Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

При закрытой травме позвоночника наблюдаются различной степени повреждения спинного мозга и корешков конского хвоста: от микроскопических изменений до ушибов, размозжения и анато­мического перерыва. При этом отек мозга может достичь такой степени, что мозг заполняет весь просвет дурального канала.

Согласно классификации, предложенной Ленинградским НИИ нейрохирургии им. А. Л. Поленова, в зависимости от степени по­вреждения спинного мозга и преобладания необратимых и обра­тимых изменений спинного мозга и корешков конского хвоста больные с последствиями спинальной травмы могут быть разде­лены на три группы:

первая группа — с обратимыми функциональными изменени­ями спинного мозга и корешков конского хвоста (сотрясения спинного мозга, проявляющиеся патоморфологически преходящи­ми ангионевротическими нарушениями спинального кровообра­щения);

вторая группа — с сочетанием обратимых и необратимых из­менений спинного мозга и корешков конского хвоста (ушиб и компрессия спинного мозга);

третья группа — с необратимыми изменениями, сопровождаю­щимися анатомическим перерывом или травматической гематомиелией поперечника спинного мозга.

Тяжесть повреждения спинного мозга зависит от преоблада­ния необратимых морфологических изменений, а восстановление его функций происходит за счет сглаживания обратимых функ­циональных изменений.

В зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, из­менения в спинном мозге могут относиться как к собственно травматическому поражению, возникающему в момент травмы и обусловленному ею, так и к вторичным изменениям, преимущест­венно ангионевротического характера, и к системным и несистем­ным демиелинизациям и дегенерациям, а в отдаленном периоде — к последствиям травмы, характеризующимся процессами органи­зации, рубцевания и кистообразования.

Весь сложный комплекс, развивающийся в организме в резуль­тате повреждения спинного мозга, Л.И.Смирнов назвал травма­тической болезнью спинного мозга. И. Я. Раздольский выделяет следующие четыре периода травматической болезни спинного мозга:

период, охватывающий 2—3 сут. Для этого периода характерна хаотичность клинической картины, которая наблюдается ри повреждении спинного мозга различной степени, что обуслов­лено развитием спинального шока. В этот период при тя-желой травме спинного мозга в настоящее время практически не пред­ставляется возможным на основании клинических проявлений выяснить характер морфологических изменений в спинном мозге и корешках конского хвоста;

ранний период, продолжающийся следующие 2—3 нед. Неврологически он также чаще проявляется синдромом полного
функционального перерыва спинного мозга. В патогенезе этого синдрома лежат прогрессирующие нарушения крово-, лимфо- и ликворообращения, а также микроструктурные изменения в сером веществе спинного мозга. В этой стадии не-крозов и кровоизлия­ний, когда при хирургической ревизии спинного мозга кажущаяся анатомическая целостность его макроскопически бывает сохранена, обнаруживают участки ушиба, размозжения и геморраги­ ческие очаги. Вся ткань мозга пропитана отечной жидкостью; промежуточный период, обычно длящийся до 3—4 мес.
В начальной его фазе исчезают явления спинального шока и происходит рубцовая организация поврежденных участков, а также выявляется истинный характер повреждения. Характерна для этого периода начальная стадия клинико-морфоло-гического синдрома прогрессирующей кистозной дегенерации спинного мозга;

поздний период травматической болезни спинного мозга (более 4 мес), характеризующийся развитием в очаге поврежде-ния сначала глиального, а затем грубого соединительнотканного рубца, нередко с образованием в веществе мозга пост-травматиче­ских кист, что еще более нарушает функцию спинного мозга и делает прогноз в смысле обратного развития структурных изме­нений мозговой ткани в большинстве случаев неблагоприятным. Рубцовые изменения, развивающиеся в мозговых оболочках и эпидуральной клетчатке, а также образование костной мозоли поврежденных позвонков могут при-вести в позднем периоде к сдавлению спинного мозга с нарушением крово- и ликворообращения, явлениями отека вещест-ва мозга, что в свою очередь обус­ловливает возникновение вторичных очагов некроза и даже кро­воизлияний.

Клиника осложненной травмы позвоночника

Синдром функционального перерыва спинного мозга при ос­ложненной травме позвоночника характеризуется в остром перио­де (в зависимости от уровня повреждения) тетра- или парапле­гией с низким тонусом, арефлексией, анестезией по проводнико­вому типу, приапизмом, нарушением функций тазовых органов и вегетативных функций (потоотделение, пиломоторные рефлек­сы, кожная температура, гемодинамика и др.). В клинической практике первоначальный период, характеризующийся указанны­ми симптомами, обозначается термином «спинальный шок» Дли­тельность этого периода в случаях обратимости неврологической патологии очень вариабельна и может иногда составлять несколь­ко недель и даже месяцев. У большинства больных картина по­ражения спинного мозга достигает максимальной выраженности в момент травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изменения конфигурации позвоночного канала на уровне повреждения. При всех повреждениях ниже шейного от­дела и выше пояснично-сакральных сегментов вялая параплегия в дальнейшем переходит в спастическую. В случае отсутствия восходящей кистозной дегенерации при повреждениях ниже шей­ного отдела руки остаются интактными.

В различные периоды травматической болезни спинного моз­га в зависимости от морфологических изменений в нем, наруше­ния крово- и ликворообращения, развития кистозной дегенера­ции и т. д. клиническая картина может меняться и проявляться различными неврологическими синдромами дисфункции спинного мозга по поперечнику поражения: 1) синдром полного попереч­ного поражения (функциональный перерыв спинного мозга); 2) синдром поражения половины поперечника спинного мозга (вентральный, дорсальный или латеральный); 3) синдром центро-медуллярного поражения. Каждый из этих синдромов характери­зуется определенным комплексом симптомов, которые в свою оче­редь тесно переплетаются, переходя в различных стадиях из од­ного в другой. Кроме объективных расстройств чувствительности (гипестезия, анестезия, болевой, тактильной и суставно-мышечной), определенную диагностическую ценность представляют субъ­ективные ее расстройства, характеризующиеся симптомами раз­дражения или выпадения, или же те и другие признаки появляют­ся у больного одновременно.

К симптомам раздражения относятся боли и парестезии. Ха­рактер болей при этом весьма разнообразен. Чаще всего ломя-щие боли различной интенсивности, которые больные определяют как глубокие боли (ломота в костях). Довольно часто боли сопровож­даются парестезиями (тактильными и температурными). Продолжительность болей также неодинакова. Они могут но­сить пароксизмальный характер, сначала в виде кратковремен­ных приступов, которые затем продолжаются нес-колько дней. В других случаях боли продолжительны, отмечаются неделями и месяцами, меняясь в своей интенсивности. Часто в местах их рас­пространения имеется гипестезия или даже анестезия.

Парестезии обычно возникают там, где имеются боли, но мо­гут существовать и самостоятельно. Чаще парестезии выражают­ся онемением или чувством одеревенелости какой-либо части тела. Иногда к онемению присоединяется ощущение «ползания мура­шек», пробегания электрического тока вдоль позвоночника (синд­ром Лермитта), которое связывается с поражением задних ство­лов спинного мозга. Температурные парестезии наблюдаются зна­чительно реже, выражаются или чувством холода (прикосновение холодного предмета), или озноблением части тела, или же чув­ством жара, жжения. Иногда оба вида температурных парестезии наблюдаются одновременно; чувство холода сменяется жаром или, наоборот, тепловая парестезия переходит в холодовую.

Локализация чувствительных расстройств позволяет достаточ­но точно установить место первичного и вторичного поражения спинного мозга как по длиннику, так и в поперечном направлении. Однако точность эта носит относительный характер. В 0,3—0,5 % случаев болевой синдром при травматической болезни спинного мозга составляет самостоятельную хирургическую проблему.

Нарушения двигательной сферы касаются произвольных движений, рефлек-торной сферы и мышечного тонуса.

Характерным при надсакральных поражениях спинного мозга является ''спастический синдром. Участок спинного мозга, лежа­щий каудальнее места поражения, приобретает известную авто­номную активность, связанную с функционированием моно- и полисинаптических рефлекторных дуг.

Одним из наиболее ярких признаков повышения физической и тонической активности нейронов спинного мозга являются за­щитные рефлексы. Они проявляются в форме самых разнообраз­ных двигательных синергии. Изменения мышечного то-нуса нахо­дятся в прямой зависимости от частоты и выраженности синергии. Независимо от форм синергии отмечается спастичность в приводящих мышцах бедер и пояснично-подвздошных мышцах.

Повреждения мозгового конуса и корешков конского хвоста характеризуются стойкими вялыми парезами или параличами нижних конечностей с угнетением или выпадением коленных и пяточ­ных рефлексов, гипотонией и гипотрофией мышц.

Нарушение мочепузырных функций. Одним из частых прояв­лений травматических повреждений спинного мозга является на­рушение мочеиспускания, нередко осложняющееся внутрипузырной инфекцией вследствие застаивания мочи. Это в свою очередь ведет к появлению рефлюкса, осложняясь пиелитом и общим сеп­сисом или уросепсисом. Затруднения мочеиспускания при этом связаны с нарушением нормальных механизмов регуляции сокра­щения детрузора и расслабления сфинктера. Тактику раннего наложения надлобкового мочепузырного свища у больных с нару­шениями мочеиспускания при любой тяжести повреждения спин­ного мозга в мирное время следует считать порочной.

На фоне антибактериальной терапии возможна длительная периодическая катетеризация мочевого пузыря. Катетеризацию обычно осуществляют от 3—4 до 6 раз в сутки в зависимости от скорости наполнения мочевого пузыря. Даже в случаях постоян­ной катетеризации (до 6—8 мес) у большинства больных при правильном проведении манипуляций с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики не наблюдается каких-либо при­знаков мочепузырной инфекции.

С определенной осторожностью следует относиться также к оставлению постоянного катетера в мочевом пузыре. Пребывание его в мочеиспускательном канале допустимо до 5 сут при условии периодических (2—3 раза в сутки) промываний мочевого пузыря. Система Монро не всегда оправдывает те надежды, которые на нее возлагаются в плане профилактики мочепузырной инфекции и выработки автоматизма мочеиспускания. В ряде случаев эта система может быть использована, однако при этом необходимо следить за появлением начальных симптомов автоматизма и в случае их возникновения переходить на периодическую катетери­зацию (частота ее зависит от количества остаточной мочи). «Пе-редерживание» системы Монро при выработке автоматизма опо­рожнения мочевого пузыря чревато опасностью дезорганизации этого автоматизма.

Пролежни. Одним из наиболее частых осложнений у больных с повреждениями спинного мозга являются пролежни, развиваю­щиеся в 20—53 % случаев. Будучи входными воротами инфекции, пролежни служат источником септических осложнений и в 20— 30 % случаев обусловливают летальный исход. Через пролежни происходит потеря большого количества белковых фракций (до 40—50 г), что усиливает гипопротеинемию и еще больше отяго­щает состояние больных.

Правильный уход за кожей, ранний массаж, использование антикубитальных подвешивающих устройств в остром и раннем периодах травм спинного мозга могут предотвратить развитие пролежней.

В качестве лечебных мероприятий применяют механическое очищение от некротических тканей, мазевые повязки, аппликации биостимулирующих коллагеновых пленок и губок, кварцевание, электростимуляцию, свободную кожную пластику, пластику кож­ными лоскутами на ножке и местными тканями.

Нейротрофические расстройства. Гетеротопические оссификаты в области крупных суставов конечностей при травматической болезни спинного мозга встречаются довольно часто (от 16 до 53 % случаев) и являются серьезным препятствием на пути ак­тивной реабилитации этих больных.

При планировании лечебной тактики во всех случаях травма­тической болезни спинного мозга проводят спондилографию, люмбальную пункцию с исследованием проходимости субарахноидальных пространств (ликвородинамические пробы), иногда миелографию или веноспондилографию, компьютерную томографию.

Принципы хирургического лечения осложненной травмы позвоночника

Одной из причин прогрессирующей спинальной патологии при травмах спинного мозга являются неустраненная в остром перио­де травматической болезни деформация и нестабильность повреж­денного позвонкового сегмента. Наличие костных фрагментов в спинномозговом канале, воздействующих механически на спинной мозг и его сосуды, может привести к появлению в них внеочаговых деструктивных изменений, кистообразованию, глиальному перерождению спинного мозга (вплоть до анатомического разоб­щения). Наиболее часто это наблюдается в шейном и грудопоясничном отделах позвоночника как в наиболее подвижных его уча­стках. В грудном отделе нестабильность практически не наблю­дается.

При выборе метода хирургического вмешательства следует учитывать закономерности повреждений шейного отдела позво­ночника.

Любая травма шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости, сопровождающаяся повреждением опорно-связочного аппарата, должна расцениваться как нестабильная, которая в ост­ром или отдаленном периоде травматической болезни спинного мозга может усугубить его морфологические изменения, что кли­нически проявится прогрессирующей кистозной дегенерацией с развитием надочаговых симптомов.

При вывихе, переломовывихе и проникающем компрессион­ном переломе тел позвонков первичным компрессионным факто­ром является смещенный позвонок или деформированный отре­зок позвоночного канала и также костные фрагменты позвонка, которые создают переднюю компрессию спинного мозга.

В промежуточном периоде эти факторы обусловливают травматизацию передней спинальной и корешковых артерий, что может привести к нарушению васкуляризации спинного мозга и образованию ишемических полостей.

Таким образом в остром периоде повреждения спинного моз­га в зависимости от данных обследования возможны два варианта операции: задним доступом (ламинэктомия) и передним доступом с удалением смещенного тела позвонка.

Абсолютным противопоказанием к экстренной передней декомпрессии при осложненной травме позвоночника следует счи­тать случаи, когда у больных: а) при поступлении в стационар имеются симптомы поражения ствола мозга в сочетании с функ­циональным перерывом спинного мозга; б) клинически обнаружен выраженный центромедуллярный синдром при отсутствии четких рентгенологических указаний на повреждение шейного отдела позвоночника («клиника без рентгенологии»), чему сопутствует обычно гиперэкстензионный механизм травмы.

Относительным противопоказаниям к экстренному хи­рургическому вмешательству является быстрый (в пределах не­скольких часов) регресс неврологических симптомов.

Оперативный метод вправления и стабилизации в грудопоясничном отделе позвоночника при травматической болезни спин­ного мозга выходит за рамки только вправления сместившихся позвонков, так как при соответствующих показаниях и возникшей необходимости позволяют осуществить ревизию позвоночного канала и произвести необходимые манипуляции на его содержи­мом (сшивание корешков, удаление мозгового детрита).

Положительный стабилизирующий эффект в этих случаях можно получить путем применения металлоконструкций типа дистрактора Харрингтона или металлических пластин. Фиксация проволокой является порочной методикой, так как не создает на­дежной стабильности вследствие ранних разрывов ее.

В тех случаях, когда речь идет о грудном отделе спинного мозга и поясничном утолщении, показана экстренная ламинэкто­мия с целью проведения полноценной декомпрессии, отмывания детрита, тщательной ревизии спинного мозга, сшивания корешков конского хвоста при их анатомическом дефекте.

Особенностью поздних хирургических вмешательств путем ламинэктомии являются обширность и радикальность их на лю­бом уровне позвоночника. Конечной целью операции являются устранение всех источников раздражения или сдавления спинного мозга и восстановление ликвороциркуляции, что удается благодаря разъединению всех спаек, вскрытия интрамедуллярных кист и мо­билизации спинного мозга.

В позднем периоде травмы любое оперативное вмешательство на спинном мозге и его корешках, как правило, сопровождается менингомиелорадикулолизом, который может быть самостоятель­ной операцией, а иногда дополняется некоторыми элементами реконструктивных операций (дренирование интрамедуллярной кисты корешком и шов корешков). Следует подчеркнуть, что ме-нингомиелорадикулолиз дает определенный эффект в тех случа­ях, когда хирург тщательно мобилизует спинной мозг и высво­бождает его из циркулярных спаек и спаек между мозгом, твердой мозговой оболочкой и костным скелетом. Эта задача в зна­чительной степени облегчается при использовании оптического увеличения и микрохирургических инструментов.