессивно-доминантному типу и является необходимым, но не единственным условием формирования аллергии к пыльце растений. Выявлены положительные ассоциации заболева­ний поллинозом с HLA В-7, В-8, В-12. У большинства больных поллинозом детей ему предшествуют ранние кожные симптомы аллергии, пищевая аллер­гия и ранняя продукция реагинов (IgE) в повышенных количествах.

В патогенезе поллинозов у детей играют роль дефицит секреторного IgA, нарушение барьерных функций верхних дыхательных путей, нарушение мест­ной защитной функции макрофагов и гранулоцитов, снижение продукции ве­щества, тормозящего активность фактора проницаемости пыльцы [Воронцов И.М., 1986].

В этиологии поллинозов у детей по данным А. Д. Зисельсона (1989) веду­щую роль играет пыльца злаковых трав, повышенная чувствительность к кото­рой выявлена у 75% обследованных, несколько реже, но все же достаточно часто — пыльца деревьев (у 56% больных) и у 27% детей установлена сенсибилизация к пыльце сорняков (полынь, лебеда). У 64% детей с поллинозом заболевание развивается вследствие поливалентной аллергии.

Для иммунологического статуса детей с поллинозом характерно высокое содержание реагинов: высокий уровень общего IgE и специфических IgE, осо­бенно в периоды цветения.

Аллергическое воспаление одновременно поражает слизистые оболочки глаза и носа (риноконъюнктивит), носа и придаточных пазух (риносинусит), носа и носоглотки (назофарингит), трахеи и бронхов (ринотрахеобронхит).

По наблюдениям многих авторов, поллиноз у детей моложе 3 лет встреча­ется реже, в последующие возрастные периоды частота сенсибилизации к пыль­це растений увеличивается и достигает максимума к школьному возрасту. По данным А. Д. Зисельсона (1989), возраст первых проявлений поллиноза у детей составил 3 года.

Клиника собственно поллиноза начинается с риноконъюнктивальных сим­птомов. Начало болезни совпадает с пылением растений, являющихся аллерге­ном для ребенка, симптомы аллергии, как правило, повторяются в одно и то же время ежегодно. Появляется зуд и жжение глаз, одновременно с зудом или до него отмечают слезотечение, отечность век, гиперемию склер. Зуд может быть в области носа, наблюдается почесывание носа руками (так называемый «аллер­гический салют»). Характерно приступообразное чиханье, обильные водянис­тые выделения из носа, затруднение носового дыхания. Клинические проявле­ния сохраняются в течение всего периода цветения растений, являющихся ал­лергенами. Зимой и осенью больные жалоб не предъявляют. Существенным

___ Аллергические заболевания ■ 201

отличием пыльцевого конъюнктивита от других воспалительных заболеваний слизистой оболочки век является скудость отделяемого.

Изолированный ринит встречается крайне редко. Обычно патологичес­кий процесс распространяется на придаточные пазухи носа, носоглотку, слухо­вые трубы, гортань. Жалобы на зуд в области ушей, глотки, трахеи, поперхива-ние, покашливание, желание откашляться. Приступы чиханья и ощущение чего-то инородного в горле вследствие резко повышенной чувствительности носоглотки могут возникать от пыли, запахов, сквозняка. Наряду с основными Клиническими проявлениями поллиноза при поливалентной сенсибилизации могут быть сезонная крапивница, отек Квинке, аллергодерматит.

Поражение слизистой оболочки носа без вовлечения придаточных пазух у детей встречается очень редко. При этом у больных поллинозом синусит обычно протекает без специфической клинической симптоматики. Дети жалуются на заложенность носа, приступы чиханья, зуд в области носа, глаз, глотки. Объек­тивно отмечаются одутловатость лица, распухший нос, мацерация кожи пред­дверия носа. В цитограмме содержимого пазух и полости носа преобладают эози-ИОфилы. Эозинофилия нарастает в период обострения и уменьшается во время стихания процесса. Важной отличительной чертой пыльцевого риносинусита является отсутствие дистрофических изменений слизистых оболочек даже при многолетнем стаже болезни.

При назофарингите жалобы на мучительное ощущение жжения и зуда в области глотки, при риноскопии диффузный отек слизистой оболочки носог­лотки и ее лимфоидных образований (аденоидов). Отечные аденоиды могут прикрывать устья евстахиевых труб и в таких случаях появляются характер­ные для евстахиита жалобы на заложенность ушей, снижение слуха. При ото­скопии определяется втянутость барабанной перепонки.

Основной жалобой больных с аллергическим трахеобронхитом является навязчивый, приступообразный кашель, нередко сопровождающийся у детей рвотой. А. Д. Зисельсоном у 39% детей, больным поллинозом, наблюдалась брон­хиальная астма, при этом ни у одного ребенка не встречалась пыльцевая астма без сопутствующего риноконъюнктивита. По данным Т. С. Соколовой с соавт., пыльцевая астма развилась у 22% нелеченных детей с поллинозом и только у 4,7% леченных. У детей приступу бронхиальной астмы обычно предшествует период предвестников. При поллинозе этот период характеризуется усугубле­нием тяжести риноконъюнктивального и астеновегетативного синдромов, по­явлением спазматического кашля. Знание специфических для больного особен­ностей предприступного периода дает возможность провести превентивную терапию.

Бронхиальная астма у больных с изолированной пыльцевой сенсибилиза­цией характеризуется четкой сезонностью обострений, совпадающей со време­нем пыления соответствующих аллергенов после ряда лет проявления полли­ноза в виде риноконъюнктивального синдрома, трахеобронхита. Приступы брон­хиальной астмы развиваются при массивном ингаляционном поступлении

202 ■ Глава 10

пыльцевых аллергенов во время прогулки, что имеет большое значение для ди­агностики и именно пыльцевой этиологии астмы. У детей с сочетанной бытовой и пыльцевой сенсибилизацией периоды обострения астмы возникают кругло­годично, при этом в весенне-летний период интенсивность антигенной стиму­ляции усиливается за счет воздействия пыльцевых аллергенов, а в осенне-зим­ний период имеют значение пылевые аллергены и эпидермальные (контакты с домашними животными).

А. Д. Зисельсон среди 300 наблюдавшихся детей с поллинозом в 29% случа­ев отметил проявления аллергодерматита, однако лишь у 14% была доказана пыльцевая этиология кожного поражения. Относительно большую частоту ал-лергодерматитов пыльцевой этиологии в детском возрасте автор объясняет воз­растной,незрелостью барьерных функций кожи, ее повышенной ранимостью. У детей с пыльцевой этиологией аллергодерматита обострения кожного про­цесса имели четкую, повторяющуюся из года в год сезонность, совпадающую с периодом цветения растений, и кожный синдром, как правило, сочетался с ри-ноконъюнктивитом.

Таким образом, диагностика поллиноза и сочетанных с ним аллергодер­матита, бронхиальной астмы базируется на сезонности обострений, риноконъ-юнктивальном синдроме, появляющемся в период цветения растений, появле­ние приступов спазматического кашля или удушья во время прогулок на заго­родном участке, в поле, в парке, лесу; усугубление симптомов в ветреную погоду (усиление циркуляции пыльцы в воздухе); увеличение эозинофилов в перифе­рической крови, эозинофилы в цитограмме носового секрета, в мазках-отпечат­ках со слизистой носа и с конъюнктивы. Этиологическая диагностика основы­вается на учете сезонности обострений и календаря цветения растений, свой­ственных соответствующему региону, проведения в период ремиссии заболевания кожных проб в условиях аллергологического кабинета.

Для эффективного лечения поллиноза наряду с рациональной патогене­тической терапией важную роль играет режим максимально возможного огра­ничения уровня антигенной стимуляции. В период ремиссии основным и наибо­лее эффективным методом лечения больных поллинозом является специфичес­кая гипосенсибилизация.

Глaim

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ

ДЫХАНИЯ

Болезни органов дыхания являются частой патологией у детей, особенно раннего возраста, что связано с анатомо-физиологическими особенностями ор­ганов дыхания и особенностями иммунитета.

Согласно принятой в 1995 г. классификации клинических форм бронходе-гочных заболеваний у детей среди острых заболеваний выделяют: острый брон­хит (простой), острый обструктивный бронхит, брохиолит, острый облитери-тЭДкяций бронхиолит, рецидивирующий бронхит, рецидивирующий обструктив-ИыЙ бронхит, острую пневмонию.

Острый бронхит (простой)

Бронхит острый (простой): бронхит, протекающий без признаков бронхи­альной обструкции. Это воспалительное заболевание бронхов с увеличением брон-щальной секреции, к основным симптомам которого относятся^ кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, рентгенологически — отсутствие инфильтра-тивных или очаговых изменений в легочной ткани; может наблюдаться двусто­роннее усиление легочного рисунка и корней легких.

У детей раннего возраста острый бронхит, как правило, бывает проявле­нием или осложнением ОРВИ. Острый бронхит чаще встречается при пара­гриппе, аденовирусной, респираторно-синцитиальной инфекциях.

Факторы, способствующие возникновению бронхита: 1) эндогенно-кон­ституциональный (лимфатическая конституция, аллергия); 2) изменения им­мунологического статуса — снижение IgA, IgG; 3) возрастные анатомо-физио-йогические особенности органов дыхания у детей — несовершенство защитных ^барьеров, склонность к экссудации, несовершенство функций; 4) сопутствую­щие заболевания (гипотрофия, рахит, анемия, полигиповитаминозы); 5) экзо-■Ьенные влияния — охлаждение, воздушные аллергены, атмосферные колебания, курение родителей, загрязнение атмосферы (механические или химические раз­дражения слизистой оболочки пылью минерального или растительного проис­хождения, газами).

203 ■ Глава 11

Этиология. Вирусы парагриппа — чаще 3-го типа, аденовирусы, микоплаз­мы и бактерии — гемофильная палочка, пневмококк, стрептококк, грамотрица-тельные агенты. Под воздействием вирусов, чаще на 4-5-й день от начала ОРВИ, происходит активация эндогенной бактериальной флоры.

Патогенез. В бронхах происходит гиперсекреция слизи, изменение ее вяз­кости, нарушение мукоцилиарного клиренса, нарушение функции ресничек ци-лиарных клеток, раздражение нервных окончаний, усиление кашлевых толч­ков.

Клиника. Начало, как правило, постепенное. На фоне отличительных осо­бенностей ОРВИ, свойственных тому или иному респираторному вирусу, про­исходит усиление кашля, особенно в ночное время. Кашель вначале сухой, гру­бый, иногда навязчивый, без отделяемого секрета или с трудно отделяемым ко­мочком слизистой мокроты после повторных кашлевых толчков. Температура тела в первые дни зависит от характера и течения ОРВИ, далее при клинике неосложненного бронхита —нормальная или субфебрильная. У детей раннего возраста могут быть вялость, капризы, нарушение сна и аппетита. При простом бронхите признаков бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточнос­ти не отмечают. При перкуссии легких локальная симптоматика отсутствует, может быть незначительное укорочение звука в межлопаточном пространстве, дыхание жесткое, хорошо проводится во все отделы легких, выслушиваются рас­сеянные сухие хрипы над всей поверхностью грудной клетки с обеих сторон. На высоте вдоха могут выслушиваться, наряду с сухими хрипами, и влажные раз­нокалиберные, преимущественно крупно- и среднепузырчатые хрипы. Количе­ство хрипов в течение дня может меняться, изменяется оно и после кашля. На 3-5-й день кашель становится влажным, начинает отходить мокрота, слизистая или слизисто-гнойная. При аускультации исчезают влажные хрипы, уменьша­ется количество сухих хрипов, они становятся менее звучными. Продуктивный кашель является одним из самых патогномоничных симптомов острого просто­го бронхита.

При наличии отчетливых клинико-анамнестических данных, свидетель­ствующих в пользу острого бронхита, рентгенологическое исследование не­обязательно.

Рентгенологическое исследование становится обязательным при подозре­нии на локальный или преимущественно односторонний характер поражения при обследовании бронхолегочной системы, особенно при сочетании с лихорад­кой более трех суток, выраженными явлениями интоксикации, лейкоцитозом, нейтрофилезом и увеличенной СОЭ.

Длительность острого бронхита обычно 2-3 нед.

Лечение острого бронхита (простого) должно быть комплексным с учетом реактивности организма больного ребенка, особенностей характера течения и периода его. При этой форме бронхита предпочтителен домашний режим. Гос­

___ Болезни органов дыхания ■ 203

Острый обструктивный бронхит

Острый обструктивный бронхит — это острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Для острого обструктивного бронхита характерны свистящие хрипы. Острый бронхиолит — это разновидность ост­рого обструктивного бронхита с поражением мелких бронхов и бронхиол. Для бронхиолита характерна дыхательная недостаточность и обилие мелкопузыр­чатых хрипов (чаще болеют дети первых двух лет жизни).

детализация возможна лишь при тяжелой сопутствующей патологии или при тяжелом течении вирусной инфекции. Режим в остром периоде на несколько дней постельный. Необходимо обеспечить максимально свежий воздух (частые проветривания). В диете следует предусмотреть максимально витаминизиро­ванную пищу, включать легко усвояемые продукты с физиологическим, соот­ветствующим возрасту содержанием белков, жиров и углеводов, с полноценны­ми белками и ненасыщенными жирными кислотами. Для разжижения мокроты рекомендуют обильное питье — молоко с натрия гидрокарбонатом, боржомом, чай с молоком, клюквенный и брусничный морсы, липовый чай.

При остром простом бронхите в большинстве случаев антибиотики не Применяют. Однако у детей раннего возраста можно выделить ряд показаний для их использования; подозрение на присоединение бактериальной флоры (симптомы интоксикации, мокрота гнойного характера, признаки бактери­альной инфекции по данным общего анализа крови); детям с неблагоприятым преморбидным фоном (тяжелый рахит, дистрофия, вторичные и первичные яммунодефициты; выраженная анемия); детям с тяжелыми врожденными по­роками легких или сердца. В таких случаях используют пероральные антиби­отики: амоксициллин, азитромицин, аугментин, кларитромицин, суспензия мидекамицина, цефуроксим, цефтриансон. Курс 5-7 дней.

С первых дней заболевания бронхитом необходимо назначать средства, разжижающие мокроту, и отхаркивающие противовоспалительные препара­ты. Применяют микстуры с корнем алтея с добавлением натрия бензоата, тер­мопсисом, грудной сбор№ 1, настои корня девясила, мать-и-мачехи. Муколити-18Кские средства: мукалтин, мукомист, флуимуцил, мукосалван, бромгексин. При­меняют ингаляции 2% раствора натрия гидрокарбоната. С целью стимуляции регенерации респираторного эпителия бронхов показано назначение витамина А, метацила в возрастных дозах. Для повышения защитных свойств организма влечении применяют витамины С, В₄, В₂, В₆; корень женьшеня, особенно в пери­оде реконвалесценции.

Показан вибрационный массаж с постуральным дренажем. Больным на­значают ЛФК, массаж. Проводится санация хронических очагов инфекции.

204 ■ Глава 11

Острый обструктивный бронхит — это острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции, сопровождающийся нарушением брон­хиальной проходимости вследствие набухания и отека слизистой оболочки брон­хов (преимущественно мелких бронхов), вазосекреции и скопления вязкой сли­зи на стенках и в просвете бронхов. К тому же наблюдается присоединение частичного рефлекторного спазма бронхов вследствие раздражения интероре-цепторов слизистой оболочки.

Этиология. Вирусы парагриппа типа 3, аденовирусы, респираторно-син-цитиальные вирусы (РС-вирусы).

Патогенез. Отек и клеточная инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек бронхов, спазм гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекреция и нару­шение микроциркуляции. Развивается обструктивное нарушение вентиляции легких^

Клиника. Признаки затрудненного дыхания могут появиться на 1-2-й день ОРВИ и в процессе вирусной инфекции. Дыхание становится шумным, с уд­линенным выдохом и слышными на расстойнии свистящими хрипами. У груд­ных детей, несмотря на удлинение выдоха, появляется одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, что свидетельствует о затруднении у них также и вдоха. Характерен приступообразный, навязчивый кашель. При пер­куссии над легкими тимпанит, выслушивается жесткое дыхание, множествен­ные свистящие хрипы над всей поверхностью грудной клетки, хрипы слышны на расстоянии. Тембр хрипов, выслушиваемых при аускультации, зависит от уровня поражения бронхов: чем более мелкие бронхи вовлечены в процесс, тем выше тембр хрипов. При скоплении в бронхах жидкого секрета возникают влажные хрипыУВ отличие от хрипов при острой пневмонии они лишены звуч­ности, постоянной локализации и исчезают после кашля, они непостоянны в течение дняУВ отличие от бронхиолита при остром обструктивном бронхите нет «обилия» влажных хрипов и не характерна дыхательная недостаточность. Влажные хрипы при остром обструктивном бронхите особенно часто выслу­шиваются у детей со склонностью к аллергическим реакциям, с отягощенной наследственностью по аллергии. В анамнезе следует учитывать у ребенка на­личие любых проявлений аллергии в прошлом (пищевая, медикаментозная, эфемерные сыпи неясного генеза) и эозинофилию в гемограмме. При аллерги­ческой этиологии острого обструктивного бронхита аускультативная карти­на в легких меняется несколько раз в день. Вслед за обилием влажных хрипов за короткий период может наступить их полное отсутствие. Отмечается эф­фект от антигистаминных и бронхолитических препаратов. У некоторых де­тей с отягощенной по аллергии наследственностью острый обструктивный бронхит рецидивирует и в более позднем возрасте, иногда трансформируется в бронхиальную астму.

Следует учитывать и предупреждать действие факторов риска, способству­ющих рецидивирующему течению обструктивного бронхита: аллергизации,

. ___ Болезни органов дыхания м 204

воздействия пассивного курения, контакта с больными ОРВИ. По данным со­трудников НИИ детских инфекций Санкт-Петербурга выявлена взаимосвязь в развитии бронхообструкции при остром бронхите не только с аллергически из­мененной реактивностью, но и с персистенцией на слизистой оболочке бронхов определенного вида микроорганизмов: гемофильной палочки, бронхамеллы, болотистого стафилококка. При остром обструктивном бронхите у таких детей Ьтмечается более продолжительная интоксикация, температурная реакция, доль-тяе выслушиваются в легких хрипы (9-10 дней) по сравнению с острым про­стым бронхитом (6-7 дней).

При повторных приступах кашля и свистящего дыхания, связанных с бак­териальными инфекциями, ребенка необходимо обследовать для своевременно­го выявления муковисцидоза или иммунодефицитного состояния.

Лечение. Госпитализация показана для детей грудного и раннего возраста со среднетяжелым и тяжелым течением острого обструктивного бронхита. Ре­дким назначается щадящий с исключением внешних раздражителей (излишние процедуры, осмотры). Обязательно присутствие матери ребенка. Необходим 1цВаксимальный доступ свежего воздуха (частое проветривание помещения, в ко­тором находится больной ребенок). Диета физиологическая с учетом возраста ребенка, насильно кормить не следует. Важно обеспечить достаточный водный режим не только с учетом возрастной потребности, но и обеспечить достаточ­ную гидратацию мокроты для улучшения ее эвакуации из дыхательных путей. С учетом съеденного рекомендуют увеличение объема жидкости в 1,3-1,5 раза Таточенко В. К., 1990]. Используют чай, фруктовые отвары, соки овощные и фруктовые.

Антибиотики не показаны, если не отмечается изменений в анализах кро-ВИ, свидетельствующих о бактериальных воспалительных изменениях. Основ­ное лечение острого обструктивного бронхита — успешная ликвидация бронхи­альной обструкции. Это использование (3₂-адреномиметиков, которые дают по­ложительный эффект довольно быстро в большинстве случаев. При нетяжелой обструкции можно назначить внутрь сальбутамол 1 мг на прием детям в возра­сте 2-4 мес и[2 мг на прием в возрасте 2-3 лет 2-3 раза в день.

При среднетяжелом и тяжелом остром обструктивном бронхите использу­ют ингаляционные формы симпатомиметиков через небулайзер или спейсер. Для детей первых лет жизни применяют небулайзеры с воздушным компрессо­ром. В возрасте 2-3 лет (если ребенок сможет) ингаляцию лучше проводить через рот, при этом ребенок дышит через мундштук.

Для небулайзерной терапии используют:

• сальбутамола сульфат — селективный антагонит 3-адренорецепторов. Пластиковые ампулы по 2,5 мл содержат 2,5 мг сальбутамола. Применя­ют в неразбавленном виде;

• фенотерола гидробромид — селективный |3₂-агонист. В 1 мл раствора (20

капель) содержится 1 мг активного вещества. Детям до 6 лет (масса тела

205 ■ Глава 11

до 22 кг) фенотерол назначают в дозе 50 мкг на 1 кг массы тела на ингаля­цию, что составляет 5-20 капель (0,25-1 мг). В камеру небулайзера зали­вают физиологический раствор и добавляют соответствующую дозу фе-нотерола, так как для проведения ингаляции через небулайзер общий объем распыляемого препарата должен составить 2-3 мл;

• ипратропиума бромид — блокатор М-холинорецепторов, 1 мл (20 капель)

содержит 250 мкг ипратропиума. Доза ипратропиума бромида у детей первого года жизни составляет 125 мкг (10 капель), старше 1 года 250 мг (20 капель) на ингаляцию;

• беродуал — комбинированный препарат, в 1 мг содержит 500 мкг феноте-

рола и 250 мкг ипратропиума бромида. Сочетание |3₂-агониста, оказыва­ющего быстрое действие через 5-15 мин, и ипратропиума бромида с мак­симальным эффектом через 30-50 мин позволяет получить быстрый и пролонгированный эффект, превышающий действие монокомпонентных препаратов. Детям до 6 лет (менее 22 кг) рекомендуют 0,5 мл (10 капель) до 2-3 раз в сутки.

При легком течении острого обструктивного бронхита достаточно одно­кратной ингаляции бронхоспазмолитика через небулайзер, при необходимости ее повторяют через 4-6 ч. При среднетяжелом и тяжелом течении в течение часа ингаляции повторяют каждые 20 мин (всего 3 дозы), затем каждые 4-6 ч до положительного эффекта. Продолжительность ингаляции через небулайзер 5-10 мин (до полного прекращения распыления препарата).

При легком и среднетяжелом течении острого обструктивного бронхита небулайзерную терапию можно проводить в домашних условиях.

При отсутствии эффекта от применения симпатомиметиков (вследствие плохой проходимости дыхательных путей) можно внутримышечно ввести саль-бутамол (0,2 мл детям 2-12 мес и 0,4 мл детям 2-3 лет) или 0,05% раствор алу-пента.

Показаны ингаляционные кортикостероиды (бекотид, вентолин), особен­но в случаях, если через 2 нед процесс не закончен. Со 2-3-го дня болезни можно начинать постуральный дренаж с вибрационным массажем с целью освобожде­ния дыхательных путей от секрета. Используют(се.кретолитические средства — taM6j)OKcojijHj^u^^ ингаляции кромогликата натрия

(интал), особенно у больных с аллергозами, с 0,5% раствором солутана от 2 до 5 капель вместе с одной ампулой интала. Длительность ингаляции 10-15 мин.

В зависимости от состояния и выраженности обструкции у детей раннего возраста тактика лечения предусматривает этапность в применении различ­ных средств. При удовлетворительном состоянии и I степени бронхиальной об­струкции (легкое втяжение уступчивых мест грудной клетки и частота дыхания до 50-60 в 1 мин) назначают |3₂-адреномиметики внутрь. При II степени брон­хиальной обструкции (выражено втяжение уступчивых мест грудной клетки,

______ Болезни органов дыхания ■ 205

ребенок беспокоен, частота дыхания более 60 в 1 мин) — небулайзерная терапия. При III степени —тяжелая бронхиальная обструкция (выражено участие в ды­хании вспомогательной мускулатуры, частота дыхания более 70 в 1 мин, ребе­нок периодически вялый) — небулайзерная терапия, ингаляционные глюкокор-тикостероиды. Сохраняющееся в течение первых суток тяжелое состояние слу­жит показанием к внутривенному введению преднизолона из расчета 1-2 мг/кг <иассы тела, как правило, однократно.

^ц» При нетяжелом течении назначают ЛФК, массаж грудной клетки, дыха­тельную гимнастику.

Острый бронхиолит

Острый бронхиолит — это разновидность обструктивного бронхита с вов­лечением в процесс мелких бронхов и альвеол, для которого характерна дыха­тельная недостаточность и обилие мелкопузырчатых хрипов. Нарушение брон­хиальной проходимости возникает в самом терминальном отделе бронхиаль­ного дерева. Наблюдается преимущественно у детей первого года жизни. ¹ Этиология. Чаще наблюдается при респираторно-синцитиальной инфек­ции (PC-вирус), парагриппе типа 3, реже при аденовирусной инфекции.

Патогенез. Полагают, что бронхиолит представляет собой аллергичес­кую реакцию III типа (по Gell и Coombs), которая развивается при встрече 1>С-антигена с циркулирующими антителами у ребенка первых месяцев жиз-%й из-за возрастной недостаточности секреторного иммуноглобулина А. Па­тологический процесс носит распространенный характер! вентиляция альве-ол нарушается на значительном протяжении. Развивается тяжелая гипоксия, дыхательная недостаточность. Просвет бронхиол заполняется вязким, тягу­чим секретом, десквамированным эпителием, волокнами фибрина, которые резко снижают их объем, образуют плотные сгустки. Это способствует возник­новению ателектазов, чередующихся с эмфизематозными участками. В резуль­тате резко уменьшается респираторная поверхность легких, быстро прогрес­сирует дыхательная недостаточность, гипоксемия, нарастает гиперкапния.

Клиника бронхиолита характеризуется прогрессированием дыхательной недостаточности обструктивного характера. Быстро нарастают симптомы кис­лородной недостаточности — одышка (до 60-90 в 1 мин) и цианоз. В клинике превалирует нарушение дыхания. Дыхание частое и короткое, осуществляется при помощи форсированной работы вспомогательных дыхательных мышц, при­чем резко выраженная одышка поначалу имеет преимущественно инспиратор-ный характер, но вскоре в результате закупорки бронхов затрудняется и выдох. Далее выдох становится более затруднен, чем вдох, грудная клетка эмфизема-тозна, вздута. Несмотря на частое, напряженное и «пыхтящее» дыхание, губы у

206 ■ Глава 11

ребенка синюшны, кожные покровы приобретают диффузный, серо-цианотич-ный цвет («серый» цианоз). Появляется влажный кашель, но мокрота отделяет­ся с трудом, вследствие чего возникают приступы мучительного спастического кашля, при котором цианоз нарастает («лиловый» цианоз), а в некоторых слу­чаях возникает апноэ (до 30 с) у недоношенных детей и детей первых месяцев жизни. После восстановления дыхания апноэ может повторяться.

В легких перкуторно — тимпанит, коробочный звук, притупление обычно не улавливается. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания на всем про­тяжении легких с двух сторон слышны обильные свистящие и сухие хрипы, но особенно характерны многочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе, местами улавливаются, как правило, крепитирующие хрипы (в конце вдоха и в самом начале выдоха). Характерна картина так называемого «влаж­ного» легкого. Наряду с тахипноэ появляется тахикардия (до 140-160 в 1 мин.), тоны сердца приглушены. Тахикардия, как правило, исчезает по мере купиро­вания обструктивного синдрома.

Различают три степени тяжести бронхиолита:

I степень — легкая. Частота дыханий не более 60 в 1 мин. Легкое втяжение уступчивых мест грудной клетки. Ребенок по реакции адекватен возрасту.

II степень — среднетяжелая. Тахипноэ до 70 в 1 мин. Втяжение уступчатых мест грудной клетки выражено значительно. Тахикардия. Ребенок беспокоен, но пьет и ест самостоятельно.

III степень — тяжелая. Частота дыхания более 75-80 в 1 мин. Генерализо­ванный цианоз. Резко выражено втяжение уступчивых мест грудной клетки. Ребенок не пьет. Беспокоен. Тяжелое течение бронхиолита чаще встречается при аденовирусной и парагриппозной инфекциях (на рентгенограмме нередко отмечают ателектазы).

Рентгенологическое исследование при бронхиолите. На рентгенограмме отме­чается общее вздутие, расширение границ легкого с пролабированием в межре­берные промежутки, выступление верхушки легких за пределы I ребра; появле­ние второго светлого контура соответственно медиальным границам легких, низ­кое стояние диафрагмы, исчезновение деталей сосудистого рисунка.

Изменения на рентгенограммах кратковременные, через 3-5 дней в пери­од клинического улучшения они исчезают.

По данным морфологических исследований эпителий в бронхиолах восста­навливается через 3-4 дня, полное выздоровление наблюдается через 10 дней.

Лечение. Госпитализация при II и III степени тяжести обязательна. Ре­жим, диета, гидратация, возвышенное положение в постели, головной конец кро­ватки должен быть приподнят на 30-40°. Туалет носа, важна нормализация носового дыхания. Лечение должно быть направлено на улучшение вентиляции и газообмена путем использования сеансов спонтанного дыхания с положитель­ным давлением на выдохе 4-6 см вод. ст. газовой смеси с умеренными концент­рациями кислорода (до 40%). При тяжелом течении и стойкой гипокапнии — искусственная вентиляция легких.

____ Болезни органов дыхания ■ 206

Назначаются бронходилататоры — р^-адреномиметики, ингаляционные кортикостероиды (бекотил. вентоли нУ при тяжелом течении системные глюко-крртикостероиды 1-3 мг/кг внутривенно, но с быстрой отменой по мере купи­рования обструкции. Курс 3-5 дней. Системные глюкокортикостероиды осо­бенно показаны при аденовирусной инфекции с целью предупреждения облите­рации бронхов. Не рекомендуют применение эуфиллина, так как может Произойти расслабление сфинктера желудка и наступить аспирация его содер­жимого.

Ингаляционно назначают рибавирин (виразол) в течение первых 24 ч, осо­бенно при PC-инфекции, при угрожающих жизни ребенка состояниях. Антиби­отики не применяют.

Исходы острого бронхиолита. У большинства детей — выздоровление на 3—Ю-й день; при наличии гиперреактивности бронхов — облитерирующий брон­хиолит, хронический облитерирующий бронхиолит (1%); бронхиальная астма (10%), хроническая обструктивная болезнь легких (в более старшем возрасте низкая жизненная емкость легких), особенно при сопутствующих факторах к ее развитию (курение).

Рецидивирующий бронхит

Рецидивирующий бронхит — это бронхит без явлений обструкци и, эпизо­ды которого повторяются 2-3 раза в течение 1-2 лет на фоне острых респира­торных вирусных инфекций. Эпизоды бронхита характеризуются длительнос­тью клинических проявлений (2 нед и более).

Предрасполагающие факторы:

• семейная предрасположенность к бронхолегочным заболеваниям;

• неблагоприятный пренатальный и постнатальный фон (токсикоз бере-¹ менных, асфиксия плода, родовые травмы);

• конституциональные особенности ребенка (лимфо-гипопластический и экссудативный диатезы);

• приобретенные иммунодефициты;

• хронические очаги инфекции в ЛОР-органах (хронический тонзиллит, синусит);

• ряд социально-гигиенических причин: пассивное курение, загрязнение ат-

мосферного воздуха, неблагоприятные материально-бытовые условия;

• климато-географические особенности: повышенная влажность, значитель-

ные колебания температуры воздуха, атмосферного давления. Частые рецидивы бронхита связывают с аллерптаеской наследственнос­тью, генетически обусловленной недостаточностью ответа на инфекцию, «мест­ной» неполноценностью бронхолегочной системы (повреждение функции фа­

207 ■ Глава 11

гоцитоза, нарушение трахеобронхиального клиренса), носительством патоло­гического гена и дефицитом (jty- антитрипсин а, дисгаммаиммуноглобулинеми-ей, групповым дефицитом противовирусных антител, дефицитом IgG и SlgA, интерферона.

Этиология и патогенез. Провоцирующим фактором в развитии первого эпизода рецидивирующего бронхита является ОРВИ (преимущественно вирус гриппа или парагриппа типа 1), для которых характерна[длительная вирусе-мия и персистенция вируса в организме ребенкаТ^При рецидивах бронхита при­соединяется бактериальная инфекция (пневмококк, гемофильная палочка) и микоплазма.

Основным в патогенезе является (нарушение вентиляционной и дренаж­ной функции бронхов^

Клиника. После очередной острой респираторной вирусной инфекции на протяжении нескольких недель сохраняется сначала сухой кашель, затем влаж­ный В течение дня или больше по утрам. Над легкими перкуторно определяет­ся ясный звук с небольшим укорочением в межлопаточной области. На фоне жесткого дыхания выслушиваются различной звучности хрипы и в период остроты процесса влажные крупно- и среднепузырчатые, изменчивые по ха­рактеру звучания и локализации. Под влиянием терапии наблюдается улуч­шение процесса в легких, а затем вновь появляются клинические признаки поражения бронхов, особенно под влиянием очередной вирусной инфекции или охлаждения. Длительность обострений при рецидивирующем бронхите колеблется от 2-3 нед до 3 мес.|В период обострения отмечается повышение температуры тела до субфебрильной в течение нескольких дней, а иногда и недель. В период ремиссии сохраняется умеренный кашель, особенно по ут­рам, с выделением скудной слизистой или слизисто-гнойной мокроты, состоя­ние ребенка вполне удовлетворительное; в легких в начале ремиссии сохраня­ется жесткое дыхание при аускультации, катаральные изменения исчезают. Рентгенологически сохраняется некоторое усиление сосудистого рисунка в при­корневых зонах.

У детей с рецидивирующим бронхитом нередко наблюдаются очаги ин­фекции в носоглотке и придаточных пазухах носа (аденоидит, синусит, тонзил­лит), в связи с чем необходимы консультации ЛОР-специалистов не реже 2-3 раз в год и санация очагов инфекции. При упорном течении рецидивирующего бронхита с длительно остающимся респираторным синдромом, со стойкими физикальными изменениями в легких, имеющими одну и ту же локализацию, показана бронхоскопия.

Опыт детского отделения Научно-исследовательского института пуль­монологии показывает, что в 84% случаев у детей с рецидивирующим бронхи­том воспалительные изменения в бронхиальном дереве имеют негнойный ха­рактер и представлены эндоскопически катаральным или гипертрофическим

___ Болезни органов дыхания ■ 207

эндобронхитом. Эндоскопическими признаками воспалительного процесса яв­ляются наличие гиперемии, отечности, утолщения слизистой оболочки, избы­точное содержание секрета в просветах бронхов. У 12% больных в период обо­стрения наблюдаются катарально-гнойный, а у 3% — гнойный эндобронхит. У единичных больных обнаруживают атрофические изменения стенок бронхов. |$ периоде ремиссии бронхоскопические признаки бронхита выражены слабо, цо^]у большинства больных они сохраняются, указывая на тенденцию заболева­ния к латентному течению. При рентгенологическом исследовании отмечают усиление легочного рисунка и расширение корней легких.

Со стороны крови в момент обострения рецидивирующего бронхита суще­ственных изменений нет.

Рецидивирующий бронхит у ряда больных может быть клиническим про­явлением муковисцидоза, пороков развития легких, синдрома цилиарной дис-кинезии. При подозрении на эти заболевания необходимо обследование в пуль­монологическом отделении.

Лечение. В остром периоде рецидива назначают постельный режим на 5-7 дней. Ребенку необходимо обеспечить доступ свежего воздуха (частые проветри­вания). Диета полноценная с учетом возраста больного с максимальным содер­жанием витаминов, гипоаллергенная. Для разжижения мокроты рекомендуют достаточное введение жидкости — клюквенный и брусничный морсы, фрукто­вые и овощные соки, чай с лимоном, минеральные воды.

Антибиотики назначают при вирусно-бактериальной инфекции и обостре­нии хронического очага инфекции на 5-7 дней. Используют пероральные анти­биотики: амоксициллин, аугментин, азитромицин, кларитромицин, цефурок-сим.

При рецидивирующем бронхите особое значение имеет терапия, направ­ленная на восстановление дренажной функции бронхов. С этой целью исполь­зуют ингаляции 10% раствора ацетилцистеина, 2% раствора гидрокарбоната натрия, а также разжижающие мокроту средства и муколитики (бромгексин, амброксол, бронхосан) в сочетании с постуральным дренажем. Частота прове­дения процедуры 2-3 раза в день, первую лучше проводить утром сразу же пос­ле пробуждения больного.

Полезен вибрационный массаж путем нанесения ритмичных ударов кон­чиками пальцев рук по грудной клетке ребенка вдоль межреберий. Длитель­ность ингаляционной терапии при рецидивирующем бронхите до 3-4 нед, в Том числе проведение ее в ингалятории детской поликлиники и в домашних условиях с использованием бытовых ингаляторов.

Для лечения рецидивирующего бронхита назначают антиоксиданты: ви­тамины А, Е, С, В_]5.

С 4-5-го дня рецидива проводят физиотерапевтические процедуры: УВЧ слабо-тепловыми дозами от 5 до 8 мин до 5 процедур; УФО грудной клетки

208 ■ Глава 11

фракционно; СВЧ по 8-10 мин по 6-8-12 процедур; в период улучшения: элект­рофорез кальция, магния, димексида, платифиллина на область грудной клет­ки, продолжительность процедуры 5-10 мин. Курс 10-15 сеансов.

При персистирующей вирусно-бактериальной инфекции можно назначить комплексный препарат (виферонj в состав которого входит рекомбинантный сх-интерферон, витамины Е и С, обуславливающий синтез а-интерферона, увели­чение количества Т-лимфоцитов и нормализацию гуморального иммунитета. Де^тям раннего возраста назначают по 150 ООО ME интерферона в 1 свече ежед­невно 2 раза через 12 часов 10 дней подряд, далее 3 раза в неделю по 2 свечи. Курс лечения до 2-2,5 мес.

Новым подходом в антиинфекционной терапии явилось создание рибосо-мальных препаратов, содержащих спектр антигенной структуры, присущей всей микробной клетке. К таким препаратом относится «Рибомунил», выпускаемый в 4 формах: таблетках, порошках, аэрозоле и растворах для инфекций. В состав входят рибосомы основных возбудителей респираторных инфекций: Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Hemophilus influenzae, Diplococcus pneumoniae и протеогликаны клеточной мембраны Klebsiella pneumoniae. На­значение рибомунила приводит к активной выработке специфических антител против указанных возбудителей, секреторного IgA и созданию поствакциналь­ного иммунитета. Усиление иммунного эффекта рибосом, входящих в состав ри­бомунила, достигается благодаря наличию в препарате неантигенных мембран­ных протеогликанов Klebsiella pneumoniae, стимулирующих фагоцитоз, син­тез а-интерферона, ИЛ-1 и ИЛ-6, клеток киллеров [Коровина Н. А. и соавт., 1997]. Детям рибомунил назначают по схеме: 3 таблетки 1 раз в день (утром натощак 4 раза в неделю) в течение 3 недель первого месяца, затем в той же дозе в первые 4 дня 2-го и 3-го месяцев. В случае возникновения ОРВИ применение препарата не прекращают. Иммунокорректоры бактериального происхожде­ния лишены токсических свойств, их высокая эффективность обусловлена вак-циноподобным действием, кроме того они оказывают непосредственное влия­ние на местный иммунитет. В период ремиссии рецидивирующего бронхита проводят санацию очагов хронической инфекции, для восстановления функ­ции мерцательного эпителия назначают многокомпонентный фитосбор № 26 на две недели.

Состав сбора № 26:

девясил (корень и корневище — 2 части); подорожник, листья — 1 часть; шалфей, листья — 1 часть; липа сердцевидная, цветки — 1 часть; душица обыкновенная, трава — 1 часть.

Прием смеси обеспечивает противовоспалительное, отхаркивающее, обво­лакивающее действие, усиливающее функцию мерцательного эпителия брон­хов, спазмолитическое, стимулирующее репаративные процессы, а также жел­

Болезни органов дыхания '■ 208

чегонное и диуретическое действие. Используют растительные адаптогены из группы аралиевых: женьшень, элеутерококк, китайский лимонник, золотой ко­рень.

j Продолжают ЛФК: общеукрепляющие комплексы и направленные на ук­репление дыхательной мускулатуры; массаж грудной клетки: поглаживание, разминание, растирание, вибрация. Сегментарный массаж в области С_П11V шей­ных и Th,_n__IX грудных сегментов рефлекторно воздействует на легочную гемо­динамику.

Желательно проведение комплекса терапевтических воздействий в стаци­онаре кратковременного пребывания пациента.

Диспансерное наблюдение осуществляется 2 раза в год. Проводят общеук­репляющую терапию поздней осенью и ранней весной, санацию хронических очагов инфекции. Круглогодично назначают ЛФК, массаж, по индивидуально­му плану проводят закаливание ребенка.

Рецидивирующий обструктивный бронхит

Это обструктивный бронхит, эпизоды которого повторяются у детей ран­него возраста на фоне ОРВИ. В отличие от бронхиальной астмы обструкция не имеет приступообразного характера и не связана с воздействием неинфекцион-мых аллергенов. Иногда повторные эпизоды обструкции связаны с хронической аспирацией пищи. У части детей рецидивирующий обструктивный бронхит является дебютом бронхиальной астмы (группы риска: дети с признаками ал­лергии в личном и семейном анамнезе, а также с 3 и более эпизодами обструк-дки).

В этиологии рецидивирующего обструктивного бронхита играет роль пер-систирование респираторных вирусов — PC, аденовирусов; в последние годы возросло значение в развитии рецидивирующих обструктивных бронхитов ми-кОплазменной и хламидийной инфекций.

Патогенез. Бронхообструктивный синдром в значительной степени обус­ловлен анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у де­тей раннего возраста: узость воздухоносных путей, рыхлость и гидрофильность слизистой оболочки бронхиального дерева, ее склонность к отеку и гиперсекре­ции на фоне воспалительного процесса любой природы. Работами последних лет показано, что ОРВИ может провоцировать развитие временной (транзи-торной) гиперреактивности бронхов на протяжении 4-6 нед от момента начала заболевания (вирусы проникают в подслизистый слой бронхов и приводят к раздражению нервных окончаний). Таким образом, даже после реконвалесцен-ции пациента от ОРВИ на протяжении 1 мес у него могут отмечаться признаки

2S4 ■ Глава 11

гиперреактивности бронхов (ГРБ) и сохраняться риск рецидивирования об­структивного бронхита. Очаги хронической респираторной инфекции могут приводить к формированию более стойкой ГРБ. Факторами риска, предраспо­лагающими к возникновению ГБР, являются: неблагоприятная наследствен­ность к бронхообструктивным заболеваниям; возможные иммунологические аномалии общего и местного характера; заболевания нервной системы; атопи-ческая «настроенность»; гиперпластические изменения верхних дыхательных путей. Следовательно, у части больных рецидивирующий обструктивный брон­хит в дальнейшем может трансформироваться в бронхиальную астму или явить­ся ее дебютом, В этом смысле он, безусловно, является фактором высокого риска развития бронхиальной астмы. Диагноз бронхиальной астмы таким детям сле­дует ставить при наличии признаков атопии в анамнезе и при повторении 3 и более эпизодов бронхообструкции.

Клиника. Обострение рецидивирующего обструктивного бронхита насту­пает на фоне ОРВИ и клиника соответствует острому обструктивному бронхиту. При хламидийной инфекции может быть конъюнктивит, фарингит с выражен­ной «зернистостью» на задней стенке глотки и увеличение лимфатических шей­ных узлов, персистирующий кашель на фоне умеренной лихорадки, а затем раз­вивается бронхообструктйвный синдром. Для микоплазменной инфекции харак­терны подъем температуры тела до 38-39 "С, явления интоксикации (вялость, может быть рвота), симптомы вегетодистонии (бледность, «мраморность» кожи, потливость); местно — слабая гиперемия зева, сухость слизистых оболочек, ску­дость продукции слизи при рините и фарингите, затрудненное носовое дыхание, у 70% больных рентгенологически отмечают изменения в пазухах носа, хотя кли­ника гайморита слабо выражена. Один из ведущих симптомов рецидивирующего обструктивного бронхита при микоплазменной инфекции — сухой кашель, мучи­тельный, он может вызвать рвоту и приводит к нарушению сна ребенка. Затем развивается обструктивный синдром со всеми присущими ему проявлениями. В 50% случаев при микоплазменной инфекции обструктивный рецддивирущий брон­хит разрешается медленно, бронхолитические средства оказывают недостаточ­ное действие.

Лечение. В период обострения (рецидива) тактика та же, что при остром об, структивном бронхите, в межрецидивный период как при рецидивирующем бронхите.

Хронический бронхит

Хронический бронхит — хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями, не менее 3 раз за 2 года. В детском возрасте является обычно проявлением других хроничес­ких болезней легких. Как самостоятельное заболевание диагностируется при