Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ТАЗА

Повреждения костей таза составляет 4—7 % всех переломов и относятся к группе тяжелых травм. Повреждения таза могут сопровождаться наиболее тяжелым шоком, обусловленным раз­дражением богатой рефлексогенной зоны и массивным кровотече­нием (более 2 л) в ткани из губчатых костей. Одна из функций таза — передача нагрузки туловища на нижние конечности (спор­ность таза) — обусловлена целостностью тазового кольца.

В зависимости от участия в переломе тазового кольца и вертлужной впадины повреждения костей таза делят на следующие группы

A. Краевой перелом. Повреждение тазовых костей, не участвующих в об-разовании тазового кольца: переломы кос­тей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, пе-релом подвздошной кости.

Б. Перелом тазового кольца без наруше­ния его непрерывности. Повреждение костей, образу­ющих тазовое кольцо. Прочность тазового кольца снижается, но спорность сохраняется, так как обе половины таза оказываются связанными с крестцом как непосредственно, так и через другую половину. К этим повреждениям относят: 1) одно- или двусто­ронний перелом одной и той же ветви лобковой кости; 2) одно- или двусторонний перелом седалищных костей; 3) перелом одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной кости -с другой.

B. Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца. При таких повреждениях каж­дая половина таза оказы-вается связанной с крестцом только с одной стороны. Резко нарушается спорность таза. К этим повреждениям относят: 1) вертикальный перелом крестца или пере­лом боковой массы крестца, 2) разрыв крестцово-подвздошного сочленения, 3) вертикальный перелом подвздошной кости, 4) пе­релом обеих ветвей лобковой кости с одной или с двух сторон, 5) пере-лом лобковой и седалищной костей с одной или с обеих сторон (перелом типа «бабочки»), 6) разрыв симфиза.

Г. Повреждение с одновременным наруше­нием непрерывности переднего и заднего по­луколец (типа Мальгеня). При этом повреждении пол­ностью утрачивается связь половины таза с крестцом. Опорность таза отсутствует. Половина таза, не свя-занная с позвоночником (с крестцом), под действием тяги мышц спины и живота сме­щается вверх. Различают: 1) двусто-ронний перелом типа Маль­геня, когда переднее и заднее полукольца повреждаются с обеих сторон, 2) односторонний или вертикальный перелом типа Маль­геня — перелом переднего и заднего полуколец с одной стороны, 3) косой, или диаго-нальный, перелом типа Мальгеня, когда перед­ нее полукольцо ломается с одной стороны, а заднее — с другой, 4) вывих безымянной кости — разрыв крестцовоподвздошного сочленения и симфиза, 5) сочетание разрыва симфиза с перело­мом заднего полукольца или сочетание разрыва крестцово­ подвздошного сочленения с переломом переднего полукольца таза.

Д. Перелом вертлужной впадины. Различают: 1) перелом края вертлужной впадины, который может сопровождаться вывихом (чаще задневерхним) бедра, 2) перелом дна вертлужной впадины, который может сопровождаться централь­ным вывихом бедра — смещением его головки внутрь в сторону полости таза.

Обширная забрюшинная гематома, распространяющаяся до околопочечной клетчатки, может обусловить напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины. В этих случаях перкуторно может отмечаться притупление в отлогих местах живо­та, не перемещающееся при изменении положения тела (симп­том Джойса). Иногда клиника острого живота бывает настолько выражена, что приходится прибегать к диагностическому лапароцентезу или лапароскопии, а иногда и к диагностической лапаротомии.

Повреждения таза в 30 % случаев сопровождаются шоком. Особенно тяжело протекает шок при одновременном нарушении непрерывности переднего и заднего полуколец с обширным по­вреждением губчатой кости. Особенностью шока при травме таза является то, что, кроме болевого компонента, обусловленного раздражением богатой рефлексогенной зоны, всегда имеется зна­чительное кровоизлияние во внутритазовую клетчатку. Перекла­дывание больного или неосторожная транспортировка его мо­жет привести ко вторичному смещению отломков, усилению кро­вотечения и усугублению шока. Желательно до транспортировки в стационар больному в состоянии шока, если позволяют усло­вия, произвести анестезию переломов и наладить струйное пере­ливание противошоковых кровезаменителей. Для обезболивания переломов таза обычно производят внутритазовую анестезию по методу Школьникова — Селиванова. Техника внутритазовой анестезии. В положении больного на спине на 1 см кнутри от передней ости подвздошной кости после анестезии кожи вкалывают иглу длиной 14—15 см. Движению иглы предпосылают 0,25 % раствор новокаина. Иглу продвигают спереди назад. При этом срез иглы все время должен скользить по внутренней поверх­ности подвздошной кости. На глубине 12—14 см конец иглы ока­зывается в подвздошной ямке, куда вводят 250—300 мл 0,25 % рас­твора новокаина. При двустороннем переломе внутритазовую ане­стезию проводят с обеих сторон.

При изолированных переломах крестца, копчика и разрыве симфиза более целесообразно местное обезболивание с подведе­нием анестетика непосредственно к месту повреждения.

Транспортировать больных с повреждением костей таза сле­дует на носилках со щитом. При этом целесообразно положить под колени валик (например, из свернутого одеяла) и привязать ноги к носилкам.

Механизмы.

КРАЕВОЙ ПЕРЕЛОМ

Краевой перелом, как правило, возникает при прямом меха­низме травмы, когда сила травмирующего агента направлена непосредственно в тот или иной участок кости. Кроме того, перелом крыла подвздошной кости возможен при непродолжительном сдавлении таза. Переломы передневерхней ости могут быть отрыв­ными при резком напряжении мышц (во время бега, игры в футбол и т.д.). Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения и копчика часто возникает при падении на ягодицы.

ПЕРЕЛОМ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЕГО НЕПРЕРЫВНОС-ТИ

Механизм этих повреждений обычно прямой. Однако в ред­ких случаях перелом может возникнуть и при непрямом механиз­ме травмы: сдавлении таза в переднезаднем направлении (пере­лом седалищной кости) или нагрузке на большой вертел (пе­релом лобковой кости).

ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ТАЗА С НАРУШЕНИЕМ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТАЗОВО-ГО КОЛЬЦА

Это наиболее часто встречающаяся (до 50 %) группа тяжелых повреждений таза. Они часто сопровождаются шоком и повреж­дением тазовых органов. Механизм травмы, как правило, непря­мой: переднезаднее или боковое сдавление таза, падение со зна­чительной высоты и т. д. Разрыв симфиза может быть также результатом родовой травмы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ С ОДНОВРЕМЕННЫМ НАРУШЕНИЕМ НЕПРЕРЫВНОС-ТИ ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО ПОЛУКОЛЕЦ (ПЕРЕЛОМ МАЛЬГЕНЯ)

Эта разновидность перелома с нарушением целостности тазо­вого кольца — наиболее тяжелое повреждение таза, чаще всего сопровождающееся шоком. Самый частый механизм травмы -сдавление таза, реже падение с высоты и др. Механизм травмы всегда непрямой.

ПЕРЕЛОМ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ

Наиболее тяжелым является перелом дна вертлужной впади­ны с центральным вывихом бедра. Механизм этого перелома — боковое сдавление таза в области больших вертелов или (реже) нагрузка на большой вертел на стороне повреждения. Таким обра­зом, переломы вертлужной впадины происходят только при не­прямом механизме травмы.