Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

Среди всех закрытых травм груди наблюдаются в 61 % слу­чаев. До 15-летнего возраста перелом ребер благодаря их гибкости и эластичности встречается редко. Наиболее часто переломы воз­никают после 40 лет, причем в более пожилом возрасте ребро мо­жет сломаться даже при легкой травме. Чаще наблюдаются переломы IV – VII рe6ep. Верхние ребра покрыты толстым слоем мышц и костями плечевого пояса, а нижние обладают большей эластич­ностью благодаря значительной длине их хрящевой части. Наибо­лее частая локализация переломов ребер — задняя и средняя под­мышечные линии.

При прямом механизме повреждения на участке приложения механической силы ребро или несколько ребер прогибаются внутрь, в сторону грудной полости. При этом часто происходят разрыв пристеночной плевры и повреждение легкого.

При непрямом механизме повреждения ребер грудная клетка деформируется (уплощается), а ребра ломаются по обе стороны. Такой механизм травмы наблюдается при сжатии груди между двумя плоскостями (например, между бортом автомашины и сте­ной, при сдавлении груди тяжелым грузом — бревном, колесом автомашины и др.). При таком воздействии происходят множест­венные переломы ребер.

Чрезвычайно тяжело протекают двойные переломы ребер — так называемые окончатые (створчатые) переломы, при которых ребра ломаются на одной стороне в двух местах. Образуется фло­тирующий «реберный клапан» и возникает парадоксальное его движение: при вдохе, когда грудная клетка расширяется, «ребер­ный клапан», потерявший связь с грудной клеткой, втягивается внутрь, как бы западая, вследствие отрицательного давления в плевральной полости и, наоборот, при выдохе грудная клетка спа­дается, а «реберный клапан» выпячивается. Это парадоксальное движение «реберного клапана» соответственно пере­дается на легкое, нарушая его нормальную функцию. Чем больше размер «окна» и чем оно мобильнее, тем резче извращается вен­тиляционная функция и тем тяжелее состояние больного. Имеет значение и локализация «окна». Более благоприятно протекают двойные переломы ребер на задней поверхности грудной клетки, где мышечный слой и положение больного на спине создают есте­ственную иммобилизацию «реберного окна».

Переломы ребер с обеих сторон грудной клетки называются двусторонними. Они приводят к еще более значительной потере каркасности грудной клетки, чем при множественных и двойных переломах ребер. При этом наступают крайне тяжелые расстрой­ства дыхания, выраженное кислородное голодание, чаще развива­ется плевропульмональный шок.

Перелом ребер нередко сопровождается повреждением плевры, легкого, а также кровеносных сосудов легкого и грудной стенки. Образуются пневмоторакс и гемоторакс, или гемопневмоторакс. Повреждение внутренних органов груди при переломах 1—2 ребер наблюдаются приблизительно у 12 % больных, 3—4 ре­бер — около 35 %, 6—8 —у 80 %; при переломах от 10 ребер и более внутренние органы повреждаются у 100/% больных.

Клинически повреждения ребер проявляются болевыми лока­лизованными ощущениями различной интенсивности. Боли носят характер тупых в покое, острых и режущих — на высоте вдоха. Они усиливаются при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Экскурсия грудной клетки на стороне поражения ограничена из-за болей. На месте перелома могут быть припухлость и гематома Пальпация области перелома резко болезненна; иногда можно определить место перелома в виде уступа. В случае повреждения пристеночной плевры и легкого в области перелома возможно возникновение кровохарканья и эмфизема мягких тканей в облас­ти переломд. При осторожном сжатии груди между ладонями в стороне от поврежденного участка возникают боли, отраженные от области перелома ребра. Выявлять крепитацию отломков ребра не следует. Сравнительную перкуссию выполняют для определения

воздуха (тимпанит) и жидкости (притупление) в плевральной полости. Аускультативно определяют, как проводится дыхание, функционирует ли легкое, наличие хрипов, шума трения плевры. Диагноз ушиба грудной клетки и перелома ребер, как правило, не представляет особых трудностей. Сложнее установить наличие пневмоторакса, гемоторакса, ушиба легкого (внутрилегочная ге­матома) или сердца. Диагностику перелома ребер, повреждения легкого (пневмоторакс, гемоторакс) в значительной степени облег­чает рентгенологическое исследование, поэтому при травме груди оно обязательно.

Лечение. При переломах ребер фиксацию повязками в настоящее время не проводят, так как они стесняют и без того нарушенную экскур­сию грудной клетки, не создавая иммобилизации перелома. При неосложненных переломах ребер получили широкое применение повторные (2—3 раза) новокаиновые (10 мл 1 % раствора) бло­кады места перелома. Они снимают боль, позволяют восстановить нормальную экскурсию грудной клетки. Дыхание становится более глубоким, а вентиляция легких улучшается, что предотвращает развитие посттравматической пневмонии. При переломе ребер ре­комендуется постельный режим в течение 4—5 сут. Назначают отхаркивающие средства и лечебную дыхательную гимнастику. Перелом срастается через 3—4 нед. Трудоспособность восстанав­ливается через 5 нед.

При множественных переломах ребер, помимо новокаиновых блокад места перелома, проводят паравертебральную блокаду 0,5 % раствором новокаина на уровне перелома с захватом выше и нижележащего ребер. При значительном расстройстве дыхания показана вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому.