Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Переломы и вывихи ключиц

Вывих ключицы составляет от 3 до 15 % всех вывихов. Он про­исходит при разрыве связочного аппарата ключицы. Обычно вывих ключицы наблюдается у мужчин работоспособного возраста: от 25 до 45 лет. Вывих грудинного конца ключицы происходит в основном под воздействием непрямой травмы.

Вывихи ключицы подразделяются на полные и неполные и находятся в прямой зависимости от степени повреждения свя­зочного аппарата.

Диагностика. При предгрудинном вывихе определяется асимметрия ключично-грудинного сочленения. На стороне по­вреждения внутренний конец ключицы выстоит над грудиной, вы­является укророчение надплечья. Особенно рельефно этот симптом выражен при загрудинном вывюсе. При пальпации можно определить западение в области ключично-грудинного со­членения. Движения в плечевом суставе ограни­чены из-за болей. Лечение вывиха грудинного конца ключицы, как правило, хи­рургическое.

Вывих дистальяого конца ключицы может быт£ надакромиальным, когда ключица смеща­ется вверх от акромиального отростка лопатки, и подакромиальным — при сме­щении конца ключицы ни­же акромиального отростка лопатки. Так как подакромиальный вывих встреча­ется крайне редко, в даль­нейшем мы рассмотрим только возникающий надакромиальный вывих клю­чицы.

Для надакромиального вывиха характерно обяза­тельное повреждение свя­зочного аппарата. Дистальный конец ключицы фиксирован к лопатке двумя связками: акромиально-ключичной и ключично-клювовидной. В зависимости от повреждения этих связок разли­чают полный и неполный вывих акромиального конца ключицы.

При неполном вывихе разрывается только акромиально-клю-чичная связка, а при полном — акромиально-ключичная и ключич-но-клювовидная связки. Клинически неполный вывих характери­зуется незначительным выступанием наружного конца ключицы, локальной болезненностью в области сочленения при движениях и пальпации.

Характерными клиническими симптомами полного вывиха ключицы являются укорочение надплечья, ступенеобразное вы-стояние наружного конца ключицы, смещаемость его в перед-незаднем, направлении, положительный симптом «клавиши», сущ­ность которого состоит в том, что при надавливании на акромиальный конец ключицы он легко становится на свое место: если прекратить давление, то наружный конец ключицы поднимется вверх, как клавиша, и занимает прежнее положение. Этот симптом следует проверять в сравнении со здоровой стороной. На 2— 5-е сутки с момента травмы при тщательном осмотре можно заметить кровоподтек в области дельтовидно-грудной борозды ниже клювовидного отростка. Данные рентгенографи­ческого исследования обы­чно подтверждают диагноз. Рентгенограмму произво­дят в переднезадней про­екции, обязательно в вер­тикальном положении больного. Особую ценность рентгенография имеет при проведении дифферен­циального диагноза между подвывихом и вывихом. В этих случаях следует де­лать симметричные рентге­нограммы обоих акромиально-ключичных сочлене­ний. При сравнительной оценке рентгенограмм по­врежденного и здорового надплечий обращают вни­мание на расширение су­ставной щели акромиально-ключичного сочлене­ния, свидетельствующее о разрыве акромиально-ключичной связки. Кроме смещения суставных поверхностей наружного конца клю­чицы и акромиального отростка лопатки, для вывиха наружного конца характерно увеличение расстояния между клювовидным отростком лопатки и нижней поверхностью ключицы (более 0,5 см). Этот симптом является патогномоничным для разрыва клювовидно-ключичной связки, а следовательно, и полного вывиха наружного конца ключицы.

Лечение. Вывих наружного конца ключицы вправляется легко. Для этого нужно после обезболивания сочленения 5— 10 мл 1 % раствора новокаина согнуть руку в локтевом суставе под углом 90°, приподнять плечо кверху кзади и одновременно другой рукой надавить на акромиальный конец ключицы. Вывих вправлен, однако удержать наружный конец ключицы во вправлен­ном состоянии крайне трудно. В последнее время предложен ряд способов фиксации: стандартная шина ЦИТО, Кожукеева, повязка с винтовым прессом Шимбарецкого. Повязка-«порту­пея» по Сальникову более жестко фиксирует лопатку и ключицу и способствует лучшему срастанию поврежденных связок. Первым этапом при ее наложении осуществляют фиксацию согнутого под углом 90° локтевого сустава к туловищу. Затем после вправ­ления вывиха над наружным концом ключицы накладывают по типу «портупеи» гипсовую лонгету, удерживающую лопатку и наружный конец ключицы с некоторым погружением. Концы лон­геты «портупеи» проходят под турами повязки на грудной клетке и, загибаясь кверху, вгипсовываются в предыдущую. По мере ослабления натяжения повязку меняют. Больной нуждается

в динамическом наблюдении, так как в точках опоры (наружный конец ключицы, локтевой отросток) часто образуются пролежни. Как правило, в таких случаях происходит рецидив вывиха. Ука­занные методы могут быть применены при неполных вывихах. При полных вывихах ключицы показано хирургическое лечение, которое целесообразно лишь в первые 7 сут. С этой целью осуще­ствляют пластику ключично-клювовидной связки лавсановой лен­той и фиксируют акромиально-ключичное сочленение металли­ческой спицей (рис. ПО).

В послеоперационном периоде конечность фиксируют отводя­щей шиной ЦИТО на срок до 4—5 нед. Со 2—3-го дня назначают ЛФК для пальцев, лучезапястного и локтевого суставов. На 5-й не­деле шину заменяют повязкой с валиком в подмышечной ямке. Металлический фиксатор удаляют через 6—7 нед с момента опе­рации. Трудоспособность больных восстанавливается, как правило, через 7—8 нед.

ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ

Переломы ключицы в среднем составляют около 15—18 % сре­ди других переломов опорно-двигательного аппарата. Они могут произойти в результате непосредственного удара по ключице (пря­мой механизм травмы), но значительно чаще "перелом ключицы возникает при непрямом механизме травмы, т. е. по направлению оси ключицы.

При непрямом механизме травмы — падении на наружную поверхность плечевого сустава, вытянутую руку, при сдавлении плечевых суставов с боков — силовая нагрузка распространяется вдоль оси S-образно изогнутой ключицы. Резкое сгибание ее приводит к перелому наиболее сла­бого участка — на границе меж­ду средней и наружной третью, т. е. в месте ее наибольшего изгиба. При прямом механиз­ме травмы характер перелома бывает оскольчатым, попереч­ным, косопоперечным. При не­прямом механизме травмы ча­ще встречаются косые и косо-поперечные переломы. Типичное смещение отломков чаще проис­ходит при косых и косопопереч-ных переломах. Центральный отломок в результате сокраще­ния грудиноключичнососцевид-ной мышцы смещается кверху и кзади. Наружный (перифериче­ский) отломок ключицы под воз­действием массы конечности смещается вниз и кпереди. При поднадкостничных переломах у

детей часто возникает деформация с углом, открытым книзу. При переломах наружного конца ключицы периферический отломок мо­жет остаться связанным с акромиальным и клювовидным отрост­ками лопатки, а сместившийся вверх центральный отломок ключицы может имитировать вывих акромиального конца ключицы.

В некоторых случаях концами смещенных отломков могут повреждаться плевра, сосудисто-нервный пучок, кожные покровы с переходом закрытого перелома в открытый.

Диагностика. Установление диагноза перелома ключи­цы не вызывает трудностей. Характерны жалобы на боли в месте перелома, ограничение активных движений, особенно отведения и приподнимания руки из-за болей. Больной поддерживает руку за предплечье и прижимает локоть к груди. При осмотре в области перелома сравнительно часто определяется выраженная деформа­ция (припухлость, кровоизлияние, выступание костных отломков). Верхняя конечность вместе с плечевым суставом ротирована внутрь, опущена вниз и смещена вперед. Надплечье на стороне повреждения укорочено, надключичная ямка сглажена. Медиаль­ный край лопатки и ее нижний угол вырисовываются в подкожной клетчатке. Расстояние от остистых отростков до медиального края лопатки значительно больше, чем на здоровой стороне.

Обследование больного заканчивают исследованием сосудов и нервов поврежденной конечности и рентгенографией.

Лечение. Метод лечения переломов ключицы в основном определяется характером перелома. Лечение поднадкостничных переломов по типу «зеленой ветки» и переломов без смещения отломков проводят фиксирующими повязками. Срок иммобилизации у детей от 2 до 3 нед, у взрослых — до 4 нед. Перед нало­жением повязки место перелома обезболивают 10—15 мл 1—2 % раствора новокаина. При переломах ключицы со смещением отломков необходимо после обезболивания места перелома 15— 20 мл 1—2 % раствора новокаина произвести вправление отлом­ков. Для этого больного усаживают на табурет, наклоняя его голову в сторону повреждения. Ассистент, упираясь коленом в межлопаточное пространство или в угол лопатки, кладет обе руки на надплечье и отводит плечевой сустав кзади кнаружи и слегка вверх. В таком положении хирург сопоставляет отлом­ки. Обычно это не вызывает затруднений, однако удержать от­ломки в нужном положении чрезвычайно сложно, несмотря на то что предложено более 250 методов фиксации. Наибольшее распространение получили методы фиксации. Хороший эффект при лечении переломов ключицы, сопровож­дающихся угловой деформацией, дает рамка Чижина. Наиболее удачной для консервативного лечения переломов ключицы явля­ется шина Кузьминского, которая позволяет удер­живать плечевой пояс в приподнятом и максимально отведенном положении.

При сочетанных повреждениях, требующих длительного по­стельного режима, больного укладывают на край кровати с жест­ким матрацем или под лопатку и межлопаточное пространство кладут жесткую подушку, рука свисает с кровати вниз и кзади. Спустя сутки под локтевой сустав подставляют табуретку с вали­ком. В таком положении больнрй находится 2—3 нед.

Оперативное лечение переломов ключицы имеет определенные показания, которые делят на абсолютные и относительные.

Абсолютными показаниями являются:

- открытый перелом;

- закрытый перелом ключицы, осложнившийся ранением со­судисто-нервного пучка;

- сдавление нервного сплетения;

- оскольчатый перелом с перпендикулярным к кости стоянием отломков и угрозой ранения сосудисто-нервного пучка;

- опасность перфорации кожи изнутри острым концом от­ломка;

- различные виды интерпозиции (костная, надкостничная).
К относительным показаниям относится невозможность удер­жать отломки во вправленном состоянии повязкой или шиной, действующей на плечевой пояс в каком-либо направлении (разве­дение, приподнимание).

Чаще интрамедуллярный остеосинтез ключицы производят ретроградным методом. В послеоперационном периоде конечность фиксируют отводящей шиной ЦИТО на 4—5 нед или торакобрахиальной повязкой. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 —2 мес.