Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

I Глава 11 9 страница

VII. Бальнеотерапия, ЛФК, массаж.

VIII. Гипербарическая оксигенация.

Применение ГКС оправдано в ранние фазы заболевания до развития фиб-розно-склеретических изменений [Лыскина Г. А. и др., 2001]. Показания:

1. ССД с миопатическим синдромом (единственный вариант, когда необхо­димы высокие дозы).

_ Системные заболевания соединительной ткани^Ли 260

2. Гемисклеродермия.

3. Распространенная глубокая форма (более 20% площади поверхности тела), а также поверхностная при быстром (2-3 мес) прогрессировании.

При этих формах лечение преднизолоном обязательно сочетают с назна­чением D-пеницилламина.

При быстром распространении местного процесса и поражении внут­ренних органов используют цитостатики (азатиоприн, метотрексат, циклос­порин А).

Дерматомиозит

Дерматомиозит — аутоиммунное системное прогрессирующее заболева­ние с преимущественным поражением поперечно-полосатой и гладкой муску­латуры с нарушением двигательной функции, а также поражением кожи в виде эритемы и отека.

Чаще развивается в возрасте 4-10 лет. Этиология не известна. Предпо­лагается роль персистирующей вирусной инфекции (пикорнавирусы, вирусы Коксаки, ретровирусы), на что косвенно указывает более частое начало забо­левания зимой и ранней весной.

Патогенез. Основное значение в патогенезе ДМ имеют клеточные иммун­ные реакции. В составе мышечного инфильтрата преобладают лимфоциты, макрофаги и В-лимфоциты. У детей ДМ в 50% случаев имеет острое начало.

Клиника. При остром течении высокая температура тела, резкие боли в мышцах, кистях, стопах, нарастающая общая слабость, прогрессирующее сни­жение массы тела. Особенно характерна мышечная слабость проксимальных отделов конечностей (плечевого и тазового пояса, шеи) — это ведущий при­знак заболевания. Ребенку трудно подниматься вверх по лестнице, ездить на велосипеде, он не в состоянии сидеть прямо.

Поражение скелетных мышц симметрично, диффузно. Вовлечение в про­цесс мышц нёба и глотки приводит к нарушению глотания, вызывает попер-хивание, кашель (пища выливается через нос). Развивается дизартрия, гнуса­вость или афония. Характерны миалгии. Снижается дыхательная экскурсия грудной клетки. Возможно развитие аспирационной пневмонии, ателекта­зов.

При пальпации мышц определяется их тестоватая консистенция с оча­говой плотностью. Далее развиваются сухожильно-мышечные контрактуры, кальциноз — это причины инвалидности.

Поражение внутренних органов.

Сердце— очаговый или диффузный миокардит. Миокардиодистрофия. Изредка —коронарит, вплоть до развития инфаркта миокарда. Нарушение

260 ■ Глава 14

ритма сердца в виде суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии, чаще при остром течении.

При поражении сердца большое диагностическое значение имеет повы­шение уровня в сыворотке крови фракции креатинкиназы и миоглобина. Бо­лее специфичны показатели повреждения миокарда — повышение в сыворот­ке крови фрагментов тяжелых цепей миозина (верхняя граница нормы — 300 мкед/л) и сердечного тропонина (0,1 мкг/л).

ЖКТ— абдоминальные боли, иногда сопровождающиеся кровотечением (васкулит, изъязвления). Почки, как правило, не вовлекаются в патологичес­кий процесс. При остром течении ДМ за счет повышенной проницаемости сосудов может быть небольшая протеинурия и единичные эритроциты без нарушения функции почек.

При подостром течении типично поражение кожи — лиловая эритема и отеки в параорбитальной области («дерматомиозитные очки»).

Телеангиэктазии в области верхних век и ногтей. Капилляриты на ладо­нях, кончиках пальцев. Сыпи папулезные на разгибательных поверхностях межфаланговых, локтевых и коленных суставов (папулы Готтрона).

При подостром течении со стороны сердца наиболее часто нарушение проводимости в виде блокады левой передней ветви пучка Гиса. Большое ди­агностическое значение имеет повышение уровня в сыворотке крови фракции креатинкиназы и миоглобина [Баженов Н. И., 1998].

Для СДМ характерны трофические нарушения с развитием некроза мяг­ких тканей различной локализации вследствие васкулита.

Признаками, характерными для первичного поражения мышц, явля­ются:

1. Относительная сохранность сухожильных рефлексов.

2. Отсутствие нарушений чувствительности.

3. Симметричное распределение слабости в проксимальных группах мышц.

4. Электромиография — низкоамплитудная электрическая активность вплоть до биоэлектрического «молчания».

5. Биопсия мышц — миолиз, вакугольная дистрофия, васкулиты, отложе­ние извести.

Диагностические критерии:

1. Типичные кожные изменения — лиловая окраска верхних век («дерма­томиозитные очки»).

2. Прогрессирующая слабость в симметричных проксимальных отделах мышц конечностей по данным анамнеза и при обследовании.

3. Повышение концентрации одного или более сывороточных мышечных ферментов: креатинфосфокиназы, аминотрансферазы, фрагментов тя­желых цепей миозина, сердечного тропонина, фракции креатинкиназы.

__ Системные заболевания соединительной ткани^Л ■ 261

4. Миопатические изменения при электромиографии.

5. Типичная картина полимиозита при биопсии мышц.

6. Увеличение креатинурии.

7. Объективные признаки уменьшения мышечной слабости при лечении кортикостероидами.

Диагностическое правило: диагноз достоверен при наличии первого кри­терия и любых трех из последующих.

Лабораторная диагностика: повышение креатинфосфокиназы, ЛДГ, ас-партат и аланинаминотрансферазы, альдолазы, креатин в сыворотке крови, креатинурия.

Недавно предложено несколько новых лабораторных методов диагнос­тики повреждения мышечной ткани. К ним относятся определение фрагмен­тов тяжелых цепей миозина и сердечного тропонина —более ранняя диагнос­тика поражения миокарда.

Тропонин определяется иммуноферментным методом с помощью ком­мерческих наборов («Sanofi Diagnostic Pasteur Marnes, la Coquette», Фран­ция). Верхняя граница нормы составляет 0,1 мкг/л.

Особенности течения ДМ у детей:

1. Более острое начало с экссудативным компонентом.

2. Выраженный васкулит с микроангиопатиями, капилляритом на ладо­нях и кончиках пальцев.

3. Трофические нарушения с последующим развитием некроза и распрос­траненного кальциноза тканей.

4. В 3 раза чаще по сравнению с взрослыми встречается поражение ЖКТ. Специфичным для детей является пневматоз кишечника. Воспалитель­ные повреждения миокарда (миокардит и дилатационная кардиомиопатия) относятся к числу прогностически неблагоприятных факторов.

Лечение.

1. Преднизолон 1,5-2 мг/кг/сут в течение 2-3 мес, затем снижение и под­держивающая доза через день.

2. Метотрексат от 2,5 до 7,5 мг/сут в течение 2-3 мес. При снижении ак­тивности процесса — аминохинолоновые препараты.

3. АТФ по 1 мл 25-30 дней.

4. Витамин Е.

5. Подводный массаж.

6. Ионофорез с лидазой, ронидазой.

7. Блокаторы кальциевых каналов.

8. Аппликации с 50% раствором димексида.

9. При отсутствии эффекта или осложнении кортикостероидной терапии — цитостатики.

261 ■ Глава 11

10. Прозерин в восстановительном периоде.

11. В восстановительном периоде назначают анаболические стероиды.

12. ЛФК.

.............и» III flT

гла в a

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

Системные васкулиты — это группа болезней, объединенных первичным поражением стенки сосудов различного калибра и вторичным вовлечением в патологический процесс органов и тканей. В основе — асептическое воспаление и дезорганизация стенок сосудов.

В 1992 г. была предложена номенклатура первичных системных васкули-тов [Чупалин А. Г., 2001] с учетом гистопатологических и иммунологических особенностей поражений сосудов разного калибра в сопоставлении с многооб­разием клинических проявлений.

Номенклатура системных васкулитов:

1. Васкулиты крупных сосудов. Гигантоклеточный артериит. Артериит Та-каясу.

2. Васкулиты с поражением сосудов среднего калибра. Узелковый полиар­териит. Болезнь Кавасаки.

3. Васкулиты с поражением сосудов мелкого калибра. Гранулематоз Веге-нера. Микроскопический полиангиит. Синдром Черджа—Штрауса. Пур­пура Шенлейна—Геноха. Эссенциальный криоглобулинемичесский вас-кулит.

За последнее десятилетие в патогенезе системных васкулитов придают большое значение антителам, реагирующим с компонентами сосудистого эндо­телия, которые получили название «эндотелиальные клеточные антитела» (ЭКА) и антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА). Полага­ют, что индукция адгезии может быть опосредована взаимодействием АНЦА и ЭКА с поверхностью эндотелия капилляров. В сыворотках больных системны­ми васкулитами выявляются антитела к протеиназе-3 и миелопероксидазе. Имеются данные о том, что протеиназа-3 и миелопероксидаза, высвобождаясь из нейтрофилов в процессе их активации, связываются с мембраной эндотелия капилляров. Отмечено сниженное образование оксида азота (NO), выделяемо­го эндотелиальными клетками, которые синтезируют NO из L-аргинина. При системных васкулитах обнаружена гиперэкспрессия фактора некроза опухолей в мононуклеарных клетках и активация клеточного иммунитета, увеличение синтеза цитокинов.

262 ■ Глава 15

Этиологические факторы: генетические, инфекционные, физические, химические

Иммунные реакции: образование ЦИК, аутоантител, формирование гранулем

Нарушения микроциркуляции

Изменение реологии крови

Падение скорости кровотока

Снижение тканевого метаболизма

Развитие синдрома капилляротрофиче-ской недостаточности

Воспаление и деструкция сосудистой стенки с последующей ее деформацией и склерозом

Рис. 2. Общая схема патогенеза системных васкулитов.

Одним из центральных звеньев патогенеза системных васкулитов явля­ются нарушения в системе гемостаза, развитие тромбоваскулита.

Основой различия заболеваний из группы первичных васкулитов служат морфологические признаки, калибр пораженных сосудов, некротизирующий характер васкулита, наличие гранулематозных изменений.

Общая схема патогенеза системных васкулитовы представлена на рис. 2.

_ Системные васкулиты ■ 262

Системные васкулиты у детей характеризуются гиперергическим компо­нентом сосудистых проявлений, острым началом и течением, склонностью к рецидивированию.

Геморрагический васкулит — болезнь Шенлейна-Геноха

Геморрагический васкулит — заболевание с преимущественным пораже­нием микроциркуляторного русла и рассматривается как генерализованный микротромбоваскулит. Установлена семейная предрасположенность к антиге­нам HLA В8, Bw35, А1, А2, А10, а также связь с дефицитом комплемента С₇ и при развитии нефрита при геморрагическом васкулите (ГВ) с дефицитом фракции С₃ комплемента. Заболевание чаще встречается у детей 2-10 лет.

Этиология неизвестна. Имеется ряд косвенных доказательств, что причи­ной развития ГВ является гиперергический иммунный ответ на вирусную или бактериальную инфекцию. Заболевание начинается преимущественно весной, у многих больных после инфекции верхних дыхательных путей (респиратор­ные вирусы, (3-гемолитический стрептококк группы А, микоплазмы). У детей с абдоминальной и суставной формой получены положительные результаты при выявлении антител методом непрямой иммунофлюресценции к Bartonella henselae в титре 1:64. Провоцирующую роль могут играть пищевые аллергены, укусы насекомых, вакцины, иммуноглобулины.

В основе патогенеза лежит иммунокомплексное воспаление. Обнаружива­ется гиперпродукция IgA и ЦИК, содержащих IgA. Полагают, что в начальном периоде ГВ в ответ на антигенную стимуляцию слизистых экзогенными и эндо­генными антигенами происходит нарушение регуляторных механизмов синте­за IgA с последующим формированием IgA-содержащих иммунных комплек­сов. Эти комплексы в дальнейшем оседают в мезангии и стенках кровеносных сосудов, вызывая экссудативные и пролиферативные изменения [Панченко Е. Л., 1999]. Основной мишенью при ГВ являются эндотелиальные клетки сосудисто­го русла. Присутствие отложений IgA в биоптатах кожи больных отличает бо­лезнь Шенлейна—Геноха от остальных типов системных васкулитов. При по­вреждении эндотелиальная клетка сосудов способна синтезировать цитокины, а также молекулы адгезии. У больных ГВ обнаружена гиперпродукция провос-палительных цитокинов и туморнекротизирующего фактора (TNF-a), а также способность синтезировать большое количество ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6. В период разгара ГВ повышена агрегация и адгезия тромбоцитов, снижено содержание в сыворотке крови антитромбина III и плазминогена. В моче обнаруживаются продукты деградации фибрина, то есть появляются признаки ДВС-синдрома, причем для ГВ характерна фаза пролонгированной гиперкоагуляции. При этом

263 ■ Глава 15

традиционные параметры коагулограммы не выявляют нарушений. У больных детей наблюдается повышение в крови уровня фактора Виллебранда.

Существенным звеном в патогенезе при геморрагическом васкулите явля­ется повышение сосудистой проницаемости под влиянием образующихся гиста­мина, серотонина, тромбоксанов. Повышение проницаемости пораженной при ГВ сосудистой стенки обуславливает развитие геморрагического синдрома и аллергического отека.

При ГВ поражаются преимущественно терминальные кровеносные сосу­ды: артериолы, капилляры, венулы. Заболевание характеризуется преимуще­ственно поражением микрососудов кожи, суставов, брыжейки, слизистой кишеч­ника, сосудов почек. При ГВ отмечается и тромбоз лимфатических сосудов, что сопровождается повышением их проницаемости, прекращением резорбции бел­ка и жидкости из тканей и развитием острых отеков.

Клиника. При ГВ различают следующие клинические формы:

• кожная (простая);

• суставная;

• абдоминальный синдром;

• почечная форма;

• молниеносная пурпура.

У детей чаще наблюдается сочетание 2-3 форм — смешанная форма ГВ.

Простая (кожная) форма ГВ проявляется папулезно-геморрагической сы­пью, симметричной на разгибательных поверхностях стоп, голени, бедра, ягоди­цах, разгибательных поверхностях предплечий, плеч и вокруг пораженных суста­вов. Сыпь осязаема при пальпации; при надавливании не исчезает, в центре отме­чается точечный некроз. Шелушение не характерно, после стихания сыпи может быть пигментация. Для ГВ характерны повторные волны высыпаний, поэтому на коже одновременно могут присутствовать как старые, так и свежие элементы. Одновременно с сыпью у больных ГВ могут появиться ангионевротические оте­ки — чаще в области лица (веки, губы).

Суставная форма ГВ. Характерны боли в суставах, отечность их, в том числе и периартикулярных тканей. Поражаются преимущественно крупные суставы, чаще коленные, голеностопные; выражен экссудативный компонент. Артрит может длиться от нескольких часов до 1 -2 сут. Иногда могут быть реци­дивы суставного синдрома. Атипично при ГВ поражение мелких суставов и сус­тавов позвоночника. Не наблюдается в отличие от РА стойких деформаций и контрактур. Могут быть изменения со стороны сердца в виде приглушения то­нов за счет нарушения метаболизма миокарда. В отличие от ревматизма эти изменения не нарастают.

Абдоминальный синдром — поражение терминальных сосудов различных отделов желудочно-кишечного тракта. Имеет место периваскулярный отек тка­ней кишечника, «диапедезные» и тромбо-геморрагические кровоизлияния в стен­ку кишок, брыжейку, брюшину. Характерны боли в животе по типу кишечных

____ Системные васкулиты ■ 263

колик. Может быть рвота, нередко повторная с примесью крови или чаще отме­чается скрытая кровь в кале. Живот чаще вздут, в акте дыхания участвует. Лока­лизация болевого синдрома неопределенная, мигрирующая боль в области пуп­ка, правой подвздошной области, в правом подреберье, иногда жалобы на боли по всему животу. Живот при пальпации мягкий. Может быть динамическая не­проходимость кишечника за счет отека стенки кишки и утолщения с последую­щим сужением просвета кишки, вызываемого геморрагиями. Нарушение пита­ния кишечной стенки ведет к образованию некрозов, при этом появляются кро­вотечения, иногда — перфорации кишечника.

Почечная форма ГВ. Чаще наблюдается преходящий мочевой синдром в виде гематурии (эритроциты 3-7 в поле зрения при исследовании осадка мочи) и неболь­шой протеинурии (от следов до 0,165-0,33%; менее 0,3-0,5 г/л) за счет повышенной проницаемости сосудов и выявляется чаще с первых дней заболевания. У '/₃ боль­ных преходящий мочевой синдром носит волнообразный характер, соответствен­но с остротой процесса. Одним из проявлений ГВ является гломерулонефрит, ко­торый чаще наблюдается при абдоминальном синдроме и сочетанном поражении кожи и суставов. Отмечается преимущественно нефритическая форма, развива­ющаяся через 2-3 нед от начала ГВ. В клинике выражен нарастающий, длитель­ный и стойкий мочевой синдром, бледность кожных покровов, повышение арте­риального давления (часто кратковременное), нарастающее снижение скорости клубочковой фильтрации, гематурия, умеренная протеинурия [Сергеева К. М., 1968], без клинически выраженной симптоматики.

В таких случаях динамическая нефросцинтиграфия с технецием-99, выво­дящимся путем клубочковой фильтрации, позволяет выявить те изменения, ко­торые не выявлялись при УЗИ. Метод позволяет судить о фильтрационной функции почек, о локальном, сегментном и диффузном изменениях в почках [Петров В. Ю. и соавт., 2002]. Гематурия обусловлена изменениями в самих почках, а не только патологией гемостаза.

Через 3-5 лет диагностируется хронический ГН, поражение почек прогрес­сирует с развитием ХПН. Реже при ГВ встречается нефротический синдром. Мор­фологические изменения в почках при ГВ — от очагового пролиферативного ГН до образования экстракапиллярных полулуний. При электронной микроскопии выявляют мезангиальные, субэндотелиальные депозиты, аналогичные таковым при болезни Берже. У взрослых предложено даже рассматривать болезнь Берже как моносиндромный вариант ГВ.

Молниеносная пурпура при ГВ. Наблюдается по типу гиперергической ре­акции Артюса или Шварцмана с развитием рассеянного внутрисосудистого свертывания и острого некротического тромбоваскулита. Отмечается преиму­щественно у детей до 1 года и первых лет жизни. Через 1 -4 нед после инфекци­онного заболевания (скарлатина, краснуха, ветряная оспа, стрептококковая инфекция) внезапно появляются обширные кровоизлияния, некрозы и мелкие цианозные участки кожи на кистях, стопах, под лодыжками, коленными и локте­

264 ■ Глава 15

выми суставами, на ягодицах, животе, лице. В течение часов поражения слива­ются в обширные поля некрозов и гангрены кистей и стоп. В клинике развивает­ся острая почечная недостаточность. При лабораторном исследовании гипер-фибриногенемия, дефицит V, VII, X факторов свертывания крови, увеличение протромбинового времени. Со стороны крови анемия, гиперлейкоцитоз, увели­чение СОЭ.

Изменения в системе гемостаза:

1. Нарушение микроциркуляции, изменение реологических свойств крови.

2. Повышение адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов.

3. Снижение плазминогена и антитромбина III.

4. Повышение уровня фактора Виллебранда.

5. Продукты деградации фибрина в моче.

Диагностические критерии ГВ Американской коллегии ревматологов:

1. Пальпируемая пурпура при отсутствии тромбоцитопении.

2. Возраст моложе 18 лет в начале болезни.

3. Боли в животе.

4. Гранулоцитарная инфильтрация стенок артерий и вен при биопсии. Особенности течения геморрагического васкулита у детей:

• выраженность экссудативных проявлений, гиперергический компонент сосудистых реакций;

• наклонность к генерализации процесса;

• отграниченный ангионевротический отек;

• чаще абдоминальный синдром;

• чаще острое начало и течение болезни;

• часто смешанная форма — сохранение нескольких синдромов;

• склонность к рецидивированию.

Причины рецидивов ГВ: повторные инфекции, не санированные очаги хро­нической инфекции, нарушения диеты, постельного режима; эмоциональные нагрузки, страх, переживания по поводу болезни.

Прогноз. В 70% прогноз благоприятный. Ухудшает прогноз почечный син­дром — нефрит, принимающий хроническое течение с развитием ХПН.

Лечение ГВ.

Режим постельный для улучшения кровообращения и микроциркуляции, до исчезновения болевых симптомов, геморрагической сыпи. Постепенное расшире­ние двигательной активности. Аэрация помещений.

Диета гипоаллергенная с исключением облигатных и причинно-значимых аллергенов. При сильных болях в животе, диспептических расстройствах, ки­шечном кровотечении на несколько дней противоязвенный стол № 1 по Певзнеру с последующим переводом на стол № 5 (печеночный). При нефритическом синдроме стол № 7 — бессолевая диета с ограничением белка на 7-10 дней.

Медикаментозная терапия. Базисная — антиагреганты: курантил (35 мг/кг/сут.), трентал (50-100 мг на 2-3 раза в день); агапурин (0,05-0,1 г); тиклид, тиклопедин (0,25 2-3 раза в день). При тяжелом течении антиагреган­

___ Системные васкулиты^ли 264

ты вводятся внутривенно. При необходимости назначают антикоагулянты: ге­парин в исходной дозе 250-300 ЕД/кг в сутки, подкожно 3 раза в равных дозах; или низкомолекулярный гепарин — фраксипарин, кальципарин по 5000-7500 ЕД 2 раза в сутки подкожно.

Кортикостероиды — показания для применения: детям с абдоминальным синдромом; при непрерывно рецидивирующей кожной форме с элементами не­кроза; больным с высоким содержанием белков острой фазы. Доза преднизоло-на 0,5-1 мг/кг/сут коротким курсом (7-10 дней) до 2 нед. Преднизолон назнача­ется на фоне гепарина.

При гематурической форме гломерулонефрита кортикостероиды не на­значаются, так как они практически не дают эффекта! При нефрите с нефроти-ческим синдромом назначают иммунодепрессанты, чаще азатиоприн 2 мг/кг/ сут на 6 нед, затем поддерживающая доза — 1 мг/кг/сут в течение 6 мес под контролем анализов периферической крови. Появились сообщения о благопри­ятных результатах внутривенного введения иммуноглобулина для лечения не­фрита при ГВ.

Антитромботическая терапия — при тяжелом течении ГВ с прегангреной и некрозами. Сочетание плазмафереза, пульс-терапии метилпреднизолоном (10-20 мг/кг) и(или) циклофосфаном (8 мг/г). Ежедневно в течение 3 дней, затем 2 раза в неделю в течение 3-4 нед. При необходимости сочетать с постоян­ным круглосуточным введением гепарина до устранения абдоминального синд­рома, выраженной гематурии.

Мембраностабилизаторы: ретинол (1-1,5 мг), димефосфон — 50-75 мг/ сут в течение 10-14 дней; витамин Е по 1-1,5 мг в течение месяца как антиокси-дант.

При тяжёлом течении и почечной форме ГВ используют плазмаферез, а Также при наличии криоглобулинов в крови и при упорно рецидивирующих формах — от 3 до 6-7 процедур.

Энтеросорбция — связывание биологически активных веществ и токсинов в кишечнике. Используют полифепан 1 г/кг в сутки в 1-2 приема; тиоверол по 1 чайной ложке 2 раза в сутки. Курс при остром течении составляет 2-4 нед, при рецидивирующем волнообразном от 1 до 3 мес.

Проводится санация очагов инфекции.

Диспансерное наблюдение при ГВ врача педиатра, семейного врача, стомато­лога, Л ОР-специалиста на протяжении не менее двух лет после последнего реци­дива (при отсутствии поражения почек). Один раз в 3 мес на первом году и 1 раз в 6 мес на втором — консультация ЛОР и стоматолога. Отвод от прививок, введе­ния у-глобулина, постановка реакции Манту на 2 года. Гипосенсибилизирующая диета с исключением облигатных аллергенов, семечек, орехов, гранатов, пепси-колы и иных «шипучек», консервированных соков и продуктов, жевательных ре­зинок и т. п. Не рекомендуется выезжать в регионы с жарким климатом, загорать и купаться. Больные с поражением почек находятся под наблюдением врача-пе­диатра и районного нефролога.

265 ■ Глава 15

Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром — болезнь Кавасаки

Болезнь Кавасаки включена в МКБ-10 под названием «слизисто-кож­ный лимфонодулярный синдром». В настоящее время болезнь Кавасаки рас­сматривают как васкулит неизвестной этиологии с синдромом лихорадки и поражением крупных, средних и мелких артерий, а также поражением коро­нарных артерий. Встречается чаще у детей раннего возраста — до 5 лет, обыч­но у мальчиков.

В Японии отмечена связь с HLA-Bw22, в США — HLA-Bw5l.

При болезни Кавасаки в составе инфильтрата стенки сосуда определя­ются макрофаги и Т-лимфоциты, синтезирующие ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а и ИФ-у.

Клиника. Острое начало, лихорадка 38-40 °С на протяжении более 5 дней, полиморфная экзантема, поражение слизистой оболочки рта, сухость и трещины губ, двусторонний катаральный конъюнктивит. Характерен острый негнойный шейный лимфаденит. Отмечается стоматит с глосситом и фарин­гит. На коже возникают распространенные высыпания, напоминающие скар­латинозную сыпь или полиморфную типа коревой сыпи или многоформную, экссудативную эритему, но без пузырьков и корочек. На первой неделе появ­ляются эритематозно-сквамозные высыпания в перианальной области. У де­тей могут развиться симптомы поражения внутренних органов: миокардит, коронарный артериит, артралгии или артриты, диарея. Особенно опасны по­ражения сердца с развитием множественных аневризм и окклюзии коронар­ных артерий, что в последующем может привести к инфаркту миокарда.

Симптомы коронарита — беспокойство, бледность кожных покровов, сла­бый пульс. В 70% случаев выслушивается ритм галопа с третьим сердечным тоном. На ЭКГ — изменения сегмента ST. Важно выявление с помощью коро-нарографии аневризм (деформации) коронарных сосудов. Для диагностики инфаркта миокарда у детей имеет значение коронарография, сцинтиграфия миокарда, позитронно-эмиссионная томография миокарда. Последняя позво­ляет неинвазивно оценить перфузию миокарда, объем и локализацию дест­руктивных изменений, выявить метаболические нарушения.

На второй неделе температура тела снижается, сыпь и конъюнктивит исчезают, язык становится «малиновым», появляется пластинчатое шелуше­ние пальцев рук и ног. При исследовании крови -- лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышенная СОЭ.

Осложнения: инфаркт миокарда. Разрыв коронарной артерии.

Диагностика. Предложены диагностические критерии болезни Каваса­ки:

1. Лихорадка, обычно высокая, продолжающаяся более 5 дней подряд, ре­зистентная к лечению антибиотиками.

2. Сухой конъюнктивит, часто тяжелой степени.

_ Системные васкулитьГи 265

Узелковый полиартериит

Узелковый полиартериит — системный некротический васкулит с преиму­щественным поражением средних и мелких артерий мышечного типа, сопро­вождающийся образованием аневризм и вторичным поражением органов и тка­ней. У детей развивается в любом возрасте.

Этиология неизвестна. Однако за последние годы у ряда больных доказа­на роль поверхностного антигена вируса гепатита В, вируса гепатита С, вируса краснухи, цитомегаловируса, парвовируса и ВИЧ. В развитии УП могут иг­рать роль вакцины, сыворотки, препараты группы сульфаниламидов, промыш­ленные яды, в частности, фосфорорганические соединения.

В патогенезе лежат иммунокомплексные механизмы, активация компле­мента, повреждение эндотелия с последующим высвобождением цитонинов и медиаторов воспаления. Наиболее часто при УП поражаются сосуды кожи по­чек, ЖКТ, мышц, ЦНС. Характерной морфологической особенностью УП явля­ются четкообразные утолщения, обнаруживаемые чаще в сосудах почек, сердце, ЦНС, органов брюшной полости. Однако отложения ИК или компонентов ком­племента в пораженных сосудах находят редко.

Клиника. Начало острое. Лихорадка и миалгии — наиболее важные клини­ческие признаки в начале болезни. Характерен профузный пот, боли в суставах и одновременно в мышцах, жалобы на боли в животе.

3. Образование трещин на губах и в углах рта, воспаление слизистых оболо­чек, «малиновый» язык.

4. Увеличение шейных лимфоузлов.

5. Полиморфная сыпь на теле и конечностях.

6. Эритема ладоней и стоп с нарастанием отека и последующим шелушени­ем.

Для установления диагноза необходимо выявление пяти или четырех из шести приведенных критериев, если эхокардиографически выявляется расши­рение коронарных артерий.

Лечение. Иммуноглобулин внутривенно 2 мг/кг в первые 10 дней. Введе­ние иммуноглобулина сопровождается стиханием острых симптомов, предотв­ращается и образование аневризм коронарных сосудов. Уменьшение общей ин­токсикации начинается уже через 12 часов после его введения. Пентаглобин в курсовой дозе 400-600 мг/кг 2-3 раза внутривенно через день. Антиагреганты и антикоагулянты в сочетании с преднизолоном 2 мг/кг. При стенозе коронарных артерий дипиридамол или тиклопедин.

Прогноз. Большинство пациентов выздоравливают. Летальность состав­ляет 0,5-1%. Причиной смерти могут явиться разрыв коронарной аневризмы, инфаркт миокарда или митральная регургитация — обычно через 3-4 нед от Начала болезни. Синдром Кавасаки является одной из частых причин аневризм различной локализации и инфаркта миокарда у детей.

266 ■ Глава 15

Поражение кожи — крапивница, или пятнисто-папулезная сыпь, много­формная эритема. Характерно сетчатое ливедо — чередование на коже участ­ков гиперемии и побледнения, имеющих ячеистый характер. Появляются обыч­но на коже конечностей с выраженной картиной «мраморности» кожи. Одно­временно отмечаются и некрупные геморрагии. Характерно появление узелков в подкожной клетчатке, являющихся аневризмами мелких сосудов или грануле­мами, локализованными в наружной оболочке сосудов. Характерны для УП изменения кожи в сочетании с периферической гангреной тканей конечностей (у детей встречаются в 8 раз чаще, чем у взрослых).