Читайте также:
|
При пиелонефрите, как и при любом инфекционно-воспалительном заболевании, основными патогенетическими звеньями являются проникновение бактерий в пораженный орган (почка) и состояние противоинфекционной защиты организма. Большое значение имеют нарушения уродинамики, а также почечного крово- и лимфообращения. В настоящее время накоплены обширные экспериментальные, клинические, морфологические данные, доказывающие роль всех этих перечисленных факторов в возникновении пиелонефрита, формировании особенностей течения и перехода в хроническую стадию. Многочисленными авторами, клиническими наблюдениями и научными исследованиями доказано, что основным путем проникновения инфекции является гематогенный, уриногенный и лимфогенный. Гематогенный путь возможен на фоне острых заболеваний бактериальной природы (бронхит, пневмония, ангина) или в случае существования очага хронической инфекции в полости рта, желчных путях, малом тазу и т.д. Уриногенный путь реализуется при инфицировании нижних отделов мочевыделительного тракта или за счет активизации сапрофитов, обычно присутствующих в дистальном отделе уретры.
Важным звеном патогенеза пиелонефрита являются процессы, вызывающие повышение внутрилоханочного давления, что осложняется лоханочно-почечными рефлюксами и лимфостазом в паренхиме почки. Венозный и лимфатический стаз обуславливает интерстициальный отек, почка увеличивается в объеме, ущемляется в собственной фиброзной капсуле, усиливается гипоксия, которая при наличии инфекции создает благоприятные условия для развития пиелонефрита. Таким образом возникает порочный круг: нарушение уродинамики – расстройство гемодинамики – ухудшение кровообращения в почке.
В патогенезе пиелонефрита немаловажная роль принадлежит пузырно-мочеточниковому рефлюксу, который из-за скудности клинических признаков редко диагностируется. И только с помощью современных методов: урофлоуметрия, цистометрия, электромиография сфинктера уретры в сочетании с микционной цистографией и уретерографией позволяет установить этот диагноз. Ряд авторов объясняют сущность гнойного заболевания почки «острым гнойным рефлюкс-пиелонефритом». Создается калико-венозный шунт – эта ситуация прямой инфузии гнойной мочи в кровь – большое количество микробов, их эндо- экзотоксинов, продуктов воспалительного распада тканей - все условия для развития бактериотоксического шока. Возникает парадоксальная ситуация – назначение антимикробных препаратов до восстановления адекватного пассажа мочи ускоряет развитие шока. Продукты метаболизма бактерий оказывают токсическое воздействие и на ткань почки, создают условия для вазоконстрикции и тромбообразования. Это еще больше способствует гипоксии мелких конечных сосудов.
В большинстве случаев пиелонефрит протекает как тяжелое инфекционной заболевание, представляющее угрозу для жизни больного. ОП составляет 14% болезней почек. Гнойные формы развиваются 1/3 больных, острый серозный пиелонефрит составляет 64%, а острый гнойный – 36% всех больных ОП. Среди взрослых ОП встречается у 100 на 100000 населения. Во время беременности ОП встречается у 2,5% всех беременных.
Тяжесть течения ОП усугубляется его осложнениями: у 40-45 больных возникает нарушение функции почек, у 10,3% - бактериотоксический шок, у 6,4% - токсический гепатит. Частота нефрэктомии по поводу острого гнойного процесса в почке достигает 50%, а послеоперационная летальность – 28,4%. Согласно патологоанатомической статистике, пиелонефрит обнаруживается в 6-20% всех вскрытий, причем при жизни этот диагноз устанавливают у 20-30% больных. Женщины молодого возраста в 5 раз чаще страдают пиелонефритом, чем мужчины.
Острый пиелонефрит протекает вначале как серозное, а затем как гнойное воспаление интерстициальной ткани, причем гнойные формы могут быть как очаговыми, так и диффузными с формированием абсцессов и с мезенхимальной реакцией. Течение ОП находится в прямой зависимости от характера микрофлоры и ее патогенности. Поэтому для проведения этиотропного лечения в ходе операции необходимо взять для бактериологического и морфологического исследования мочу, гной, ткань почки и окружающую клетчатку.
Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что односторонний ОП к концу 3-суток приводит к возникновению пиелонефрита в контралатеральной почки. Отсутствие эффекта от восстановления пассажа мочи и антибактериальных препаратов в течение суток диктует необходимость операции.
Множество мелких нагноившихся инфарктов в корковом слое почки являют собой апостематозный нефрит. Абсцесс почки, как правило, формируется в корковом веществе, а карбункул образуется из многочисленных апостем, разделенных между собой инфильтрированной почечной тканью.
Раньше всего поражается мозговой слой почки. Это связано с менее интенсивным его кровообращением по сравнению с кровоснабжением коркового слоя и высокой осмолярностью, способствующей выживанию в нем бескапсульных форм бактерий, а также с большим содержанием аммония, подавляющего один из компонентов комплемента, что в свою очередь может задерживать фагоцитоз и снижать бактерицидное действие антител.
Одним из основных звеньев патогенеза хронического пиелонефрита являются нарушения иммунитета и обуславливают его упорное течение даже при отсутствии урологической патологии. Патологические изменения в иммунной системе больных затрагивают различные ее звенья и приводят к развитию порочного круга. Нарушения иммунного статуса у больных хронически пиелонефритом проявляются уменьшением относительного содержания Т-лимфоцитов, снижением их функциональной активности, дисбалансом регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов.
Предполагается, что причиной развития иммунных нарушений при хронической пиелонефрите могут быть как генетические факторы, обусловливающие первичные изменения в иммунном ответе, так и вторичные, приобретенные при воздействии уропатогенных возбудителей и продуктов их жизнедеятельности. В случаях, когда воспалительный процесс приводит к выбросу значительного количества фагоцитов, но недостаточного для полной элиминации возбудителя, развивается недостаточность этих клеток, выражающаяся в снижении их фагоцитарной активности.
Неполноценность фагоцитарных реакций приводит к длительному сохранению микроорганизмов в почечной ткани.
Дата добавления: 2015-09-10; просмотров: 127 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |