Читайте также:
|
Выделяются следующие формы: открытая, закрытая, смешанная ринолалия.
Открытая ринолалия характеризуется дефектной артикуляцией и аномальным акустическим эффектом звуков, при котором во время речи воздушная струя проходит одновременно через нос и рот. Открытая ринолалия может быть механической (врожденной, приобретенной) и функциональной.
Механическая чаще всего является следствием врожденного дефекта нёба, т.е. расщелины твердого или мягкого нёба, укорочения мягкого нёба. Приобретенная открытая ринолалия может возникнуть в результате ранения, сифилиса, туберкулеза и других нарушений носоглотки, приводящих к перфорации твердого или мягкого нёба, распаду тканей, рубцовым изменениям, парезам и параличам мягкого нёба.
Функциональная открытая ринолалия ринолалия чаще всего обусловлена гипокинезом мягкого нёба (гипокинезия – снижение двигательной активности). Гипокинезия может наблюдаться у детей с вялой артикуляцией при истерии. При функциональной открытой ринолалии преимущественно нарушено произношение гласных. Назализация связана с недостаточностью нёбно-глоточного затвора, что приводит к чрезмерному резонированию носовой полости по сравнению с ротовой полостью. Речевой сигнал, поглощаясь носовой полостью, теряет силу и модулированность.
Одна из функциональных форм – “привычная” открытая ринолалия, связанная с длительным ограничением подвижности мягкого нёба после удаления аденоидов или постдифтериальная.
Закрытая ринолалия проявляется в том, что воздушная струя проходит только через рот, в результате чего страдают артикуляция и акустическая характеристика звуков и тембр голоса. Закрытая механическая ринолалия обусловлена анатомическими дефектами носа, носоглотки (искривление носовой перегородки, аденоиды, полипы).
При функциональной закрытой ринолалии наблюдается гиперфункция мягкого нёба: мягкое нёбо приподнято и преграждает путь воздушной струи в нос.
Смешанная ринолалия обусловлена утечкой воздуха через нос при патологически уменьшенном носовом резонансе, в результате чего страдает артикуляция и акустическая характеристика всех речевых звуков. Возникает при комбинации факторов, вызывающих открытую и закрытую ринолалию. Причинами смешаной ринолалии является сочетание непроходимости носа и недостаточности нёбно-глоточного смыкания органического или функционального происхождения. Наиболее типичным является сочетание укороченного мягкого нёба, подслизистого его расщепления и аденоидных разрастаний. Эти разрастания препятствуют утечке воздуха через носовые ходы во время произнесения ротовых звуков. Характер протекания речевого нарушения зависит от преимущественного расстройства.
4. Открытая ринолалия
Этиопатогенез открытой механической ринолалии:
1. Врожденные расщелины губы и нёба
Классификация МКБ 10: Расщелина губы и неба [заячья губа и волчья пасть ] (Q35 – Q37).
Чаще всего детские челюстно-лицевые хирурги, в том числе и Беларуси[1], для постановки диагноза используют клинико-анатомическую классификацию ВРГН, предложенную Московским медицинским стоматологическим институтом (ММСИ):
Врождённая расщелина верхней губы:
1. Врождённая скрытая расщелина верхней губы (односторонняя, двусторонняя)
2. Врождённая неполная расщелина верхней губы:
Ø без деформации кожно-хрящевого отдела носа (односторонняя, двусторонняя)
Ø с деформацией кожно-хрящевого отдела носа (односторонняя, двусторонняя)
3. Врождённая полная расщелина верхней губы (односторонняя, двусторонняя)
Врождённая расщелина нёба:
1. Врождённая расщелина мягкого нёба (скрытая, неполная, полная)
2. Врождённая расщелина мягкого и твёрдого нёба (скрытая, неполная, полная)
3. Врождённая полная расщелина мягкого, твёрдого нёба и альвеолярного отростка (односторонняя, двусторонняя)
4. Врождённая расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твёрдого нёба:
Ø неполная (односторонняя, двусторонняя)
Ø полная (односторонняя, двусторонняя)
Анатомические и функциональные нарушения при врождённых расщелинах верхней губы и нёба многообразны и зависят от вида расщелины губы и (или) нёба, т.е. от степени тяжести врождённого порока.
При скрытой расщелине верхней губы наблюдается выраженное недоразвитие мышечного слоя при отсутствии нарушения целостности кожи и слизистой верхней губы. Сбоку от фильтрума имеется вертикальная рубцовая полоска кожи в виде бороздки, под которой отсутствует круговая мышца рта. В спокойном состоянии дефект мало заметен и проявляется лишь во время улыбки, плача и т.п., когда по обе стороны от бороздки появляются мышечные валики из-за сокращения круговой мышцы рта. Укорочение верхней губы при скрытой расщелине незначительное (1-2 мм), а деформация кожно-хрящевого отдела носа малозаметна.
При неполной расщелине верхней губы несращение тканей имеется только в нижних её отделах, а у основания носа имеется правильно развитый участок или тонкий кожный мостик, соединяющий оба отдела губы между собой. Практически всегда имеется деформация носа: крыло носа на стороне расщелины растянуто, уплощено, основание его смещено кнаружи и книзу, кончик носа смещён в сторону расщелины, искривлена перегородка носа за счёт выгиба её в здоровую сторону.
При скрытых и неполных расщелинах верхней губы ребёнок может брать грудь матери, прижимая ткани груди к нормально развитому альвеолярному отростку верхней челюсти и нёбу, компенсируя неполноценность мышц губы активным включением языка в акт сосания.
При полных расщелинах не срастаются все ткани верхней губы от красной каймы до нижнего носового хода. Во всех случаях имеется деформация кожно-хрящевого и костного отделов носа. При двусторонней расщелине верхней губы перегородка носа укорочена, пролябиум (срединная часть верхней губы) выступает кпереди в виде хоботка, кончик носа уплощён, часто раздвоен, крылья носа с 2-х сторон растянуты и уплощены, ноздри широкие.
При скрытой расщелине мягкого нёба расщеплены по средней линии только мышцы мягкого нёба при сохранении целостности костных структур и слизистой оболочки полости рта и носа. При скрытой расщелине твёрдого и мягкого нёба по средней линии определяется втянутая бороздка, увеличивающаяся при произношении звука «а» за счёт сокращения расщеплённых мышц мягкого нёба. Обычно слизистая в этом участке имеет синеватый оттенок в результате просвечивания двух спаянных между собой слоёв носовой и ротовой слизистой. При пальпации определяется несращение нёбных отростков верхней челюсти по средней линии. Почти всегда имеется раздвоение кончика язычка на нёбе. Мягкое нёбо несколько укорочено. Речь таких детей часто сопровождается компенсаторными сокращениями мимической мускулатуры лица.
При неполной расщелине мягкого нёба передняя граница её не доходит до заднего края твёрдого нёба. При полной расщелине мягкого нёба несращение его доходит до заднего края твёрдого нёба и часто продолжается дальше в виде скрытой (субмукозной) расщелины твёрдого нёба. При полной и неполной расщелине мягкое нёбо также укорочено. Мягкое нёба перемещается вперед и не образует валик Пассавана. Речь детей невнятная, но рост и размеры верхней челюсти у этих детей не нарушены.
При полной расщелине мягкого нёба и неполной твёрдого передняя граница расщелины не доходит до резцового отверстия. Если расщелина мягкого и твёрдого нёба полная, то передняя граница расщелины доходит до резцового отверстия. При полных расщелинах возможно врождённое недоразвитие верхней челюсти с нарушением прикуса. Сосать грудь ребёнок, как правило, не может, а воздушная струя, попадающая в полость носа, как бы проваливается в полость рта. Эти нарушения обусловлены невозможностью создания вакуума в полости рта ребёнка.
При полных расщелинах мягкого, твёрдого нёба и альвеолярного отростка, которые могут быть одно- и двусторонними, описанные признаки ещё более выражены. Кроме того, при несращении губы ко всему этому присоединяется резкая обезображенность ребёнка. После прорезывания зубов у этих детей также наблюдаются все возможные аномалии со стороны зубов в области расщелины, аномалии прикуса.
Анатомические и функциональные нарушения, имеющиеся у детей с данной патологией, приводят не только к задержке физического развития этих больных и к частым сопутствующим заболеваниям, но и часто приводят к изменениям со стороны психического состояния ребёнка, обусловленного замкнутостью, развитием комплекса неполноценности. Кроме того, у большинства больных детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба встречаются сопутствующие врождённые пороки развития других органов и систем (сердца, лёгких, почек и др.).
Статистические данные: расщелины верхней губы и неба в структуре врожденных уродств по частоте занимают второе место и относятся к наиболее тяжелым порокам развития лица и челюстей, приводящим к значительным анатомическим (косметическим) и функциональным нарушениям. По данным ВОЗ частота рождения детей с ВРГН в мире составляет 0,6-1,6 случая на 1000 новорожденных. Имеется тенденция к увеличению данного показателя, одной из причин которого является резкое ухудшение экологии. В результате этого появляется множество дополнительных эндогенных факторов, способствующих возникновению врождённых аномалий.
В Республике Беларусь за последние 10 лет, по данным национального генетического мониторинга, также наблюдается рост частоты рождения детей с данной патологией. Одной из причин такого роста, несомненно, является неблагоприятная экологическая обстановка. Каждый пятый житель республики Беларусь пострадал от Чернобыльской аварии, 20% территории оказались загрязнёнными долгоживущими радионуклидами. В Беларуси каждые 10 лет следует ожидать увеличение частоты расщелин на 1000 живорождённых в среднем на 0.25 случая.
Этиологические факторы, приводящие к появлению пороков развития лица и челюстей, делятся на экзогенные и эндогенные.
Экзогенные причины
- Физические факторы: механические, термические (гипертермия), ионизирующее облучение (внешнее и внутреннее).
- Химические факторы: гипоксия, неполноценное и несбалансированное питание, гормональные дискорреляции, действие химических веществ, лекарственных веществ.
- Биологические факторы: инфекционные и вирусные заболевания.
- Психические факторы (вызывающие гиперадреналинемию).
Эндогенные причины
- Патологическая наследственность.
- Биологическая неполноценность половых клеток.
- Влияние возраста и пола родителей.
Под влиянием одного или нескольких перечисленных этиологических факторов сращение краёв «физиологической щели» задерживается, что приводит к врождённому несращению верхней губы и нёба.
Первичное нёбо – это треугольный по форме участок ткани подковообразной формы, отделяющий носовые ходы от полости рта. Оно расположено в области альвеолярного отростка, включающего четыре верхних резца. Впоследствии первичное нёбо даёт начало передней части окончательного нёба, а также среднему отделу верхней губы. В результате быстрого роста верхнечелюстных и медиальных носовых отростков, которые сближаются и срастаются друг с другом, образуется закладка верхней челюсти и верхней губы. Необходимо иметь в виду, что средняя часть верхней челюсти, несущая резцы и средний отдел верхней губы возникает за счёт слияния медиальных носовых отростков. Поэтому в эмбриональном периоде развития расщелина верхней губы часто сопутствует расщелине первичного нёба. Это так называемые срединные расщелины верхней губы и верхней челюсти. Но наиболее частым является образование боковых расщелин верхней губы, в результате несращения верхнечелюстного отростка с медиальным носовым отростком.
Приблизительно к 8-9 неделям беременности, после того, как развитие первичного нёба заканчивается, начинает развиваться вторичное нёбо. Оно образуется от нёбных отростков, которые являются образованиями на внутренних поверхностях верхнечелюстных отростков. При опускании языка вниз, края нёбных отостков поднимаются, перемещаются и срастаются между собой и носовой перегородкой. К концу 12 недели беременности срастаются между собой фрагменты мягкого нёба.
Таким образом, патогенез расщелины твёрдого и мягкого нёба связан с недоразвитием, а, следовательно, и несращением нёбных отростков..
2. Врожденное недоразвитие нёба
Характеризуется укорочением мягкого нёба при нормальной длине твёрдого нёба. В нормальных условиях соотношение твердого и мягкого нёба выражается 2:1, при недоразвитии мягкого нёба – 3:1, 4:1. Слабость мышц мягкого нёба и значительное расстояние между ним и задней стенкой глотки приводят к невозможности изоляции носоглотки. Часто сочетается с подслизистой расщелиной нёба.
3. Врожденные ассиметрии и деформации нёба
Может быть одностороннее укорочение мягкого нёба, сращение языка с нёбом с одной из сторон, что также приводит к нарушениям нёбно-глоточного затвора.
Симптоматика открытой механической ринолалии.
Ринолалия при расщелинах характеризуется комплексом симптомов:
ü Изменение положения и активности языка.
ü Нарушение деятельности мышц, осуществляющих движение мягкого нёба.
ü Изменение взаимодействия мышц всего периферического отдела речедвигательного аппарата.
ü Тотальное нарушение звукопроизношения.
1. Изменение положения и активности языка.
Язык стабилизируется в следующем положении: тело языка оттянуто кзади, корень и спинка языка с силой приподняты кверху, кончик языка плохо развит. В результате ребенку доступны лишь самые элементарные малодифференцированные движения языка. Изменение положения языка – своеобразное приспособление ребенка к своему дефекту.
2. Нарушение деятельности мышц, осуществляющих движение мягкого нёба:
· Функция мускулов, поднимающих мягкое нёбо, резко ограничена не только при речи, но и при жевании и глотании.
· Мягкое нёбо пассивно.
· Нарушено переплетение мышц нёба по средней линии, и их физиологическое натяжение.
· Слизистая оболочка глотки становится бледной, вялой, атрофичной. Смыкание мягкого нёба и задней стенки не осуществляется, не образуется валик.
3. Изменение взаимодействия мышц всего периферического отдела речедвигательного аппарата.
1) Нарушение связи артикуляторных и мимических мышц приводит к излишним движениям лицевых мышц в процессе артикуляции (), иногда – к тикообразным движениям лицевых мышц. Наблюдается чрезмерное напряжение мимической мускулатуры.
2) Нарушение взаимодействия между артикуляторными и дыхательными мышцами приводит к появлению специфического дыхания (дыхание поверхностное, ускоренное, неритмичное; нарушено соотношение между вдохом и выдохом). Стремясь сократить утечку воздуха в нос поддержать необходимое для согласных давление, дети напрягают мышцы лба.
4. Тотальное нарушение звукопроизношения.
Звукопроизношение нарушается из-за дефектных артикуляций, развитию которых способствуют следующие факторы:
· патологическая позиция языка: вялый, расслабленный, истонченный, малоактивный кончик языка и массивный, гипертрофированный корень языка, высоко поднятый и сдвинутый в заднюю зону ротовой полости. С приподнятым корнем языка произносятся и согласные и гласные звуки. Для детей с ринолалией характерно перенесение артикуляции назад. Отмечается недостаточное участие губ при произнесении лабиализованных гласных, губно-губных и губно-зубных согласных.
Артикуляция согласных сдвинута к месту отсутствующего нёбно-глоточного затвора. Все согласные искажены и приближены к храпящему звучанию (При этом глухие звуки воспринимаются как близкие к звуку х, звонкие – к фрикативному г (оглушенному).
· утечка воздуха через нос, что затрудняет образование во рту направленной воздушной струи, необходимой для согласных. Чаще всего направленная воздушная струя вообще отсутствует, и дети заменяют ее усиленным выдохом из глотки. Смычки и щели они образуют корнем оттянутого назад языка и задней стенкой глотки на пути воздушного потока непосредственно из глотки – фарингеальный (………………….) способ артикуляции. Так при ринолалии произносятся почти все взрывные-смычные и фрикативные-щелевые глухие согласные звуки.
Для образования звонких дети прибегают к другому компенсаторному акту: смычно-взрывные создают на уровне гортани, а для фрикативных-щелевых – ларингеальный способ (…………….). Более нарушается произнесение тех согласных звуков, которое требует большого ротового давления
· деформации зубочелюстной системы: короткая подъязычная связка, нарушения прикуса, рубцовые изменения губ, дефекты альвеолярного отростка и др.) не позволяют правильно артикулировать согласные и некоторые гласные звуки.
В связи с этим и гласные, и согласные звуки звучат неправильно. Гласные имеют носовой оттенок (особенно – э, и). При произнесении согласных звуков дети их пропускают, заменяют, но более всего – искажают (используя дефектные фарингеальный, ларингеальный способы). Более половины звуков произносятся неправильно. Замены наблюдаются редко.
Более подробная характеристика звуков представлена в пособии И.И. Ермаковой (электрон. хрестоматия):
- губно-губные (п, б + мягкие варианты) – становятся беззвучным, или могут артикулироваться с таким сильным носовым оттенком, что воспринимаются как звук м или мягкий м, или образуются на уровне глотки (п) или гортани (б) и звучат как к, г – с глоточным щелчком (специфический щелчок, напоминающий звук клапана, образуется при соприкосновении надгортанника с задней частью языка);
- заднеязычные (к, г) – глоточным или гортанным способом, т.к. невозможен нормальный контакт спинки языка и нёба;
- переднеязычные (т, д + мягкие варианты) - из-за отсутствие напора звук ослаблен, воспринимаются как близкие к звуку н или мягкий н, или заменяются глоточной или гортанной смычкой;
- фрикативные (ф, с, ш, х, в, з, ж + мягкие пары) – заменяют глоточными (как х);
- сонорные (р и мягкий р) – редко достигают нормального звучания, т.к. для вибрации кончика языка нужен сильный напор воздушной струи, поэтому звук пропускается, заменяется одноударным, иногда - велярным;
- звонкие звуки (особенно – б, д, з, ж + мягкие пары) оглушаются и близки к фрикативному г.
Другие речевые особенности:
Импрессивная речь развивается относительно нормально, экспрессивная речь претерпевает качественные изменения: нарушается воздушная струя, оральный праксис, тембр голоса.
Страдают все характеристики голоса. Голос, подаваемый с напряжением, звучит сдавленно, приглушенно, тихо, с выраженным носовым оттенком. Акустические изменения в спектре голоса лишают его звонкости и разборчивости. Голос детей с расщелинами нёба на 1 году жизни не отличается от голоса нормально развивающихся детей: в доречевом периоде дети кричат, плачут, гулят нормальным детским голосом. Изменение тембра голоса – проявляется при лепете, особенно в период позднего лепета – в 9 – 10 месяцев. После 7 лет и старше голос ухудшается из-за:
1. нарушения нёбно-глоточного смыкания с возрастом наступает атрофия мышечных волокон глотки,
2. возникновение дополнительной артикуляции за счет участия стенок глотки – ларингеализации (laringos –). Гортань не приспособлена для образования звуков, а для образования голоса. Голосовые складки приобретают несвойственную им функцию образования звуков.
3. влияние особенностей поведения на развитие голоса.
Наблюдается нарушение фонематического слуха. В восприятии речи принимают участие речеслуховой и речедвигательный анализаторы. В ЦНС имеется связь между слуховым и двигательным образом фонемы. Нарушение периферического отдела речедвигательного анализатора тормозит его влияние на слуховое восприятие речи. Основным дефектом при ринолалии является ФФН, которое откладывает отпечаток и на другие компоненты речи. Специальные исследования, проведенные в специальной школе для детей с ринолалией, обнаружили наличие у 88 % учащихся тяжелых нарушений фонематического слуха (З.А. Репина). В легких случаях нарушения фонематического слуха прослеживаются в заменах и смешениях артикуляторно близких звуков. В случаях более грубого нарушения фонематического слуха дети не различают звуки, контрастные по артикуляторным признакам.
У детей с открытой ринолалией часто наблюдаются нарушения слоговой структуры слова (Г.Н. Соломатина, В.М. Водолацкий):
- сокращение групп согласных звуков: 2-3 звука стечения произносятся как 1,
- резкое прекращение звучания согласного звука в позиции конца слова: из-за неравномерного распределения речевого выдоха на протяжении произносимого слова не произносится последний звук, чаще – взрывной и аффрикат,
- опускание начального согласного звука,
- добавление лишнего звука в слог: как бы расщепление смычно-щелевых звуков на смычный и фрикативный элементы,
- перестановка звуков в слове,
- уподобление слога,
- сокращение числа слогов: не хватает длительности выдоха для произнесения слов сложного слогового состава.
Степень нарушения лексико-грамматической стороны речи зависит не только от поражения речевого аппарата, но и от условий воспитания ребенка, от степени снижения слуха, от компенсаторной системы. Ограниченность словаря, прежде всего, связана с малым объемом речевой практики.
Особенности связной речи охарактеризованы Р.А. Юровой.
У детей с ринолалией отмечено своеобразие письменной речи: влияние нарушений артикуляции на формирование письма (Г.В.Чиркина). На письме – ошибки, которые отражают:
1. дефекты звукопроизношения: замены или пропуски букв
2. ошибки фонологического характера (нарушения фонематического слуха): типичны замены переднеязычных на заднеязычные, ротовых на носовые и наоборот
3. нарушения слоговой структуры слова: замена стечения согласных одним из его компонентов, какой-либо буквой; пропуск последнего согласного в слове; сокращения числа слогов, перестановки букв в слове и др.
4. ошибки лексико-грамматического характера: замены слов, близких по смыслу, по звуковому составу, слитное написание предлогов и др.
Динамика ринолалии.
Врожденная расщелина губы и нёба часто способствуют замедлению становления речи (А.Г. Ипполитова, Т.Н.Воронцова, М.Зееман, Г.В.Чиркина и др.). М. Зееман отмечает, что у таких детей наблюдается запаздывание речи на 0,5 года. Отклонения в развитии речи у детей с расщелиной по сравнению с нормально говорящими наблюдаются к концу 1 года жизни и проявляются в отсутствии или несвоевременном появлении лепета, ограниченности словарного запаса, снижении речевой активности, иногда – недостаточном понимании обращенной речи.
Задержка в развитии речи связана не только с моторными трудностями, но и с неправильным речевым воспитанием. Родители создают для ребенка щадящий режим, подчас заставляют молчать перед окружающими. Поэтому у детей снижена речевая активность, они редко задают вопросы, что отрицательно сказывается на формировании словаря, грамматического строя, связной речи.
Другие факторы, определяющие нарушения речевого развития (Г.Н. Соломатина, В.М. Водолацкий, 2005): тип кормления; возраст, в котором проведена уранопластика; состояние слуховой функции; наличия зубочелюстной деформации, анатомических дефектов органов артикуляции.
Становление речи детей с расщелиной зависит от сроков хирургического вмешательс тва. Т.Н.Воронцова разделила детей с открытой механической ринолалией на следующие группы:
1. дети, которым в первые месяцы жизни делают только хейлопластику, а уранопластику проводят в 2,5 – 3 года;
2. дети, которым на 1 месяце жизни делают не только хейлопластику, но и 1 этап уранопластики – сужение глоточного кольца, а второй этап – закрытие расщелины – к 3 годам.
Дети 1 группы более неблагоприятные в плане становления речи. У них в 3 – 4 месяца нет гуления, в 8 – 9 месяцев – нет лепета, фонетически искаженный лепет начинается на 2 году жизни, первые слова – к 1,5 – 2 годам, к 3 годам активный словарь состоит из 25 – 30 слов (в норме – 250 – 1000 слов). Развитие фразовой речи – после 2, 5 – 3, 5 лет. У детей страдает формирование моторно-акустических и акустико-моторных связей, что приводит к задержке развития всех компонентов речи. Наблюдается значительное изменение голоса (голос приобретает носовой оттенок). К 3 – 3, 5 годам – речь неразборчивая, непонятная для окружающих.
Кроме того, у этих детей отмечается запаздывание локомоторных функций, иногда – отставание в развитии мелкой моторики пальцев рук. Все свои желания и эмоции выражают сначала с помощью крика, а затем – с помощью мимической и жестовой речи. Задержка речевого развития в дальнейшем может привести к снижению познавательной деятельности.
У детей 2 группы становление речи протекает более интенсивно. Лепет появляется в 8 – 9 месяцев, первые слова – к 1 год 3 месяцам. К 2, 5 годам дети могут пользоваться элементарной фразой из 2 – 3 слов. Дальнейшее речевое развитие протекает без особых отклонений. Так же, как и у детей 1 группы, имеется назальный оттенок голоса, но меньше. Речь детей 2 группы понятна не только родителям, но и окружающим.
5. Обследование лиц с ринолалией
Цель обследования – получить целостную картину развития ребенка, выявить первичный дефект и вторичные нарушения, а также степень влияния первичного дефекта на возникновение других речевых расстройств. Принципы обследования: комплексности, системности, индивидуального подхода и дозированности нагрузки при обследовании, наглядности и эмоциональности обследования. Обследование, как правило, носит пролонгированный характер.
Обследование включает:
1. Сбор анамнеза
- Особое внимание – на 1й триместр беременности, возраст родителей и т.п.
- Раннее развитие – характер питания, болезни, речевое развитие
- Физическое развитие ребенка, навыки самообслуживания
- В каком возрасте перенес хирургическое вмешательство и по какому поводу
- Получал ли помощь логопеда
- Отношение ребенка к дефекту
- Социальный статус семьи, отношение к ребенку в семье и в среде сверстников
2. Строение артикуляционного аппарата
- Губы: без патологии, толстые, мясистые, узкие, короткие, наличие послеоперационных рубцов
- Уздечка верхней губы: норма, укорочена
- Зубной ряд: сформирован, не сформирован (в т.ч. за счет врожденной адентии); зубы – редкие, кривые, мелкие, крупные, диастема
- Прикус
- Язык: форма и размер: обычный, массивный, маленький, длинный, короткий, толстый, узкий, «географический», гипертрофия корня языка; кончик языка – истонченный, широкий, раздвоенный
- Уздечка языка: норма, короткая, укороченная, толстая, спайка с тканями подъязычной области
- Позиция языка в полости рта – правильно стабилизирован, оттянут кзади, приподнят вверх – весь, спинкой или кончиком, смещен в сторону, лежит внизу, около нижних зубов, при фонации в межзубном положении
- Тонус языка – норма, повышен, понижен
- Твердое нёбо: высокое, широкое, узкое, готическое, плоское, куполообразное, нормальное; дефекты нёба: в переднем отделе, среднем отделе, на границе твердого и мягкого нёба, наличие послеоперационных рубцов, свищей
- Нёбо мягкое – короткое, длинное, подвижное, малоподвижное, неподвижное, расщелина; язычок мягкого нёба (uvula) сформирован, расположен симметрично, увула – расщелина сформирована, не сформирована (отсутствует).
- Глоточное кольцо – сужено достаточно, недостаточно
3. Наличие нёбно-глоточного затвора: нёбно-глоточное смыкание состоится, не состоится (визуально).
Для изучения анатомо-физиологического состояния аппарата речи используются объективные методы исследования – рентгенография, рентгенотомогорафии.
4. Моторика артикуляционного аппарата
- Подвижность губ (трубочка, улыбка и пр.)– достаточна, ограничена, насильственна; переключаемость движений – достаточна, недостаточна
- Подвижность языка – достаточна, ограничена, насильственна; переключаемость движений – достаточна, недостаточна
- Подвижность мягкого нёба.
5. Состояние мимической мускулатуры
Мимические движения: объем (полный - неполный, амимичность), качество движений (моторная напряженность, двигательная активность, расторможенность, плавность переключений движений, истощаемость и т.п.), наличие синкинезий. Патологическая активность лицевой и мимической мускулатуры – не наблюдается, компенсаторные гримасы при фонации.
6. Тип и характер физиологического и диафрагмального дыхания
Тип (ключичное, грудное, костно-абдоминальное – диафрагмальное, брюшное, смешанное); объем (поверхностное, глубокое); частота (нормальное, быстрое); равномерность, плавность (ровное, прерывистое); носовое дыхание (норма, затруднено, отсутствует); ротовой выдох (сформирован, не сформирован), при фонации выдох - ротовой, смешанный, продолжительность речевого выдоха (количество слов).
7. Голос – его характер во время речи:
- сила, громкость (нормальный, слабый, тихий, громкий, немодулированный);
- высота (высокий, низкий)
- тембр (нормальный, хриплый, сиплый, гнусавый);
- синхронность дыхания, голоса и артикуляции.
Для исследования голосовой функции используется метод спектрального анализа.
8. Просодическая сторона речи:
Темп (нормальный, быстрый, медленный, тахилалия, брадилалия), ритм (нормальный, аритмия; сохранность пауз в потоке речи: норма, деление слов на слоги, скандирование), интонация (наличие разных видов - повествовательной, вопросительной, побудительной, их оттенков), эмоциональная выразительность, внятность речи (отчетливость, смазанность, невнятность)
9. Звукопроизношение
В самостоятельной речи, изолированно, отраженно.
А.Г. Ипполитова рекомендует начинать обследование с гласных звуков: а, э, о, ы, у, и, я, е, ё, ю. Фиксируется положение языка при произнесении каждого звука, наличие синкинезий лицевых и мимических мышц и крыльев носа во время артикуляции. Далее – согласные щелевые ф, с, ш, щ, х. При этом сначала отмечается произношение звука в интервокальной позиции. Положение согласного между 2 гласными позволяет наблюдать, какие движения выполняет язык. Затем фиксируется произнесение изолированных согласных звуков, чтобы лучше проследить, какие мимические мышцы принимают участие в реализации заданной артикуляции и насколько активны крылья носа.
У детей 2 – 3 лет (до уранопластики) обследование состояния звуков проводится как с ортопедическим аппаратом (пластинка, обтуратор), так и без него. Сравниваются оба результата, обнаруживаются различия в группах звуков (гласные, губные, заднеязычные и др.). В карту могут быть внесены следующие записи:
- Звукопроизношение с аппаратом и без него – существенных различий не наблюдается.
- Звукопроизношение с аппаратом несколько хуже, чем без него. Гласные а, о без аппарата звучат четче, с меньшим назальным оттенком. Состояние согласных одинаковое.
- Звукопроизношение с аппаратом значительно лучше. Гласные звуки звучат без носового оттенка, состав согласных превосходит состояние произношения звуков без пластинки.
10. Общее звучание речи
Речь назализованная, с незначительной назализацией, смазанная, разборчивая, неразборчивая, разборчивость снижена. Для определения разборчивости речи используются слоговые, словесные и фразовые текстовые таблицы. Например, фонетически сбалансированные списки слов, разработанные сотрудниками Ленинградского НИИ ЛОР: 8 списков по 50 слов (Соломатина Г. Н., Водолацкий В. М. Обследование// Устранение открытой ринолалии у детей. Методы обследования и коррекции. – М.: ТЦ Сфера, 2005. –С. 139 – 141).
11. Слуховая функция
- Физический слух
Медицинские методы исследования слуха делятся на объективные и субъективные.
Объективные методы не требуют активного участия исследуемого в процессе диагностики, не зависят от возраста и состояния ребенка, в том числе и уровня его общего и речевого развития. Данные методы позволяют использовать факт снижения слуха и характер его нарушения у детей, начиная с периода новорожденности.
К субъективным методам относят методы, основанные на деятельности самого исследуемого. Примером являются различные способы аудиометрии (лат. аudio- слышать +греч. metreo - измерять) – измерения остроты слуха:
Детская аудиометрия.
Для исследования слуха у детей от 1года до 3-х лет используется метод рефлекторной реакции на звук. Меняя громкость и тональность звука и внимательно наблюдая за реакциями ребенка, специалист регистрирует все наблюдения и составляет примерную аудиограмму, которая, тем не менее, не будет абсолютно точно отражать состояние слуховой функции ребенка.
Для детей после 3 лет исследование слуха проводится с помощью игровой аудиметрии. Используется специальный аппарат, подающий специальные сигналы, измеряемые по частоте и силе звука – аудиометр. Ребенок вводится в ситуацию игры, которая ему доступна, например, при подаче звука надевает кольцо на стержень пирамидки.
Тональная аудиометрия.
Применяется при обследовании взрослых и детей с 8-10 лет с использованием аудиометра. Обследуемый должен сообщить, слышит он тот или иной звук или нет.
Речевая аудиометрия.
Позволяет определить у слабослышащего ребенка область его речевого слуха и уровень понимания речи. Для этого используются специально подобранные списки высоко- и низкочастотных слов[2]. Слова, в составе которых есть звуки «о, у, н, м, в, р» являются низкочастотными и при шепоте воспринимаются на расстоянии до 5 метров. Слова со звуками «а, и, е», свистящими, шипящими являются высокочастотными и воспринимаются на расстоянии до 20 м. В списке даны 3 группы слов. Слух проверяется на одном ухе изолированно (другое ухо закрыто) - предъявляется одна группа слов. Затем на другом ухе (закрывается первое ухо) – предъявляется вторая группа слов. Далее слух проверяется по открытии обоих ушах и предъявляется третья группа слов.
Педагогическое обследование слуха [3] относится к субъективным методам, т.к. оно основано на непроизвольных или произвольных реакциях самого ребенка. Приемы педагогического обследования слуха у детей до3-х лет:
1) обследование проводит 2 человека: ассистент подает сигналы, наблюдатель общается с ребенком и регистрирует его реакции на звуки. При этом используется звучание игрушек (высокочастотное звучание – шарманка, среднечастотное – дудка, низкочастотное - барабан) и речи (разговорной громкости и шепота) при произнесении слогов типа «па-па-па, пи-пи-пи», имени ребенка.
При обследовании ребенка первых 1,5 лет жизни регистрируется поведенческие реакции ребенка на звуки (реакция на уровне безусловно-ориентировочного рефлекса). Ребенок располагается на пеленальный стол (в возрасте до 6 месяцев) или сидит на руках у знакомого взрослого так, чтобы ассистент имел возможность отойти от стола вправо и влево на расстояние не менее 3-х метров (при обследовании ребенка первых 3 месяцев), 4 метров (3-6 мес.), 6 метров (более 6 месяцев). Наблюдатель склоняется над ребенком, «беседует» с ним. Ассистент в это время подает длительные сигналы то слева, то справа (в случайной последовательности, с интервалом не менее 30 секунд для того, чтобы угасла предыдущая реакция). Сигналы подаются от более тихого к более громкому: сначала шарманка, затем дудка и барабан, сначала шепот, затем голос разговорной громкости – и с максимального расстояния, постепенно приближаясь к ребенку в случае отсутствия реакции.
2) при обследовании неговорящих детей с 1,5 лет регистрируется условная двигательная реакция: в ответ на звук ребенок выполняет определенное игровое действие. Например, сначала ребенку показывают, как «танцует» кукла, если звучит шарманка, «едет» машина под звучание дудки, «прыгает» зайчик под стук барабана. Далее ребенку предлагают послушать, кого сейчас позовут: куклу, шарманку или зайчика.
3) у говорящих детей выявляются возможности воспринимать на слух произносимые голосом разговорной громкости и шепотом звукоподражания (типа у-у-у, ква-ква-ква, ав-ав-ав), лепетные слова (типа лала), полные слова и фразы («покажи у куклы носик», «покажи хвостик у собаки»).
- Фонематический слух
12. Слоговая структура слова
Г.Н. Соломатина рекомендует начинать обследование слоговой структуры слова с изучения умения воспроизводить ритмические рисунки разной сложности (состояние неречевого чувства ритма).
- Отстучать заданный ритмический рисунок разной сложности (// // /, / /// /, // / // / //, / / /// / /)
- Отстучать количество слогов в словах разной структуры
- Указать, какой из предъявленных картинок соответствует заданный рисунок.
Для обследования слоговой структуры слова предлагаются предметные картинки, карточки для чтения слов и предложений – с учетом 13 классов слов[4]. Набор слов для отраженного проговаривания: елка, паук, стол, стул, шкаф, пушка, бабушка, скамейка, карандаш, приемник, мотоцикл, умывальник, телевизор, хоккеист, велосипед, строительство, аквариум. Набор слов для самостоятельного произнесения: муха, волосы, нос, филин, масло, дельфин, самолет, иголка, виноград, морковь, ключ, гвозди, гусеница.
13. Словарь и грамматический строй речи
14. Связная речь
15. Письменная речь
16. Психическое состояние
Дифференциальная диагностика
Отличие функциональной дислалии от ринолалии:
При функциональной дислалии отсутствуют присущие ринолалии:
· как врожденные, так и приобретенные аномалии в строении артикуляторного аппарата (расщелины губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба, отсутствие или раздвоение мягкого язычка, укорочение мягкого нёба и т.д.),
· нарушения неречевого и речевого дыхания,
· назализация гласных и согласных звуков,
· нарушения слуха,
· нарушения моторики и общая ослабленность детей,
· эмоционально-волевые нарушения.
Отличие механической дислалии от ринолалии
При механической дислалии отсутствуют присущие ринолалии:
· расщелины губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба, отсутствие или раздвоение мягкого язычка, укорочение мягкого нёба и т.д.,
· назализация гласных и согласных звуков,
· не всегда – нарушения неречевого и речевого дыхания,
· нарушения слуха,
· нарушения моторики и общая ослабленность детей,
· эмоционально-волевые нарушения.
Формы ринолалии могут определяться с помощью специальной аппаратуры, по слуху. Некоторые приемы функционального исследования:
· предложить погасить пламя свечи, спички: хороший ротовой выдох – закрытая ринолалия, плохой – открытая;
· предложить произносить носовые и ротовые звуки и дотронуться пальцем до носовых костей: если вибрация при произнесении ротовых звуков – открытая ринолалия,
· проба Гутцмана (определение открытой ринолалии): ребенка просят попеременно повторять гласные а, и, при этом то зажимают, то открывают носовые ходы. Разница в звучании гласных – при открытой (звуки заглушаются + пальцами чувствуется сильная вибрация на крыльях носа),
· с использованием фонендоскопа (одна “олива” в ухо диагноста, другая – в нос ребенка): при произнесении гласных, особенно у, и, слышится сильный гул, при произнесении длительных ф, с, ш – ощущается дуновение или хрипловатый звук (открытая ринолалия).
6. КОРРЕКЦИЯ ОТКРЫТОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ РИНОЛАЛИИ [5]
Г.В. Чиркина: Диспансеризация и поэтапная реабилитация детей с врожденными расщелинами губы и неба основывается на сочетании лечебных, логопедических и психологических мероприятий, которые проводятся в течение роста ребенка до 14-15 лет. Эта работа осуществляется хирургом-стоматологом, ортодонтом, учителем-логопедом, медицинским генетиком, отоларингологом, методистом по лечебной гимнастике, психологом, а при необходимости, и другими специалистами. Основные задачи комплексного воздействия в этот достаточно долгий период времени состоят в следующем:
· Устранение хирургическим путем анатомических нарушений (иногда в несколько этапов). Рекомендуется ранняя пластика губы – новорожденным и до 4-6 месяцев, в зависимости от медицинских показаний. Пластика неба и дополнительные косметические операции должны быть закончены в дошкольном возрасте.
· Ортодонтическое исправление деформации верхней челюсти и постоянный контроль за предотвращением вторичных деформаций.
· Общеукрепляющее лечение и своевременная отоларингологическая санация (дети склонны к частым отитам).
· Ранняя логопедическая помощь для развития нормального речевого дыхания и правильной артикуляции; коррекция нарушений звукопроизношения, назального (носового) оттенка голоса; тщательный контроль за общим речевым развитием ребенка и своевременное устранение отставания в развитии фразовой речи, лексического запаса; подготовка к обучению в общеобразовательной школе.
Очень важно, чтобы ребенок как можно раньше был проконсультирован всеми специалистами и рано прооперирован, так как в этом случае значительно уменьшается вероятность отклонений в развитии речи. В подавляющем большинстве случаев ребенок с врожденной расщелиной неба по своему психическому и интеллектуальному развитию не отличается от других детей. Тем не менее, до окончания всех реабилитационных мероприятий такой ребенок должен состоять на учете в службах соцзащиты и получать пенсию.
Дата добавления: 2015-09-10; просмотров: 240 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Логопедическая трактовка синдрома | | | Роль медицинского вмешательства при устранении ринолалии. |