Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

I Глава 11 11 страница

Микроангиоматозный тип: редкая наследственная телеангиэктазия (бо­лезнь Рандю—Ослера) с геморрагическим синдромом, для которого характер­ны упорные, рецидивирующие наружные (носовые) или полостные (легоч­ные, желудочно-кишечные, почечные) кровотечения постоянной локализации из аномально развитых сосудов — телеангиэктазий или микроангиом.

Кровоточивость обусловлена локальной истонченностью и снижением резистентности сосудистой стенки, недостаточной стимуляцией в этих участ­ках агрегации тромбоцитов и активацией гемокоагуляции. Нарушения в си­стеме гемостаза, а также петехиальные сыпи, посттравматические кровотече­ния и гематомы не характерны. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Медико-генетическое консультирование. Наиболее эффективным методом профилактики наследственных геморрагических заболеваний является про­спективное (до рождения ребенка) медико-генетическое консультирование будущих родителей и пренатальная диагностика.

Ретроспективное консультирование — это консультирование семей, име­ющих детей, больных геморрагическими заболеваниями, для диагностики ко­торых составляются родословные, определяется врожденный или наслед­ственный характер патологии и устанавливается тип наследования. Диагноз наследственных геморрагических заболеваний подтверждается выявлением у больных и носителей методов ДНК-зондов патологических генов.

Лабораторные методы исследования системы гемостаза.

Исследование сосудистого звена гемостаза: определение резистентности сосудистой стенки (проба щипком, жгутом, уколом и др.); определение вре­

_ Геморрагические заболевания у детей ■ 273

мени кровотечения по Дьюку (с отметкой на фильтровальной бумаге) или по Марксу (с помещением проколотого пальца в физиологический раствор).

Исследование тромбоцитарного звена гемостаза: подсчет числа, формы и размеров тромбоцитов (мазки по Фонио и Паппенгейму); определение продол­жительности жизни тромбоцитов; выявление антител (IgG) к тромбоцитам; оценка мегакариоцитарной функции костного мозга; анализ адгезивной спо­собности тромбоцитов; определение агрегационной функции тромбоцитов; вы­явление дефицита фактора-3 тромбоцитов; оценка ретракции кровяного сгуст­ка; типирование мембранных рецепторов тромбоцитов.

Исследование коагуляционного звена гемостаза:

а) оценка внутренней системы свертывания крови: определение времени свер­тывания венозной крови (по Бюркеру или Ли—Уайту); время рекальцн-фикации плазмы; активированное парциальное тромбопластиновое вре­мя (АПТВ);

б) оценка внешней системы свертывания крови — тест одноступенчатого про-тромбинового времени (протромбиновый индекс);

в) оценка превращения протромбина в тромбин и фибриногена в фибрин — определение тромбинового времени: концентрации фибриногена; тест на растворимость фибринового сгустка в мочевине (активность фактора XIII);

г) определение дефицита отдельных факторов свертывания крови — замен -но-перекрестные пробы.

Основные показатели нормальной коагулограммы у детей с учетом фаз свертывания крови:

1-я фаза свертывания (протромбиназообразование) — время свертывания крови по Ли—Уайту (в несиликонированной пробирке) 5-7 мин, время свертывания по Сухареву: начало 30-120 сек, окончание 180-300 сек, вре­мя рекальцификации: 90-160 сек;

2-я фаза свертывания (тромбинообразование) — протромбиновый индекс 70-110%; фибриноген А 1,7-3,5 г/л, тромбиновое время 14-16 сек, тром-ботест: 4-5 степени;

3-я фаза свертывания (антикоагуляционная) — антитромбин-3 20-70 сек, толерантность плазмы к гепарину 10-16 мин, спонтанный фибринолиз 10-20%;

4-я фаза свертывания (посткоагуляционная) — индекс ретракции 60-75%.

Гемофилия

Гемофилия — геморрагическое, наследственно-рецессивное, сцепленное с *Х-хромосомой заболевание системы гемостаза с повышенной кровоточивостью ^з-за выраженного удлинения времени свертывания крови вследствие дефици-13 Зек. 684

273 ■ Глава 16

та или низкой активности коагуляционной части фактора VIII (гемофилия А), факторов IX (гемофилия В) или XI (гемофилия С).

Распространенность, факторы риска и этиология. Частота гемофилии А равна 78%, гемофилии В — 13%; остальные наследственные коагулопатии обус­ловлены дефицитом других факторов свертывания крови (V, VII, X, XI).

Непосредственной причиной гемофилии А и В является мутация гена в области длинного q27-q28 плеча Х-хромосомы. Около ³/₄ больных гемофили­ей имеют в семейном анамнезе геморрагический синдром у родственников, а примерно у '/₄ — не прослеживается наследование заболевания и в таких слу­чаях предполагают спонтанную мутацию генов в Х-хромосоме.

Гемофилией А и В болеют, как правило, мужчины, а женщины выступа­ют лишь кондукторами-передатчиками болезни. Однако из-за того, что у жен­щин активность факторов VIII или IX снижена наполовину (в связи с нали­чием полноценной второй Х-хромосомы), у них могут быть кровотечения во время родов, при операциях и травмах.

Заболевание наследуется от деда внуку. Для Х-хромосомного типа на­следования характерно то, что у женщин-носительниц патологического гена 50% дочерей также будут его носителями, а 50% сыновей будут больны гемофи­лией. У мужчин, больных гемофилией, все сыновья будут здоровы, а все дочери будут носителями гена гемофилии.

Патогенез. Недостаток плазменных факторов свертывания крови (VIII, IX, XI) вызывает нарушение во внутреннем коагуляционном звене гемостаза и обуславливает отсроченный гематомный тип кровоточивости.

Клиническая картина. Тяжесть геморрагического синдрома при гемофи­лии А прямо зависит от значительности травмы, коагуляционной активности и уровня антигемофильного VIII фактора: менее 1% — тяжелая, 1-5% — сред-нетяжелая, 5-10 — легкая, более 15% — латентная форма заболевания (см. классификацию). Такая же градация степени тяжести применяется при гемо­филии В в отношении коагуляционной активности и уровня IX фактора и гемофилии С (дефицит активности XI фактора свертывания крови). Только значительная травма вызывает усиленное кровотечение при снижении уров­ня и коагуляционной активности VIII или IX факторов на 50-25%, при уров­не 25-5% большие кровотечения возникают от незначительных травм или малых хирургических операций, при уровне менее 5% — возникают спонтан­ные кровотечения.

Первые проявления геморрагического синдрома при гемофилии возни­кают в конце первого года жизни, когда прекращается грудное вскармлива­ние. В грудном молоке имеется достаточное количество активной тромбокина-зы, компенсирующей дефицит факторов свертывания крови у больных гемо­филией (защитный эффект). После года ребенок начинает активно двигаться и риск травм при этом значительно возрастает, поэтому до 1 года гемофилия

_ Геморрагические заболевания у детей ■ 274

диагностируется лишь у половины больных, а до 4 лет диагноз устанавливает­ся в 95% случаев.

При гемофилии у детей отмечается отчетливая возрастная эволюция раз­ных симптомов болезни. При тяжелых формах гемофилии у новорожденного уже с первых часов жизни имеются обширные кефалогематомы, внутрикож-ные кровоизлияния, иногда поздние кровотечения из пупочной ранки. Во вто­ром полугодии часто возникают десневые кровотечения из слизистой ротовой полости, связанные с ее травматизацией разными предметами, а также типич­ны кровоизлияния в область ягодиц.

Течение болезни характеризуется периодами обострений и ремиссий.

Факультативными признаками гемофилии являются развитие постге­моррагической анемии, анкилозов суставов и мышечной атрофии.

Особенности геморрагического синдрома при гемофилии у детей следу­ющие.

Кровотечения возникают часто и легко, даже после небольшой травмы, они длительны и обильны. У новорожденных могут появиться поздние крово­течения из перевязанной пуповины или обширные кефалогематомы. У детей грудного возраста возможны кровотечения во время прорезывания зубов или посттравматические межмышечные гематомы, когда ребенок начи­нает ползать. У детей в возрасте 1,5-2 лет могут быть кровоподтеки на ногах, ягодицах, кровоизлияния в суставы.

Особенно обильные и длительные кровотечения вызывают инъекции. При гемофилии обычно применяемые для остановки кровотечения меры эффекта Не дают. Кровотечения из носа, десен, желудочно-кишечные и почечные встре­чаются редко, они могут возникать в результате травм или после различных манипуляций. Возможны кровоизлияния в мозг и мозговые оболочки с леталь­ным исходом. У большинства больных с 2-3-летнего возраста отмечаются ге­мартрозы.

Гемартрозы являются наиболее типичными геморрагическими проявле­ниями гемофилии. Кровоизлияние в сустав приводит к выраженному асепти­ческому воспалению синовиальной оболочки (синовит): сначала происходит (Снижение функции сустава, а затем разрастание фиброзной пролиферации с разрушением суставного хряща и развитием анкилоза.

Кровоизлияния в мягкие ткани (гематомы) по частоте занимают второе.Место и часто не соответствуют степени нанесенной травмы, а при тяжелой степени гемофилии соотношение спонтанных и посттравматических гематом Достигает 7:1.

Образование гематом возможно в любом месте: мягкие ткани, мышцы, брюшная полость и забрюшинное пространство, спинномозговой канал и че­реп. Внутритканевые гематомы могут приводить к сдавлению и ишемии не­рвов, сосудов, дыхательных путей с развитием параличей, атрофии и контрак­тур мышц, асфиксии.

274 ■ Глава 16

Гематурия чаще наблюдается у детей старше 7-летнего возраста при тя­желой форме заболевания: гематурия сопровождается дизурией, болями в по­ясничной области. Причины появления гематурии связывают с травмами поясничной области, повреждением сосудов клубочков почек медикаментами, иммунными комплексами и солями, особенно кальция.

Внутричерепные кровоизлияния являются наиболее опасными; по разным данным их частота составляет 4-13%, а летальность при них достигает 70%. При нарастающей внутричерепной гематоме отмечаются: жалобы на головную боль, беспокойство, дезориентация и нарушение сознания, стволовые симптомы (нистагм, анизокория), застойные явления в сосудах глазного дна, брадикардия и патологические типы дыхания.

Классификация гемофилии [Н. П. Шабалов, 1985].

I. Тип:

1) гемофилия А (дефицит активности VIII фактора свертывания крови);

2) гемофилия В (дефицит активности IX фактора свертывания крови);

3) гемофилия С (дефицит активности XI фактора свертывания крови).

II. Степень тяжести (течение):

1) легкое (активность фактора — 5-10%);

2) среднетяжелое (активность фактора менее 1-5%);

3) тяжелое (активность фактора менее 1%);

4) латентное (активность фактора выше 15%).

III. Стадия гемартроза и артропатии [Новикова Э. С, 1967]: 1) гемартроз без нарушения функции сустава;

2.) гемартроз со слипчивым фибринозным синовитом и остеопорозом, начальное нарушение функции сустава;

3.) регрессирование с увеличением и полной деформацией суставов, рез­кое нарушение функции сустава;

4) резкое сужение внутрисуставной щели, склероз и кистоз эпифизов, воз­можны внутрисуставные переломы; анкилоз суставов. Лабораторная диагностика гемофилии:

• анализ крови: количество эритроцитов, ретикулоцитов и гемоглобина; цве-

товой показатель, лейкоцитарная формула, СОЭ; диаметр эритроцитов (на окрашенном мазке);

• коагулограмма: количество тромбоцитов; время кровотечения и время свер-

тывания крови; активированное частичное тромбопластиновое и протром-биновое время; содержание IX и VIII фактора и антител к VIII фактору;

• биохимия крови: билирубин прямой и непрямой; трансаминазы АЛТ и ACT;

мочевина; креатинин; электролиты (К, Na, Са, Р);

• общий анализ мочи (исключение гематурии);

• анализ кала на скрытую кровь (проба Грегерсена);

• маркеры гепатитов (А, В, С, Д, Е);

__ Геморрагические заболевания у детей ■ 275

• группа крови и Rh-фактор;

• функциональная диагностика: ЭКГ; при наличии показаний — УЗИ брюш-

ной полости и пораженных суставов и их рентгенография;

• консультации: гематолога, генетика, невропатолога, ЛОР-врача; стомато-

лога.

Лабораторная характеристика гемофилии:

• увеличение в несколько раз длительности свертывания венозной крови по

Ли—Уайту;

• увеличение времени рекальцификации плазмы;

• увеличение частичного тромбопластинового времени;

• снижение потребления протромбина;

• низкий уровень фактора VIII или IX в крови.

Оценка степени тяжести гемофилии определяется выраженностью гемор­рагического и анемического синдромов, уровнем коагуляционной активности и содержанием антигемофильных глобулинов, а также наличием осложнений.

Осложнения гемофилии: гемартрозы являются наиболее частыми осложне­ниями, которые приводят к ранней инвалидизации больных; почечные кровоте­чения с частичной или полной обструкцией мочевыводящих путей и развитием острой почечной недостаточности; кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Дифференциальная диагностика гемофилии в постнатальном периоде про­водится с геморрагическими болезнями новорожденных, коагулопатиями, ДВС-синдромом. Геморрагический синдром при гемофилии А и В не имеет характер­ных отличий и дифференциальная диагностика проводится лабораторными и медико-генетическими методами.

Лечение гемофилии. Патогенетической основой лечения гемофилии явля­ется раннее (при малейшем подозрении на кровотечение) назначение с замести­тельной целью препаратов, содержащих антигемофильный глобулин (АГГ) — фактор VIII или фактор IX. Только в виде исключения при небольших подкож­ных кровоизлияниях достаточно наложить давящую повязку. Эффективность гемостатических препаратов определяется концентрацией в них факторов свер­тывания, а также тем, насколько повышается их уровень после инфузионный терапии.

При выборе гемостатического препарата для заместительной терапии ге­мофилии учитывают следующее: характер, интенсивность и продолжительность кровотечения; концентрация фактора VIII в препарате; биологический период Полужизни фактора VIII в препарате (7-18 час); необходимая частота введе­ния фактора VIII (2-3 раза в сутки); максимально достижимый уровень факто­ра VIII при введении суточной дозы препарата.

Препараты, применяемые при гемофилии и других коагулопатиях.

Препаратами, содержащими факторы VIII и IX, являются свежеконсер-вированная кровь, свежезамороженная плазма, криопреципитат и другие.

276 ■ Глава 16

Свежеконсервированная кровь (СКК). СКК обладает наименьшим гемоста-тическим эффектом (концентрация фактора VIII = 0,3 ЕД/мл), используя мак­симальную суточную дозу которой — 4,5 ЕД/кг, удается повысить уровень фак­тора VIII лишь на 4-6%. При этом фактор VIII отличается нестабильностью (при хранении донорской крови более 12 час) и его биологический период по­лужизни составляет 7-18 час, поэтому переливание СКК больному гемофили­ей с заместительной целью нерационально. Переливание СКК используется при больших кровотечениях для восстановления объема циркулирующей кро­ви и лечения постгеморрагической анемии.

Свежезамороженная плазма (СЗП). СЗП готовится из крови одного доно­ра и содержит все основные факторы свертывания крови и может использо­ваться в максимально допустимой дозе 12 ЕД/кг для лечения легких кровоте­чений, при которых для гемостаза достаточно повышения уровня фактора VIII до 15-20% от нормы.

Криопреципитат (КП). КП — медленно оттаявшая смесь свежезаморо­женной плазмы от нескольких сотен (до 2000) доноров, содержит концентри­рованный препарат фактора VIII (4,0 ЕД в 1 мл) с биологическим периодом полужизни 7-18 час и может использоваться в максимально допустимой дозе 50 ЕД/кг, с помощью которой можно повысить уровень фактора VIII до 100%. Введение КП в дозе 1 ЕД/кг повышает уровень фактора VIII в крови больного на 2%.

Очищенный концентрат фактора VIII получают методами генной инже­нерии; вводят по 100-300 ЕД/кг/сут (доза насыщения 50-150 ЕД+кг; поддер­живающая — 5-10 ЕД/кг).

Гемате П — концентрат факторов VIII и VIII ФВ (Виллебранда) — со­держит в 1 флаконе соответственно 250 ME/600 ME/1000 ME и 550 МЕ/1100 ME/2200 ME. Препарат используют при гемофилии А в дозе 1 МЕ/кг массы тела, что повышает активность фактора VIII в крови на 1%.

Фактор IXП — содержит в 1 флаконе 300 ME/500 ME/1200 ME активно­сти фактора IX. Используется при гемофилии В для профилактики и лечения небольших спонтанных кровотечений в дозе 20-30 МЕ/кг. При больших кро­вотечениях, травмах или операциях доза препарата может быть повышена до 75 МЕ/кг.

Лиофилизированный концентрат факторов протромбинового комплекса (PPSB) — препарат факторов II, VII, XI, X; используют для лечения больных гемофилией А и В.

Концентрат нативной плазмы — содержит около 1 МЕ/кг фактора IX и в 1,5—2 раза больше витамин К-зависимых факторов свертывания крови.

Гемостатическая терапия локальных кровотечений.

Наружные порезы и поверхностные раны: часто кровотечение останавли­вается самостоятельно, благодаря подсыханию ранки или после наложения на рану гемостатической губки или ваты, смоченной тромбином.

_ Геморрагические заболевания у детей ■ 276

Кровотечение из порезов или прикусов в полости рта: используются ватные тампоны с тромбином, а при их неэффективности — вводится разовая доза 15 ед/кг фактора VIII или фактора IX.

Носовые кровотечения: передняя тампонада носа гемостатическими сред­ствами (гемостатическая губка, тромбин, растворенный в физиологическом ра­створе или е-аминокапроновой кислоте) в сочетании с парентеральным введе­нием криопреципитата или препаратов антигемофильного фактора VIII.

Инъекции и иммунизация: внутримышечно инъекции запрещены; паренте­ральные препараты вводят внутривенно или глубоко внутримышечно. v Небольшие кровотечения в мягкие ткани: фактор VIII вводится в дозе 25 ед./кг, затем каждые 12 ч по 10-15 ед./кг, повышая активность фактора VIII до 30-50% нормы.

Кровоизлияния в мягкие ткани предплечья и голени: конечности придается возвышенное положение, к месту гематомы прикладывается лед, вводится фак­тор VIII с поддержанием его активности на уровне 50-100% в течение 7-10 дней.

Гематурия: назначается строгий постельный и питьевой режим; в течение 2-3 сут вводится преднизолон в дозе 2 мг/кг; при травме почки и стойкой гема­турии уровень фактора VIII поддерживается на протяжении суток не ниже 50% нормы и для предупреждения закупорки мочевых путей внутривенно вводится эуфиллин.

Черепно-мозговая травма: обязательно проводится компьютерная томог­рафия или магнито-резонансная томография головы; с профилактической целью активность фактора VIII поддерживается на уровне 100% нормы не менее 48 час; при подтвержденном кровоизлиянии в мозг активность фактора 'VIII поддерживается на уровне 100% нормы не менее двух недель.

Массивные и угрожающие жизни кровотечения (полость ротоглотки, об­ласть шеи с клиникой асфиксии): введение фактора VIII по 50 ед./кг до достиже­ния 100% нормы, затем каждые 12 час по 25 ед./кг для поддержания минималь­ного уровня фактора VIII не ниже 50% нормы.

Кровоизлияния в суставы (гемартрозы): заместительная терапия антиге-мофильными препаратами назначается при появлении первых жалоб на боли в суставе (до развития отека сустава), но не позднее 6-12 час от начала симптомов гемартроза. В эти сроки для остановки кровотечения достаточно однократного введения антигемофильного препарата; в более поздние сроки начала лечения потребуются повторные введения препаратов и значительно больший объем реабилитационных мероприятий.

Уровень антигемофильного фактора должен быть повышен до 20-50% от нормы, что зависит от характера травмы, состояния сустава и сроков начала Темостатической терапии. Пораженный сустав иммобилизуют в физиологичес­ком возвышенном положении лонгетой на период острой боли (1-2 сут), при­кладывают лед и вводят обезболивающие средства, после чего начинают лечеб­

277 ■ Глава 16

ную физкультуру и физиотерапию (электрофорез лидазы, трипсина, гидрокор­тизона по 15-20 сеансов, грязелечение, радоновые ванны). Более продолжитель­ная иммобилизация пораженного сустава приводит к его тугоподвижности и повторным кровоизлияниям.

При выраженном гемартрозе в первые часы проводится пункция сустава и аспирация крови с введением в полость сустава гидрокортизона в дозе 10-15 мг/кг массы тела. Пункция сустава проводится на фоне заместительной гемос-татической терапии антигемофильной плазмой, криопреципитатом или други­ми антигемофильными препаратами в таких дозах, которые позволят повысить активность гемофильного фактора на несколько суток выше 30-50% от нормы (до стойкого прекращения кровотечения). В период реабилитационного лече­ния гемартроза и для профилактики повторных кровотечений вводится под­держивающая доза 25 ед/кг/сут.

Детям старше 4 лет при повторных гемартрозах, осложненных анкилозом сустава, проводится 10-12 сеансов местной лучевой терапии. Местная рентгенотерапия уменьшает частоту повторных кровоизлияний в сустав и ока­зывает противовоспалительное, рассасывающее и антисклеротическое действие.

Заместительная терапия при гемофилии В (дефицит IX фактора).

Заместительная терапия фактором IX в дозе 1 ед./кг увеличивает его ак­тивность в плазме на 1%. При небольших кровотечениях вводят 30 ед./кг/сут, при тяжелых кровотечениях с угрозой для жизни — 100 ед./кг/сут, с учетом того, что биологический период полужизни введенного фактора IX равен 24 час.

Препараты местного гемостатического действия:

Берипласт ХС 1мл. Комплект из 4 флаконов, содержащих соответственно: фибриногена 65-115 мг и XIII фактора свертывания 40-80 ЕД, апротинина (ингибитор протеаз) 1000 ЕИК, тромбина 400-600 ME, кальция хлорида 2,5 мл (40 ммоль/л).

Берипласт ХС 0,5мл/3 мл. Содержит соответственно половину или в три раза большее количество этих веществ. Комбинированный фибрино-тромбино-вый клей из биологически активных веществ; при наложении на кровоточащую рану склеивает ее края, оказывает гемостатическое, защитно-регенерирующее и обезболивающее действие. Применяется в хирургии.

Тахокомб. Пластины размерами 9,5x4 см, 8x0,5 см; 2,5x0,5 см. 1 см² пласти­ны содержит конского колагена 1,3-2 мг, человеческого фибриногена 4,3-6,7 мг, бычьего тромбина 1,5-2,5 мг и апротинина (ингибитора протеаз) 0,055-0,087 ЕД. Используется в различных областях хирургии для склеивания ран и оста­новки паренхиматозных кровотечений.

Геласпон. Губка размером 8,5x4x1 см, содержащая 100 мг желатина. Исполь­зуется для остановки кровотечений и закрытия послеоперационных ран.

Гельфоум. Набор желатиновых губок различных размеров для остановки кровотечений при хирургических вмешательствах.

_ Геморрагические заболевания у детей ■ 277

Ленталейкопластырнаясферакрилом (6 слоев марли, пропитанной гемо-статическим средством и феракрилом). Феракрил оказывает и умеренно выра­женное антимикробное действие в отношении грамположительных и грамот­рицательных бактерий.

Препараты, применяемые в составе комбинированной гемостатической те­рапии: «Ново-Сэвен» — рекомбинантный, активированный фактор свертывания крови VII, который работает по принципу «шунта», усиливая выработку тром­бина и активируя коагуляцию при дефиците VIII или IX факторов свертывания крови. Вводимый внутривенно в дозе 100 мкг/кг уже через 2 часа препарат позво­лял проводить у 87% больных гемофилией большие полостные операции со ста­билизированными показателями гемостаза, которые сохранялись до 3-4 дней. Применение препарата ограничивает его высокая стоимость. Крапивы лист. 1 брикет = 75 г (10 долек). Гемостатический эффект обусловлен наличием витамина К. Используется в комбинированной терапии внутренних кровотечений в виде настоя 0,5 дольки/200 мл воды; прием в зависимости от возраста от 1 чайн. до 1 ст. ложки х 3 раза/день. Тысячелистника трава. Упаковка из 6 брикетов, каждый весом по 7 г. Используется при внутренних кровотечениях, в том числе возникших на фоне воспалительных процессов. Активирует действие фибрина, обладает про­тивовоспалительным, антибактериальным и ранозаживляющим действием.

Осложнения гемостатической терапии и их профилактика. У больных тя­желой формой гемофилии при многократных вливаниях концентратов факто­ра VIII к нему могут вырабатываться нейтрализующие антитела (выявляются в 10-20% случаев),что проявляется низкой активностью фактора VIII в крови, несмотря на замещение его большими дозами. Аналогичные ингибиторные фак­торы могут вырабатываться против IX фактора свертывания при тяжелой ге­мофилии В.

Наличие ингибиторов необходимо предполагать у тех больных, у которых замещающая терапия не дает гемостатического эффекта, а уровень в крови вво­димого фактора продолжает оставаться низким. Титр ингибитора в крови кос­венно определяют исходя из расчета, что 1 ед/кг ингибитора нейтрализует 1% фактора свертывания. Диагноз ингибиторной формы гемофилии подтвержда­ется при отсутствии укорочения времени рекальцификации плазмы больного, в которую добавили плазму здорового человека.

Для профилактики ингибиторных форм гемофилии применяют различные схемы лечения: высокодозную терапию концентратами фактора VIII в комбина­ции с иммунной супрессией, использование средних или низких доз.

Риск инфицирования больного гепатитом В или ВИЧ. Самыми безопасными являются очищенные моноклонально-рекомбинантные концентраты фактора VIII; наиболее опасным является криопреципитат, который готовится из смеси плазм сотен (до 2000) доноров. Выделяют следующие симптомы, свойственные СПИДу у детей: гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, отставание в массе тела, лихорадка; необъяснимая интерстициальная пневмония; персистирующие бак­

278 ■ Глава 16

термальные инфекции (отит, менингит, сепсис); пневмоцистная, реже цитоме-галовирусная инфекция, токсоплазмоз, кандидоз; необъяснимая прогрессирую­щая неврологическая симптоматика; аутоиммунная тромбоцитопения, нейтро-пения, анемия.

Иммунокомплексные и аутоиммунные осложнения. При длительно прово­димой в больших дозах заместительной терапии антигемофильными препара­тами возможно развитие ревматоидного артрита, гломерулонефрита, амилои-доза и других патоиммунных заболеваний.

Изоиммунные осложнения. Риск гемолиза возникает при введении боль­ным гемофилией с А(И), В (III), АВ (IV) группами крови криопреципитата, полученного из плазм сотен доноров.

Показания для срочной госпитализации: кровотечение из полости рта (при­кус языка, надрыв уздечки, экстракция зуба); гематомы в области головы, шеи, полости рта; головная боль, связанная с травмой и нарастающая в динамике; большие гематомы коленных и других крупных суставов; подозрение на забрю-шинные гематомы; желудочно-кишечные кровотечения.

Профилактика кровотечений у больных гемофилией: своевременное проведе­ние адекватной заместительной гемостатической терапии; предупреждение трав­матизма при обеспечении достаточной физической нагрузки; профилактика ин­фекционных заболеваний; введение лекарственных препаратов перорально или внутривенно; исключены внутримышечные инъекции (допустимы подкожные инъекции объемом до 2 мл); введение гамма-глобулина под защитой антигемо-фильного глобулина; исключение приема ацетилсалициловой кислоты; замена ее на парацетамол; санация зубов и укрепление десен.

Прогноз при гемофилии неблагоприятный в случае спинального или почеч­ного кровотечения с блокадой мочевыводящих путей и развитием острой почеч­ной недостаточности и сомнительный — при кровоизлиянии в головной мозг.

Объем реабилитации: диета полноценная, витаминизированная; режим с обоснованным ограничением физических нагрузок; профилактика травматиз­ма; освобождение от уроков физкультуры и труда; санация очагов хронической инфекции и своевременная санация зубов; исключение прививок и приема аце­тилсалициловой кислоты; при гемартрозах — хирургическое и физиотерапев­тическое лечение; лечебная физкультура, массаж и все виды аппаратной реаби­литации; обучение родителей методике экстренного внутривенного введения гемостатических препаратов при травмах и начале геморрагического синдро­ма; санаторно-курортное лечение; оптимизация качества жизни, семейная пси­хотерапия и профориентация.

Тромбоцитопении и тромбоцитопатии

Тромбоцитопении и тромбоцитопатии — геморрагические заболевания наследственно-приобретенного характера, патофизиологической основой кото­

_ Геморрагические заболевания у детей 278

рых являются количественные и качественные нарушения в тромбоцитарном звене или их сочетания с дисфункциями в сосудистом и коагуляционном звеньях гемостаза. Термин «пурпура» означает мелкие кровоизлияния в коже или сли­зистых оболочках темно-багрового цвета. Выделяют первичные и вторичные тромбоцитопенические пурпуры.

Первичные тромбоцитопенические пурпуры (идиопатическая, аутоиммун­ная, гаптеновая, иммунная тромбоцитопения) — группа геморрагических забо­леваний с количественными нарушениями тромбоцитарных механизмов гемос­таза иммунопатологического характера, при которых количество тромбоцитов уменьшено вследствие их недостаточной продукции, избыточного потребления или разрушения.

Различают следующие первичные тромбоцитопенические пурпуры: идиопа­тическая (спонтанная, аутоиммунная) тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — болезнь Верльгофа; изоиммунная, врожденная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных (при несовместимости крови матери и плода по тромбоцитар-адм антигенам); трансиммунная, врожденная транзиторная тромбоцитопени­ческая пурпура новорожденных (при проникновении от матерей, больных иди-опатической тромбоцитопенической пурпурой аутоантител через плаценту к плоду); гаптеновая иммунная тромбоцитопеническая пурпура — образование антител к видоизмененным антигенам тромбоцитов под влиянием вирусов или медикаментов.