|
Читайте также: |
1. Физические данные:
Оценка тяжести состояния – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть).
Сознание______________________________________________
Положение: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
Телосложение:_________________________________________
Рост:_____________________________ вес _______________
Тип конституции_______________________________________
2. Состояние кожи и слизистых оболочек:
Цвет______________ тургор кожи________влажность_______
Дефекты:______________________________________________
(рубцы, сыпь, пролежни, волосяной покров)
3. Костно-мышечная система:____________________
(диформация скелета, атрофия мышц, объем движений в суставах)
4. Дыхательная система:
ЧДД___________ тип дыхания_________________________
аускультация легих____________________________________
(хрипы сухие, влажные)
5. Сердечно-сосудистая система:
Пульс________________________________________________
(частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность)
Состояние вен (варикозные расширения вен)_______________
АД на обеих руках: правая________________ левая ________
Аускультация:_________________________________________
ЧСС, тоны сердца ясные, приглушены, глухие
6. Система органов пищеварения:
Осмотр полости рта и зева:______________________________
Живот:_______________________________________________
(участие в акте дыхания, симметричность, болезненность при пальпации, напряжение)
7. Мочевыделительная система:
Мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, учащенное (подчеркнуть)
Цвет мочи ____________ прозрачность ____________________
Симптом Пастернацкого: справа__________слева_____________
8. Эндокринная система:
Наличие ожирения или истощения (подчеркнуть) _______________________________________________________
Видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) подчеркнуть) _______________________________________________________
характеристика оволосенения: мужской, женский (подчеркнуть)
признаки акромегалии (да, нет)подчеркнуть) _______________________________________________________
признаки гинекомастии (у мужчин да, нет, подчеркнуть)
9. Нервная система:
Сон: нормальный, бессонница, беспокойный (подчеркнуть)
Психическое состояние: (контактность, изменение памяти, речи, поведения, наличие бреда, галлюцинаций)
вегетативная нервная система: (побледнение кожи, покраснение, потливость, слюнотечение, акроцианоз)_____________________
нарушение походки______________________________________
тремор (да,нет)подчеркнуть)______________________________ парезы, параличи (да, нет, подчеркнуть)____________________
описать характер параличей (спастический или вялый), объем ограничений движений.
нарушение речи ________________________________________
______________________________________________________
(описать характер нарушений: понимает ли больной обращенную речь, возможность говорить, скандированность или монотонность речи, дизартрия).
нарушения координации_________________________________
______________________________________________________
(атаксия, устойчивость в позе Ромберга, интенция, выполнение пальце-носовой пробы)
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Общий анализ крови Общий анализ мочи
Флюорография
Другие результаты лабораторных и инструментальных исследований
Клинический диагноз (врачебный)
План сестринского процесса
Нарушение потребностей: (дышать, есть, пить, спать, двигаться и т.д.)
_______________________________________________________
Проблемы пациента:
(в связи с нарушением потребностей)
1. Настоящие проблемы:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
______________________________________________________
2. Сопутствующие:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
3. Потенциальные:
___________________________________________________
____________________________________________________
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 80 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
|