Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

I Глава 11 8 страница

Показана эффективность применения синактена-депо (синтетического препарата АКТГ) для купирования высокоактивных системных форм болезни, а также для снижения дозы гормонов у гормонозависимых детей.

Синактен-депо нормализует функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никовой системы и позволит избежать длительной терапии ГКС без или в соче­тании с цитостатиками.

Кроме традиционных методов терапии ЮРА рекомендуется использовать антиоксидантные препараты — витамины А, Е, С; селен, так как при заболева­ниях с поражением соединительной ткани нарушены соотношения компонен­тов антиоксидантной системы.

Местная терапия. Внутрисуставное введение гидрокортизона (25-50 мг), кеналога (10-20 мг) в крупный сустав при олиго- и моноартрите. В сустав вводят 50 мг циклофосфана, курс — 5-7 инъекций. Диметилсульфоксид в виде аппликаций 50% раствора на бидистиллированной воде, в сочетании с гидро­кортизоном. Процедуры ежедневно по 30 мин в течение 2 нед. Компрессы с нафталановой мазью, медицинской желчью. Физиотерапия: фонофорез с гид­рокортизоном, электрофорез с гиалуронидазой или гепарином; грязевые, па­рафиновые или озокеритные аппликации. Внутрисуставное лечебное приме­нение искусственной синовиальной жидкости на основе полимеров и биопо­лимеров 1-2 раза в неделю до 4-6 инъекций.

Лазерная терапия суставов. Механотерапия на специальной аппаратуре. Большое значение имеет ЛФК, массаж, препятствующие образованию фиброз­

253 ■ Глава 13

ных спаек и анкилозов. Начинают ЛФК с самой ранней фазы РА, после стиха­ния выраженных экссудативных явлений в суставах.

Диспансерное наблюдение осуществляется врачом-ревматологом, педиат­ром при суставной форме 1 раз в 3 мес, при суставно-висцеральной — 1 раз в месяц. Важно взаимодействие между врачом и родителями и «активная диспан­серизация». Продолжение терапии, рекомендованной стационаром и корреля­ция с учетом особенностей течения и формы ЮРА, активности процесса, функ­циональных нарушений.

Проведение вторичной профилактики, то есть профилактики рецидивов с учетом клинических проявлений ЮРА и лабораторных показателей. При появ­лении признаков обострения процесса необходимо усилить медикаментозную терапию, уменьшить физическую нагрузку (учеба на дому для школьников) или госпитализировать больного в стационар.

Прогноз и его оценка. Менее благоприятен прогноз при постепенном нача­ле болезни, раннем поражении крупных суставов, при отсутствии ремиссий бо­лее года; выявление РФ в сыворотке крови в течение первого года; раннем про­явлении эрозий костей. Особенно неблагоприятны для прогноза такие внесус-тавные поражения, как амилоидоз почек с ранним развитием ХПН, другие васкулиты и нейропатия; поражение глаз.

Прогрессирующий ЮРА приводит к инвалидизации, изменению личнос­ти (у ряда больных), что делает это заболевание социальной проблемой.

i

.1л

Глава

СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ

ТКАНИ

254 ■ Глава 14 системные заболевания соединительной ткани

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка — это заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящих к образованию множества антител к собственным клеткам и их компонентам и развитию иммунокомплексного воспаления.

Давно отмечено значение гормонального фактора в развитии СКВ. Ус­тановлено, что женщины болеют чаще. У женщин, больных СКВ, повышена эстрогенная активность, а у мужчин обнаружено снижение содержания тесто­стерона и относительное повышение эстрадиола.

Из факторов окружающей внешней среды, способствующих возникнове­нию СКВ, следует особо отметить воздействие инсоляции, а также вирусной инфекции, различных лекарственных препаратов: сульфаниламиды, тетра­циклин, Д-пеницилламин, метилтиоурацил, противосудорожные, антигипер-тензивные средства, антиаритмические препараты (прокаинамид).

Патогенез. Наиболее характерной чертой патогенеза СКВ является не­контролируемая продукция аутоантител к широкому спектру ядерных, цитоп-лазматических, мембранных аутоантигенов. В вопросе происхождения этих антител существуют два аспекта: первая стадия — начинающаяся поликло-нальная активация В-лимфоцитов и вторая — последующая антигеннаправ-ленная селекция и экспансия определенных аутореактивных клонов, гиперп­родукция антител к компонентам собственных тканей, в первую очередь ядер­ным нуклеотидам и ДНК, вызывающих развитие системного воспалительного поражения внутренних органов.

За последние годы показано, что особое значение в патогенезе имеют ан­титела к ядерной двуспиральной ДНК [Лапин С. В., Тотолян А. В., 2001] и анти-ДНК аутоантитела к ДНК-гидролизующей каталитической активнос­тью или ДНК-энзимы, играющие особую роль в регуляции апоптоза и меха­низмах цитотоксичности. С. В. Сучков и соавт. (2001) считают, что такие ауто­антитела являются ключевым звеном в развитии клинико-иммунологической картины СКВ.

Последние годы характеризуются повышенным вниманием к еще одной группе аутоантител — антифосфолипидным антителам, а также антинейтро-фильным цитоплазматическим антителам. Последние рассматриваются в ка­честве одного из потенциальных механизмов тканевого повреждения наряду с антителами к ДНК. Они реагируют с различными ферментами цитоплазмы, в первую очередь с протеиназой и миелопероксидазой. При взаимодействии с последними происходит усиление дегрануляции нейтрофилов, приводящей к повреждению эндотелиальных клеток, продукции окиси азота. Иммунные ком­плексы, фиксируясь в тканях, вызывают активацию системы комплемента, миг­рацию нейтрофилов, способствуют высвобождению кининов, простагланди­

_ Системные заболевания соединительной ткани ■ 254

нов и других повреждающих ткани веществ. Данные процессы, в свою очередь, приводят к разнообразным нарушениям гемостаза, развитию ДВС-синдрома, иммунной тромбоцитопении, синдрома множественного микротромбообразо-вания, что характерно для СКВ.

У больных СКВ повышенная частота спонтанного апоптоза лимфоци­тов крови сочетается с пониженной способностью к репарации и более высо­ким фоновым уровнем дефектов в ДНК [Лисицина Т. А. и др., 1998, Тропов В. А. и др., 1999], а тип дефектов ДНК может стать устойчивым сигналом к апоп-тозу; при энергетической необеспеченности (АТФ опустошенные клетки) апоп-тоз переходит в некроз [Тропов В. А. и др., 1998]. Показано, что ингибитор топоизомеразы (этопозид) индуцировал в нестимулированных лимфоцитах человека двухнитевые разрывы ДНК, запуская механизм апоптоза лимфоци­тов.

Клиника. У детей классическая форма СКВ протекает более остро, чем у взрослых, с выраженными аллергическими и гиперергическими реакциями, в частности с развитием диффузного генерализованного васкулита. СКВ может быть в любом возрасте, но подъем заболеваемости начинается с 9 лет, пик при­ходится на 12-14 лет. Чаще болеют девочки.

В начале заболевания отмечаются общие неспецифические симптомы: по­вышения температуры тела в течение нескольких недель в сочетании с мышеч­ной слабостью, миалгией, головной болью. В 40% случаев определяется ран­няя полиадения. Могут быть жалобы на кратковременные боли в суставах. Уже в этот период отмечается повышенная СОЭ.

Классическая клиника СКВ характеризуется острым началом с высокой лихорадкой, наличием кожного и суставного синдромов, быстро прогрессиру­ющей дистрофией и появлением в течение нескольких недель клинических при­знаков поражения многих внутренних органов.

На коже отмечаются аллергические проявления — крапивница, аннуляр-ная или кореподобная сыпь; может быть экссудативная эритема с отеком, ин­фильтрацией с образованием пузырьков и некротических язв, оставляющих после себя атрофические поверхностные рубчики или гнездную пигментацию. Излюбленная локализация — открытые участки кожи: руки, грудь, лицо. По­ражение только кожи в виде волчаночкой бабочки у детей встречается реже. Она может проявиться отдельными частями и быстро исчезнуть. Характерны на коже сосудистые поражения — капилляриты на ладонях, пальцах рук.

Суставной синдром — самый частый и один из первых клинических при­знаков болезни. Поражаются как мелкие, так и крупные суставы. Волчаноч-ный артрит не носит прогрессирующего характера в отличие от ревматоидно­го артрита, нет деформаций. Суставной синдром часто сочетается с миалгия-ми и миозитами, что проявляется мышечной слабостью, болевой реакцией, мигрирующими локальными уплотнениями мышц. В основе этих изменений

255 ■ Глава 11

— лимфоидные инфильтраты межмышечной ткани, интерстициальный отек, фиброидный некроз стенок артерий.

Поражение серозных оболочек. Часто наблюдается плеврит — обычно дву­сторонний, склонный к рецидивированию. Плеврит может быть адгезивным и выпотным. Нередко отмечается перикардит, также адгезивный и выпотной.

Висцеральные поражения. Одним из частых висцеральных поражений яв­ляется кардит. У детей и подростков это миокардит, волчаночный эндокардит встречается реже, всегда сочетается с миокардитом. Характерно пристеночное поражение эндокардита. Следует указать на обратимость волчаночного карди­та.

Поражение легких — волчаночный пневмонит характеризуется скудными физикальными данными даже при значительных изменениях в легких. Могут быть жалобы на боли в грудной клетке, небольшой сухой кашель, одышка. Ха­рактерен пневмосклероз. Рентгенологически отмечается стойкая деформация сосудисто-интерстициального рисунка, высокое стояние диафрагмы.

Волчаночный нефрит встречается у детей в 3 раза чаще, чем у взрослых. Характерен нефрит с нефротическим синдромом (НС). В 10% случаев СКВ у подростков начинается с изолированного нефрита с НС. Особенностью волча­ночного НС у детей является незначительное повышение холестерина при вы­раженной протеинурии. Повышено в крови содержание у-глобулина. У У₃ боль­ных встречается артериальная гипертензия. Нарушена клубочковая фильтра­ция. В крови — низкий уровень комплемента. Характерна морфология волчаночного нефрита: утолщение базальных мембран по типу «проволочных петель». Чаще гломерулонефрит при СКВ мембранозный или мезангиальный. Всегда обнаруживается антинуклеарный фактор (АНФ), могут выявляться LE-клетки. Характерно резкое снижение фракций комплемента в сыворотке крови, высокий уровень ЦИК.

ХПНпри волчаночном нефрите у детей развивается на 3-5-м году от мо­мента появления первых признаков гломерулонефрита.

Поражение нервной системы (НС). В основе поражения — иммунокомп-лексный васкулит. Встречается волчаночный нейролюпус у 50% детей. В коре больших полушарий головного мозга и подкорковой области развиваются рас­сеянные очажки размягчения вещества мозга, обусловленные тромбозом мел­ких сосудов. Клиника — жалобы на головную боль, чувство тяжести в голове, нарушение сна, головокружения. Могут проявиться невротические реакции. Поражение НС может проявиться в виде полиневрита, миелита, энцефалита. Проявлением волчаночного васкулита мозга может быть клиника эпилепсии или хореи. При компьютерной томографии и ядерно-магнитом резонансном исследовании определяются очаги повышенной плотности в белом веществе головного мозга.

Поражение желудочно-кишечного тракта при СКВ. Нередко наблюдается абдоминальный синдром вследствие васкулита органов брюшной полости. Боли

__ Болезни органов дыхания ■ 255

Таблица 17

Критерии диагностики СКВ Американской ревматологической ассоциации

в животе могут быть обусловлены перигепатитом, панкреатитом, перисплени-том. У детей чаще, чем у взрослых, при СКВ встречается увеличение печени и селезенки. Гепатоспленомегалия является особенностью течения СКВ у детей.

Со стороны крови характерны анемия, лейкопения, лимфопения, тромбо-цитопения. Повышены СОЭ, С-реактивный белок.

Лабораторная диагностика СКВ. Высоко специфичным маркером СКВ яв­ляются антитела к двуспиральной ДНК (дсДНК), которые ответственны за раз­витие волчаночных васкулитов и люпус-нефрита. Имеется прямая зависимость между нарастанием дсДНК, выраженностью гипокомплементемии и тяжестью волчаночного нефрита. Для определения дсДНК наилучшие результаты дает ра­диоиммунный тест, известный как тест Фарра [Лапин С. В., Тотолян А. А.]. Абсо­лютно специфичны для СКВ антитела к Sm-антигену (антиген Смита) и антите­ла к кардиолипину или ложноположительная реакция Вассермана; антинукле-арные антитела.

Особенности течения СКВ у детей:

• Начало заболевания чаще в детском возрасте.

• СКВ у детей протекает более остро и тяжело, чем у взрослых.

• Выраженность аллергических и гипераллергических реакций.

• Реже встречается дерматит на лице в виде «бабочки».

• У подростков в 10% случаев СКВ начинается с изолированного нефрита без видимой причины. В таких случаях имеет значение иммунологическая диагностика.

Критерии диагностики СКВ, разработанные Американской ревматологи­ческой ассоциацией, представлены в табл. 17.

256 ■ Глава 14

Окончание табл. 17

При наличии у больного четырех или более признаков в любом сочетании диагноз СКВ считают достоверным.

Особенности проявлений у новорожденных, рожденных от матерей с СКВ [Котлукова Н. Г. с соавт., 2001]. Синдром неонатальной волчанки у новорожден­ных, рожденных от матерей с СКВ. Чаще синдром СКВ отмечается у девочек.

Наблюдаются три формы:

1. Кожная.

2. Кожная, ассоциированная с системными проявлениями.

3. Сердечная форма с/или без системных и кожных проявлений или с ними.

_ Системные заболевания соединительной ткани ■ 256

Первая форма — кожаная, на коже отмечаются эритематозные пятна с четкими контурами, бляшками с наличием центральной атрофии, шелуше­нием, телеангиэктазиями. Локализация — лицо, особенно в периорбитальных областях, шея, волосистая часть головы. Процесс доброкачественный, варьи­рует от 1 до 26 мес, у большинства детей проходит к концу 1-го года жизни.

Вторая форма — с системными проявлениями, в дополнение к кожным изменениям описаны случаи быстро развившейся пневмонии, холестаза с ги-перферментемией (АЛТ, ACT, ЛДТ), гепатоспленомегалией. Может быть анемия, лейкопения. Изменения все транзиторные, регрессия наблюдается к 6 мес жизни ребенка.

Третья форма — самая серьезная, так как наиболее часто наблюдается врожденный сердечный блок, полная АВ-блокада. Морфологически — фиброз синоатриального и атриовентрикулярного узлов и их кальцификация. Со сто­роны сердечной мышцы признаки эндокардиального фиброэластоза, как про­явление кардиомиопатии. Воможна диагностика ее при УЗИ-исследовании с 20-й недели. Обращать внимание на брадикардию плода. Наличие данной па­тологии у новорожденного нередко требует постановки пейсмекера.

Показания для постановки пейсмекера:

• застойная сердечная недостаточность;

• низкая фракция выброса левого желудочка;

• выраженная брадикардия;

• приступы Морганьи—Эдемса—Стокса.

В последние годы поставлен вопрос о периоде ремиссии СКВ (Тарасова И. А. и др.). Авторы считают, что о ремиссии можно судить по отсутствию клинико-лабораторной активности СКВ у пациентов, получающих поддер­живающую дозу глюкокортикостероидов (не более 10 мг/сут).

Они считают возможным использовать термин «неполная ремиссия» у пациентов, имеющих только иммунологические изменения при отсутствии кли­нических признаков активности болезни.

Лечение СКВ. Режим и диета как при ревматизме или гломерулонефрите.

Патогенетическая терапия. Препараты первого ряда — глюкокортикос­тероиды. Абсолютные показания для ГКС:

• высокая активность СКВ;

• тяжелая висцеральная патология (особенно ЦНС и почек). Преднизолон 1-3 мг/кг/сут в течение 4-6 нед с постепенным снижением

до поддерживающей дозы (в среднем 15 мг/сут). По достижении ремиссии пе­реход на интермиттирующую схему ГКС (через день) на многие месяцы и годы. При неэффективности ГКС в течение 1У₂-2 мес назначение цитостатиков: циклофосфан — 3-5 мг/кг/сут. При активном волчаночном нефрите пульс-терапия — внутривенно сверхвысокие дозы метил пред низолона (1000 мг) в

257 ■ Глава 14

течение короткого периода (3-5 дней). Показания: молодой возраст, быстро-прогрессирующий люпус-нефрит, высокая иммунологическая активность.

При полиорганном поражении и высокой активности пульс-терапия метилпреднизолоном совместно с циклофосфаном — 10-15 мг/кг. При лю­пус-нефрите применяют циклоспорин А — 5 мг/кг массы тела курсом 6-8 нед.

Нестероидные противовоспалительные препараты назначаются боль­ным как монотерапия без тяжелых висцеральных поражений: индометацин, сулиндак, вольтарен, диклофенак, ортофен, препараты антраниловой кисло­ты: понетин, опирин, клотам.

Используются в лечении СКВ делагил 0,25 г/сут, плаквинил — 0,22 г/сут в период снижения доз ГКС и цитостатиков для поддержания ре­миссии.

В патогенетическом лечении важное значение имеет улучшение микро­циркуляции, с этой целью назначают трентал, курантил, компламин и пре­параты, имеющие антитромботическое действие.

При несостоятельности системы интерферона используются препараты противовирусного действия: гаммаферон, реаферон, пентаглобин.

В тяжелых случаях и при люпус-нефритах, высокой активности процес­са применяются методы эфферентной терапии: плазмаферез, гемосорбция, иммуносорбция, плазмосорбция.

Показания:

• высокая степень активности иммуновоспалительного процесса на фоне

проводимой базисной терапии;

• развитие люпус-нефрита с формированием нефротического синдрома;

• наличие стероидной зависимости, требующей постоянного повышения

ГКС;

• невозможность лечения ГКС и цитостатиками из-за наличия их побоч-

ных эффектов или осложнений основного заболевания (гипертензия, ятрогенное ожирение, лейко- и тромбоцитопении и др.);

• неэффективность предшествующей комплексной медикаментозной те-

рапии.

Г. А. Лыскина и соавт. (2001) рекомендуют длительный (3-5 лет и бо­лее) прием гормонов при СКВ, что наиболее эффективно сохраняет ремис­сию, предупреждает рецидивы. Не рекомендуется отмена или снижение дозы ГКС:

1) в период становления менструального цикла;

2) при смене климатической зоны;

3) усилении физической или эмоциональной нагрузки; 4) во время интеркуррентных заболеваний.

Для профилактики и лечения остеопении и остеопороза в настоящее вре­мя используют карбонат кальция, миокальцик и ос-кальцидиол.

_ Системные заболевания соединительной ткани ■ 258

Прогноз. При раннем распознавании и своевременном лечении у 85-90% больных удается добиться ремиссии, при люпус-нефрите прогноз остается неблагоприятным.

Системная склеродермия

Системная склеродермия — системное заболевание соединительной тка­ни, характеризующееся воспалением и прогрессирующим фиброзом кожи и внутренних органов. Системная склеродермия (ССД) у детей по частоте зани­мает второе время после системной красной волчанки.

В патогенезе обсуждают 2 механизма — иммунный и сосудистый. Этио­логия заболевания неизвестна.

Клиника ССД. У больного в начале заболевания наблюдается «не­обоснованная лихорадка» или субфебрилитет, потеря массы тела («беспри­чинная»). В типичных случаях ССД начальным проявлением часто является синдром Рейно [Юрьев В. В., 2002]. Спазм артерий приводит к развитию син­дрома Рейно — это ранний и частый признак.

Клинически — повышенная зябкость и цианоз кистей (реже стоп). Субъек­тивные ощущения: похолодания, парестезии, нарушение чувствительности (чаще в первой ишемической стадии и боли в фазе восстановления).

Процесс двусторонний, симметричный. При ССД синдром Рейно носит распространенный генерализованный характер, включая висцеральную ло­кализацию (поражение почек, сердца, легких). В его основе лежит облитера­ция сосудов.

В типичных случаях раньше всего поражается кожа лица и рук.

1. Кожа — в начальный период плотный отек, постепенно он сменяется индурацией и затем атрофией. Лицо маскообразное, нос заостряется, ро­товое отверстие суживается, вокруг него появляются радиальные склад­ки (симптом «кисета»). Кожа натянута, блестящая, восковидный отте­нок, не берется в складку из-за спаенности с подлежащими тканями. По мере развития в процесс вовлекается кожа груди, живота, ног. Цвет кож­ных покровов от бледного (алебастрового) до бронзового коричневато­го («соль с перцем»).

2. Суставно-костно-мышечный синдром. Полиартралгии. Полиартриты. В отличие от РА склеродермический полиартрит характеризуется пре­обладанием фиброзных изменений, а не деструкцией суставов. Поража­ются фаланги пальцев, может быть остеолиз, резорбция костей, узуры. Возможны трофические нарушения вплоть до образования сухих некро­зов и гангрены на кончиках пальцев и аутоампутация фаланг.

3. Поражение внутренних органов. Самым серьезным является поражение почек (склеродермические почки). Имеет место преимущественное

258 ■ Глава 14

по­ ражение сосудов почек. Утолщение базальной мембраны клубочка по­чек. Развивается гломерулосклероз. Происходит уменьшение почечного кровотока.

При ангиографическом исследовании почек у больных ССД выявляют констрикцию внутридольковых артерий, то есть такое же явление, которое стимулирует ангиоспазм пальцевых артерий, наблюдаемых при феномене Рейно.

Появляется стойкая гипертензия и развитие почечной недостаточности, которая является ведущей причиной смерти больных ССД. Одним из призна­ков прогрессирующей почечной недостаточности служит микроангиопатичес-кая анемия, которая может появиться за несколько недель до развития выра­женной почечной недостаточности.

4. Поражение пищевода отмечается в 50% случаев. Проявляется частыми срыгиваниями, дисфагией по отношению к плотной пище в связи с гипо­кинезией пищевода, вследствие нейромускулярной дисфункции. Жало­бы на ощущение тяжести и на боли в области эпигастрия или в ретрос-тернальной области. Для более поздних стадий болезни характерны дилатация и атония нижней части пищевода и желудочно-пищеводный рефлюкс.

5. Поражение сердца.

На рентгенограмме и при УЗИ исследовании наблюдается колбообраз-ное расширение пищевода с сужением в нижней трети (барий здесь задержи­вается).

Во всех случаях ССД отмечается та или иная степень гипертрофии серд­ца, расширение его полостей, утолщение пристеночного эндокарда, краевой склероз клапанов, преимущественно митрального.

В основе ряда клинических данных (одышка, приглушение тонов, нару­шение ритма, изменения ЭКГ, наличие «немых» зон на рентгенограмме) ле­жат дистрофические изменения мышечных волокон миокарда с развитием скле­роза. Склероз больше выражен в пристеночном эндокарде.

Поражения сердца у больных ССД следует предполагать при наличии кардиалгии и умеренно выраженных изменениях на ЭКГ (нарушение реполя-ризации, блокада ножек пучка Гиса, предсердная экстрасистолия, низкий воль­таж зубцов на ЭКГ, инфарктоподобные изменения).

ЭхоКГ— нарушение сократимости, утолщение стенок, расширение поло­стей, перикардиальный выпот, пролапс митрального клапана, косвенные при­знаки легочной гипертензии. Прирадионуклидной вентрикулографии с технецием-99 у всех обследован­ных больных ССД были выявлены нарушения диастолической функции (уве­личение времени до наступления максимальной скорости наполнения, умень­шение вклада первой трети диастолы в наполнение левого желудочка, увели­чение гемодинамической значимости систолы левого предсердия).

_ Системные заболевания соединительной ткани ^Ли 259

12 Зыг. 684

При сцинтиграфии миокарда с таллием-201 дефекты перфузии обнаруже­ны у 91% больных.

Таким образом, для поражения сердца при ССД характерно нарушение преимущественно диастолической функции, поэтому для лечения сердечной недостаточности больным ССД противопоказаны препараты, обладающие инотропным действием на миокард. Препаратами выбора для предупрежде­ния микроциркуляторных нарушений в миокарде и купирования явлений сер­дечной недостаточности являются ингибиторы ангиотензинпревращаюги,его фермента.

6. Поражение легких характеризуется диффузным интерстициальный фиб­розом, утолщением альвеолярной мембраны, перибронхиальным фиб­розом. Наблюдается разрыв межальвеолярных перегородок, приводя­щий к образованию небольших воздушных кист и очагов буллезной эм­физемы.

Появляется легочная гипертензия — усиленный II тон на легочной арте­рии, стойкое расщепление II тона и систолический шум, связанный с расшире­нием легочной артерии.

Больные с легочным фиброзом жалуются на сухой кашель и одышку при физической нагрузке. На рентгенограмме грудной клетки видны линейные дис-ковидные атеклетазы, «сотовые» легкие в нижних ²/₃ легких.

Больные ССД с поражением легких подвержены бактериальной или ви­русной пневмонии.

В пре- и пубертатном возрастном периоде у 5% детей наблюдается нара­стание симптоматики поражения внутренних органов и нарушений функции опорно-двигательного аппарата из-за развития фиксированных контрактур.

Лабораторная диагностика:

• антитела специфичны к растворимому ядерному протеину (AHA);

• антитела к топоизомеразе I;

• антитела к центромерам (АЦА);

• антиэндотелиальные антитела. Основные («большие») критерии:

1. Синдром Рейно.

2. Склеродермическое поражение кожи.

3. Суставно-мышечный синдром с развитием стойких контрактур.

4. Кальциноз — синдром Тибьержа—Вейссенбаха.

5. Остеолиз.

6. Базальный пневмоклероз.

7. Крупноочаговый кардиосклероз.

8. Склеродермическое поражение пищеварительного тракта.

9. Истинная склеродермическая почка.

259 ■ Глава 14

10. Капилляроскопические признаки. Дополнительные (шалые») критерии:

1. Гиперпигментация кожи.

2. Телеангиэктазии.

3. Потеря массы тела.

4. Повышение СОЭ.

5. Гипергаммаглобулинемия. Лечение.

I. Антифиброзные средства:

• бианодин, артамин;

• мадекассол;

• диуцифон;

• лидаза.

П. Сосудистые препараты (вазодилататоры, дезагреганты, ангиопротек-торы, гипотензивные):

• антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фер-

мента (каптоприл,анаприл);

• трентал, курантил, дипиридамол;

• никотиновая кислота и ее производные;

• мидокалм, дилминтал;

• вазопростан (ПГЕ).

III. Противовоспалительные средства и иммунодепрессанты:

• кортикостероиды;

• циклофосфан, метотрексат;

• циклоспорин А;

• нестероидные противовоспалительные препараты;

• аминохинолоновые препараты.

IV. Экстракорпоральная терапия — плазмаферез, гемосорбция.

V. Карнитона хлорид, тигазон, дипромонит.

VI. Локальная терапия — димексид (аппликации 50% раствора), гиалуро-нидаза, лидаза (фонофорез), медекассол (мазь), коллализин.