Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Гнев и страх: расторможенное поведение

Чувства страха и гнева, обусловленные поражением гипоталамуса, проявляются эпизодическими вспышками, обычно провоцируемыми угрозами или фрустрацией (например, ограничением в еде или откладыванием приема пищи). Подобные вспышки являются элементом сложных координированных поведенческих реакций с выраженным вегетативным компонентом. В промежутках между вспышками поведение пациентов вполне нормальное; они могут отдавать отчет в неадекватности своих реакций и сожалеть об этом. Приступы гнева могут быть связаны с поражением орбитофронтальной коры, области перегородки или височной доли. Если вспышки гнева связаны с поражением гипоталамуса, то при этом обычно вовлекается вентромедиальная зона. Стимуляция задней «симпатической» зоны, наоборот, вызывает реакции страха и ужаса. У некоторых пациентов с поражением гипоталамуса отмечается расторможенное поведение, которое более типично для поражения орбитофронтальной коры.

Апатия

Поражение заднего или латерального гипоталамуса может сопровождаться апатией. Двусторонняя стереотаксическая деструкция этой зоны применяется для коррекции неуправляемого агрессивного поведения при органических поражениях мозга.

Геластические припадки

Припадки, сопровождающиеся на­сильственным смехом (геластические припадки), описаны у лиц с преждевременным половым созреванием. Гамартома гипоталамуса – наиболее частая причина этих приступов. Во время приступа взгляд больного на короткое время «застывает», и он начинает хихикать, какие-либо другие двигательные проявления при этом отсутствуют. У некоторых больных приступы плача или рыданий могут чередоваться с эпизодами насильственного смеха. Некоторые пациенты испытывают лишь позывы к смеху без явных внешних проявлений. Гамартома гипоталамуса нередко проявляется нарушением регуляторных когнитивных функций («лобный синдром»). Геластические припадки описаны также при дисплазии поясной коры.

Головная боль

Лишь каждый 7-й пациент с опухолью гипофиза предъявляет жалобы на голов­ную боль. Как правило, это двусторонняя боль в височных или лобных отделах либо ретроорбитальная боль, которая, вероятно, связана с компрессией диафрагмы турецкого седла. Внезапное нарастание головной боли, особенно ретроорбитальной, у пациентов с опухолью гипофиза должно настораживать в отношении кровоизлияния в гипофиз (апоплексии гипофиза), которое рассматривается далее.

Снижение остроты зрения и дефекты полей зрения

Некоторые пациенты с опухолью гипофиза предъявляют жалобы на нарушение зрения, а более чем у 15% из них при осмотре выявляются снижение остроты зрения и дефекты полей зрения (табл. 17-3).

Таблица 17-3. Первоначальные проявления у 1000 больных с аденомами гипофиза:

Чаще встречаются битемпоральные дефекты, связанные с компрессией нижней части хиазмы. Тем не менее, асимметричный рост опухоли может вызвать преимущественное вовлечение одного глаза (с развитием слепоты на этот глаз) или одного из зрительных трактов с развитием гомонимной гемианопсии. Особенности дефекта полей зрения определяются также положением хиазмы по отношению к турецкому седлу. Хиазма располагается над турецким седлом у 80% людей, над бугорком седла – в 9% случаев (переднее расположение хиазмы), над спинкой седла – у 11% людей (заднее расположение хиазмы). Приблизительно у 6% пациентов отмечаются центральные или височные скотомы, которые могут остаться незамеченными, если не исследовать периферические отделы полей зрения.

В 1/3 случаев глиома зрительного нерва у детей сопровождается симптомами гипоталамической дисфункции. Кроме того, у этих пациентов отмечаются снижение остроты зрения, которое может быть стойким, а также побледнение диска зрительных нервов.

Двоение и зрачковые нарушения

Двоение при опухолях гипоталамо-гипофизарной области отмечается редко, за исключением случаев, когда опухоль

а) достигает больших размеров;

б) резко увеличивается в размерах за счет ишемии или кровоизлияния в нее (апоплексия гипофиза);

в) непосредственно вовлекает кавернозный синус (аневризма сонной артерии, метастатические опухоли).

Опухоли, растущие в латеральном направлении от турецкого седла, могут вызывать поражение глазодвигательного нерва, проявляющееся птозом и ограничением приведения глаза. Одностороннее поражение гипоталамуса может проявляться ипсилатеральным синдромом Горнера с миозом.

Апоплексия гипофиза вызывает диффузную головную или ретроорбитальную боль, связанную с компрессией глазничной ветви тройничного нерва, тошноту, дефекты полей, снижение остроты зрения, а также парез наружных мышц глаз, чаще всего обусловленный вовлечением глазодвигательного нерва, проходящего в кавернозном синусе более медиально. У некоторых пациентов развивается спутанность сознания, чаще всего в результате системных метаболических изменений, часто сопутствующих инфаркту или кровоизлиянию в области гипофиза или связанных со сдавлением области гипоталамуса. Очень редко спутанность сознания связана с другими причинами, например с бессудорожным эпилептическим статусом. Реже некоторые симптомы обусловлены компрессией сонной артерии. Помимо кровоизлияния в аденому гипофиза, может развиваться инфаркт опухоли с внезапным увеличением ее объема. Увеличение объема может быть вызвано гормональной стимуляцией, как физиологической, так и связанной с проведением эндокринологических тес­тов. При ишемии пролактиномы быстрое улучшение может вызвать назначение бромокриптина. Но наиболее часто в подобных состояниях требуется неотложное хирургическое вмешательство.