Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

I Глава 11 12 страница

Вторичные (симптоматические) тромбоцитопении — это геморрагические ирлиэтиологические симптомокомплексы с нарушениями тромбоцитарных ме­ханизмов гемостаза в виде уменьшения количества тромбоцитов вследствие их Недостаточной продукции, избыточного потребления или разрушения, которые возникают при заболеваниях различной природы.

Вторичные тромбоцитопении встречаются при следующих заболеваниях и состояниях: иммунокомплексные и аутоиммунные заболевания; опухолевые поражения гемопоэтической ткани; системные заболевания соединительной тка­ни; вирусные инфекции в перинатальном периоде; гиперспленизм любой этио­логии; дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты; апластическая, гипопласти-ческая анемия.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — болезнь Верльгофа

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — геморрагичес­кое заболевание, обусловленное количественной (снижение в периферической крови числа тромбоцитов ниже 150 ООО мкл) и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза при нормальной или увеличенной костно­мозговой продукции мегакариоцитов.

279 ■ Глава 16

Распространенность, факторы риска и этиология. Частота ИТП у детей около 1,5-2 на 100 ООО детей без различий по полу при равной частоте острых и хронических форм. В подростковом возрасте число больных девушек становит­ся вдвое больше, чем юношей.

Этиология заболевания точно не установлена; среди предшествующих раз­витию ИТП факторов отмечают вирусные и бактериальные инфекции (40% слу­чаев), прививки и введение гамма-глобулина (5,5%), хирургические операции и травмы (6%); в 45% случаях заболевание возникает спонтанно без предшествую­щих причин. У большинства больных ИТП преморбидный фон, физическое и психомоторное развитие не отличаются от здоровых детей.

Термин «идиопатическая» указывает на спонтанное начало болезни и не идентифицированную до настоящего времени этиологию.

Патогенез. Тромбоцитопения приводит к нарушению в тромбоцитарном звене гемостаза и способствует развитию геморрагического синдрома петехи-ально-пятнистого(микроциркуляторного) типа. Тромбоцитопения сопровож­дается ангиотрофической недостаточностью, что вызывает дистрофические из­менения в эндотелии мелких сосудов и капилляров и приводит к снижению ре­зистентности сосудистой стенки и повышению ее порозности для эритроцитов. Это проявляется мелкоточечными кровоизлияниями (петехиями) в местах с более высоким гидростатическим давлением (нижние конечности); количество петехий можно легко увеличить, используя сдавление конечностей жгутом.

Для геморрагического синдрома при ИТП характерны длительные крово­течения из мелких сосудов, в связи с неспособностью тромбоцитов сформировать тромбоцитарную пробку в местах повреждения эндотелия. Значительные изме­нения происходят в сосудистой стенке и под воздействием пато-иммунного про­цесса. Из-за общности антигенных структур тромбоцитов и эндотелиальных кле­ток происходит разрушение эндотелиоцитов антитромбоцитарными антитела­ми, что усиливает клинические проявления геморрагического синдрома.

В патогенезе ИТП имеет ключевое значение иммунопатологический син­тез лимфоцитами селезенки антитромбоцитарных аутоантител (IgG), которые фиксируются на различных рецепторах мембран тромбоцитов и мегакариоци-тов, что подтверждает патоиммунную природу заболевания и гипотезу о пер­вичной дисфункции лимфоидной системы при ИТП. Вследствие аутоиммунно­го процесса тромбоциты теряют адгезивно-агрегационные свойства и быстро гибнут, поглощаясь мононуклеарами в селезенке, а в более тяжелых случаях — в печени и других органах ретикуло-эндотелиальной системы («диффузный» тип секвестрации). При «диффузном» типе секвестрации тромбоцитов спленэкто-мия недостаточно эффективна. Полупериод их исчезновения равен получасу и менее.

При ИТП количество мегакариоцитов в костном мозге хотя и значительно увеличивается, но они отличаются функциональной незрелостью (количество незрелых форм увеличивается, а функционально активных — снижается).

_ Геморрагические заболевания у детей т 280

Классификация ИТП.

По течению различают: острое (менее 6 мес); хроническое (более 6 мес). Хроническое течение подразделяется на редко рецидивирующее; часто рециди­вирующее; непрерывно рецидивирующее.

Различают обострение, клиническую ремиссию, клинико-лабораторную ремиссию.

Клиника ИТП. Типичными проявлениями ИТП является кожный геморра­гический синдром и кровотечение из слизистых оболочек. Кожный геморраги­ческий синдром характеризуется спонтанностью возникновения кровоизлия­ний, неадекватностью кровоизлияний причинному фактору, полиморфностью (сочетание экхимозов и петехии). Петехии встречаются там, где кожа не натяги­вается (околоключичные ямки), а экхимозы — в местах давления и травм (таз, грудная клетка, конечности). Они отличаются полихромностью (геморрагии имеют окраску от красной до желто-зеленой); несимметричностью кровоизлия­ний; обширностью некоторых экхимозов, дающих сходство со шкурой леопарда; отсутствием тканевых, внутримышечных гематом и кровоизлияний на ладонях и стопах; частыми кровоизлияниями в слизистые оболочки; спонтанными ре­миссиями (до 70% случаев).

Кровотечения («влажная пурпура») отличаются следующими особенностя­ми: наиболее часты кровотечения из носа; кровотечения из полости рта и желу­дочно-кишечного тракта (мелена); почечные кровотечения (гематурия); обиль­ные и длительные до 3-4 нед меноррагии у девочек-подростков; кровотечения после малых операций (удаление зуба, тонзиллэктомия); риск кровоизлияния в мозг при тяжелых кровотечениях; отсутствие сплено- и гепатомегалии; ремиссии в течение полугода болезни у большинства (до 80%) больных.

У большинства детей (85-90%) отмечается отсроченная на 2-3 нед связь начала заболевания с предшествующей вирусной инфекцией или иммунизаци­ей, при этом ИТП протекает остро и сопровождается снижением количества тромбоцитов менее 100 000 в 1 мкл. Первые геморрагии начинают появляться при снижении количества тромбоцитов менее 50 000 в 1 мкл (критическое число Франка), а при снижении числа тромбоцитов менее 30 000 в 1 мкл возникает угроза серьезных кровоизлияний (желудочно-кишечных, почечных, маточных).

При снижении числа тромбоцитов менее 150 000 в 1 мкл в течение б мес и более заболевание считается хроническим. ИТП хронического течения начинается Постепенно, не имеет связи с вирусной инфекцией или другими провоцирующими факторами. У10-30% детей с хронической формой ИТП через несколько месяцев после начала заболевания наступает спонтанная ремиссия.

Факторами риска хронического течения ИТП являются: наличие кровото­чивости в анамнезе, особенно за 6-12 мес до начала криза ИТП; отсутствие пред­шествующих началу заболевания провоцирующих факторов; наличие у боль­ного не санированных очагов хронической инфекции; выраженные и рецидиви­рующие кровотечения на фоне распространенных экхимозов; начало

280 ■ Глава 16

заболевания у девушек в пубертатном возрасте; низкое содержание в крови Т₂-супрессоров до начала глюкокортикоидной терапии; лимфоцитарная костно­мозговая реакция (в пунктате число лимфоцитов более 13%).

Диагностика ИТП основывается на исключении вторичных тромбоцито-пений при гемобластозах, апластических и мегалобластических анемиях, врож­денных транс- и изоиммунных тромбоцитопениях, ДВС-синдроме и других со­стояниях, а также тромбоцитопатий.

Оценка степени тяжести ИТП определяется по выраженности геморраги­ческого синдрома, степени тяжести постгеморрагической анемии, наличию ос­ложнений, а также по снижению в периферической крови количества тромбоци­тов до 20000/мкл и ниже и отсутствию функционально-активных тромбоцитов в миелограмме.

Осложнения ИТП возможны в виде кровоизлияния во внутренние органы (головной мозг, глазные среды, яичники, внутреннее ухо, надпочечники), а так­же Д ВС-синдрома.

Дифференциальная диагностика проводится с вазо-коагулопатиями и вто­ричными (симптоматическими) тромбоцитопениями.

Лечение ИТП.

Постельный режим назначается во время кровотечений и повышенной кро­воточивости; в другие периоды болезни режим свободный с ограничением трав­моопасных игр и занятий, а также нагрузок, повышающих внутричерепное дав­ление.

Диета больных ИТП в период ремиссии составляется без ограничений в соответствии с возрастными потребностями в пищевых ингредиентах. В период обострения ИТП оптимальной является диета, соответствующая столу № 5 по Певзнеру с возрастным содержанием белков и углеводов и ограничением тугоплавких жиров, экстрактивных веществ и пуринов и с повышенным содержа­нием липотропных веществ, клетчатки, пектинов и жидкости. При сопутствующих аллергических заболеваниях исключаются облигатно аллергизирующие и инди­видуально непереносимые продукты. Всем больным дополнительно назначают­ся лечебные дозы сосудоукрепляющих и нормализующих окислительные процес­сы витаминов (С, РР, В,, В₂, В₆, А, Е).

Общие принципы терапии: санируются все выявленные очаги хронической инфекции, а при клинико-лабораторных признаках активности воспалитель­ного процесса проводятся курсы антибактериальных препаратов. Целесообразно назначение комбинации желчегонных препаратов (холеретиков и холекинети-ков) с ферментами и биопрепаратами. Исключается применение физиотера­певтических процедур (УВЧ, УФО), ацетилсалициловой кислоты и препара­тов-ингибиторов тромбоцитов, которые способствуют нарастанию тромбоци-топении.

Комплексная медикаментозная терапия при ИТП показана при проявле­ниях геморрагического синдрома или снижении числа тромбоцитов ниже 20000/

_ Геморрагические заболевания у детей ■ 281

мкл, так как у 75% больных без лечения возможно спонтанное выздоровление в течение 6 мес.

При легких кровотечениях из слизистых оболочек проводится гемостати-ческая терапия местно в виде тампонов на рану и внутрь: 5% раствор е-амино-капроновой кислоты по 0,1 г/кг 4 раза в день; этамзилат-дицинон по 10-15 мг/ кг/сут. на 3 приема; 0,025% раствор адроксона местно.

При выраженной кровоточивости: вводятся внутривенно капельно раство­ры 5% е-аминокапроновой кислоты или 12,5% этамзилата-дицинона по 1 мл/ кг/сут; 0,025% адроксона — внутримышечно или подкожно. Чередующиеся кур­сы указанных препаратов повышают адгезивно-агрегационную активность тромбоцитов. При гематурии применение е-аминокапроновой кислоты проти­вопоказано из-за риска образования тромбов в мочевых путях.

При жизнеугрожающих состояниях (внутримозговые или послеопераци­онные, массивные кровотечения) к методам неотложной гемостатической помо­щи относится переливание тромбоцитарной массы (1 доза равна 5,5х10¹⁰/мкл) до повышения уровня тромбоцитов в крови равного 50000-100000/мкл, при ко­тором кровотечение останавливается. К высокоэффективным методам гемоста­тической терапии ИТП относятся глюкокортикостероидная (ГКС) терапия и спленэктомия.

Показания для ГКС-терапии и принципы ее проведения: ^распространенные экхимозы + кровоточивость из слизистых + тромбо-цитопения менее 10х10⁹/л;

2) кровоточивость («влажная пурпура»), осложнившаяся постгеморрагичес­кой анемией;

3) подозрение на кровоизлияние в мозг;

4) внутренние кровоизлияния.

ГКС-терапия проводится преднизолоном со стартовой дозы не менее 1,5-2 мг/кг/сут с учетом суточного ритма секреции АКТГ и курсом не более 1 мес. Использование меньших доз и более продолжительных курсов приема ГКС по­давляет тромбоцитопоэз и способствует переходу острого течения ИТП в хро­ническое. ГКС-терапия практически не применяется при изолированном кож­ном геморрагическом синдроме («сухая» пурпура). При рецидивах кровотече­ний повторные курсы приема преднизолона проводят продолжительностью не более 4-5 нед с перерывами в 4-6 нед; возможно применение преднизолона пре­рывистыми курсами по 2 мг/кг/сут в течение 7 дней с перерывами по 5 дней (всего до 3-5 таких курсов).

1) кровоизлияние в мозг;

2) неэффективность повторных (2-3) курсов ГКС-терапии;

3) длительные и обильные внутренние кровотечения;

4) развитие тяжелой постгеморрагической анемии.

Преимущества, недостатки и опасности спленэктомии. После спленэкто­мии число тромбоцитов в периферической крови заметно увеличивается с пер­

281 ■ Глава 16

вых часов послеоперационного периода и достигает своего максимума к 7-10-му дню, что увеличивает риск развития тромботических осложнений и требует назначения дезагрегантов или гепаринотерапии. Через 2-3 нед после спленэк-томии на фоне комплексной терапии, направленной на улучшение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, их число в периферической крови норма­лизуется.

Спленэктомия может оказаться недостаточно эффективной при «диффуз­ном» типе секвестрации тромбоцитов или при наличии неудаленных добавоч­ных селезенок, частота встречаемости которых достигает 10-25%. После спле-нэктомии резко увеличивается заболеваемость детей инфекционными болез­нями с тяжелым течением, поэтому в период созревания иммунной системы (до 5 лет) проводить спленэктомию нецелесообразно. Наибольшую опас­ность после спленэктомии представляют пневмококковые и менингококковые возбудители, которые вызывают молниеносный сепсис с ДВС-синдромом и кровоизлияниями в надпочечники и являются основной причиной летальных исходов. Для профилактики гнойно-септических заболеваний, риск развития которых наибольший в первые 2 года после спленэктомии, до операции дети вакцинируются бактериальными (пневмококковыми, менингококковыми и др.) полисахаридными вакцинами, а после операции на протяжение 6-12 мес им проводят курсы бициллинотерапии.

При рефрактерное™ к глюкокортикостероидной терапии хронической тромбоцитопенической пурпуры альтернативой спленэктомии является исполь­зование эндоваскулярной поэтапной окклюзии селезенки на 50-90% ее парен­химы, что приводит к клинико-гематологической ремиссии заболевания у 90% больных.

Иммуносупрессивная терапия. При неэффективности спленэктомии для подавления аутоиммунного процесса проводится терапия иммунодепрессан-тами (цитостатиками): вводится винкристин в дозе 1,5-2 мг/м² внутривенно струйно 1 раз в неделю курсом 3-6 нед. При неэффективности винкристина применяется циклофосфамид в дозе 10 мг/кг 2 раза в неделю внутривенно или внутримышечно курсом 3-5 нед или азатиоприн в дозе 2,5 мг/кг/сут внутрь на 2-3 приема курсом 1-2 мес. При неэффективности отдельно применяемых цитостатических препаратов используются их комбинации с винкристином и преднизолоном. С целью блокады системы мононуклеарных фагоцитов, не­посредственно участвующих в секвестрации тромбоцитов, используются им­муноглобулины (сандоглобулины) и эритроциты, покрытые антителами (анти-D-глобулинами). Под влиянием IgG предотвращается образование антител, направленных против тромбоцитов, и блокируется осаждение циркулирую­щих иммунных комплексов (ЦИК) на тромбоцитах.

Эритроциты, покрытые антителами, вводятся внутривенно в дозе 10 мкг/кг курсом 3-5 дней; их применение позволяет у всех больных ИТП в

_ Геморрагические заболевания у детей^ли 282

течение суток купировать геморрагический синдром и повысить число тромбо­цитов, однако из-за рецидивов болезни в большинстве случаев требуются по­вторные курсы терапии.

Иммунокорригирующая терапия. При хронической рефрактерной тромбо-цитопенической пурпуре при противопоказаниях к спленэктомии включение в терапию интрона А позволяет у ²/₃ больных получить клинико-гематологичес-кую ремиссию. Интрон А применяли в период индукции (1-8 нед) в дозе 3 млн ME 3 раза в неделю и в период поддерживающей терапии (9-16 нед) в дозе 1 млн ME 3 раза в неделю.

Гаптеновая иммунная тромбоцитопения

В основе этой формы тромбоцитопении лежит образование антител к из­мененным, под влиянием вирусов или микробов, антигенам тромбоцитов. За­болевание чаще развивается в дошкольном и младшем школьном возрасте пос­ле перенесенных вирусных инфекций — ОРВИ, краснухи, ветряной оспы, эпи­демического паротита, инфекционного мононуклеоза или вакцинации живой противокоревой вакциной.

Клиническая картина гаптеновой иммунной тромбоцитопении развива­ется остро. Образование петехий носит спонтанный характер. Пурпура про­является петехиально-пятнистыми кровоизлияниями в кожу и подкожную клетчатку, кровотечениями из слизистых оболочек, носовыми кровотечения­ми. Могут быть желудочно-кишечные и маточные кровотечения у девочек в пубертатном возрасте. Кровоизлияния не склонны к распространению, не со­здают депо крови под кожей. Специфических и характерных для данной фор­мы тромбоцитопенической пурпуры изменений со стороны внутренних орга­нов нет. Максимальный срок исчезновения клинических и гематологических проявлений заболевания — 4-6 мес, что связано с естественным катаболизмом антитромбоцитарных антител. Возможно спонтанное выздоровление.

Лечение: дицинон, андроксон, витамин С. При тяжелой тромбоцитопе­нии и очень выраженном геморрагическом синдроме назначается преднизолон на 3-5 дней с быстрой отменой (в течение 3-5 дней).

Тромбоцитопатии

Тромбоцитопатии — группа наследственно-приобретенных заболеваний тромбоцитарного звена системы гемостаза, в виде патологических изменений функциональных и(или) структурных свойств мембран (мембранопатия) тром­боцитов при нормальном их количестве, что проявляется развитием геморраги­ческого синдрома.

282 ■ Глава 16

А. Приобретенные тромбоцитопатии. Нарушение функциональных свойств тромбоцитов отмечается при многих тяжело протекающих инфекци­онных и соматических заболеваниях, однако это редко сопровождается раз­витием геморрагического синдрома. Развитие геморрагического синдрома при этих заболеваниях часто провоцируется назначением физиотерапевтических процедур (УВЧ, УФО) или лекарственных препаратов, обладающих побоч­ными эффектами в виде ингибирования функциональной активности тром­боцитов (лекарственные, ятрогенные тромбоцитопатии).

При приобретенных лекарственных тромбоцитопатиях нередко геморра­гический синдром провоцируется одновременным назначением нескольких тромбоцитоактивных препаратов. Среди тромбоцитоактивных препаратов осо­бое место занимает ацетилсалициловая кислота, которая в малых дозах (2,0-3,5 мг/кг) ингибирует агрегацию тромбоцитов, провоцируя развитие геморра­гического синдрома, но в больших дозах (10 мг/кг) тормозит синтез проста-циклина — ингибитора адгезии и агрегации тромбоцитов к поврежденной сосудистой стенке, тем самым способствуя тромбообразованию.

Приобретенные тромбоцитопатии встречаются также при гемобластозах, В₁₂-дефицитной анемии, почечной и печеночной недостаточности, ДВС-синд-роме, цинге и эндокринопатиях.

При приобретенных тромбоцитопатиях необходимо анализировать ро­дословную пациента, проводить функциональную оценку тромбоцитов у ро­дителей и близких родственников для исключения нераспознанных наслед­ственных форм тромбоцитопатии. Некоторые наследственные болезни обме­на аминокислот, углеводов, липидов и соединительной ткани также сопровождаются вторичной тромбоцитопатией (синдромы Марфана, Элер-са—Данлоса, гликогенозы).

Б. Наследственные тромбоцитопатии — это группа генетически детерми­нированных биохимических или структурных аномалий тромбоцитов, которые сопровождаются нарушением их гемостатических функций. Наследственные тромбоцитопатии являются наиболее распространенным генетически обуслов­ленным дефектом гемостаза, выявляемым у 60-80% больных с рецидивирую­щей кровоточивостью сосудисто-тромбоцитарного типа и, предположительно, у 5-10% населения.

В зависимости от вида молекулярных и функциональных нарушений раз­личают следующие виды наследственных тромбоцитопатии:1) патология мембранных белков — рецепторов (гликопротеидов) к кол­лагену эндотелия, фактору Виллебранда, тромбину или фибриногену — проявляется нарушением адгезии и/или агрегации тромбоцитов;

2) дефекты активации тромбоцитов (синдром «серых» тромбоцитов), вслед­ствие недостаточности альфа- и бета-гранул с веществами, участвующи­ми в активации тромбоцитов, коагуляции и формировании тромбоцитар­

_ Геморрагические заболевания у детей- ■ 283

ного тромба. Дефект проявляется нарушением активации и агрегации тромбоцитов, замедлением коагуляции, ретракции и образования тром-боцитарного тромба;

3) нарушение метаболизма арахидоновой кислоты — проявляется наруше­нием синтеза тромбоксана А₂ и агрегации тромбоцитов;

4) нарушение мобилизации ионов Са²⁺ — сопровождается нарушением всех видов агрегации тромбоцитов;

5) дефицит 3-го тромбоцитарного фактора — проявляется нарушением вза­имодействия между тромбоцитами и факторами свертывания крови по ретракции кровяного тромба.

Клиника приобретенных и наследственных тромбоцитопатий ха­рактеризуется кровоточивостью сосудисто-тромбоцитарного (микроцирку­лярного) типа: петехии, экхимозы (кровоизлияния в подкожно-жировую клет­чатку), кровоточивость из слизистых носа, десен, мочеполовых органов.

Геморрагический синдром отличается полиморфизмом, асимметрично­стью, полихромностью и сочетанным характером (петехии или экхимозы и кровотечения из слизистых), разной степенью выраженности геморрагии в зависимости от воздействия экзогенных тромбоцитарных ингибиторов. Типичны длительные кровотечения при небольших порезах и травмах. В отличие от гемофилии не характерны гемартрозы и мышечные гемато­мы.

Тромбастения Гланцманна

В основе заболевания лежит генетически обусловленное снижение содер­жания гликопротеина IIb—Ша на поверхности мембран тромбоцитов, вслед­ствие чего развивается неспособность тромбоцитов связывать фибриноген, об­разовывать агрегацию между клетками и вызывать ретракцию кровяного сгус­тка. Диагностика тромбастении Гланцманна основывается на отсутствии агрегации тромбоцитов в ответ на воздействие физиологических активаторов (АДФ, тромбин, коллаген, адреналин) и отсутствии или недостаточной ретрак­ции кровяного сгустка. При этом агрегация тромбоцитов с ристоцетином не нарушена.

Синдром Бернара—Сулье

Тромбопатия, наследуемая по рецессивно-аутосомному типу, основа кото­рой в отсутствии на поверхностной мембране тромбоцитов рецепторов гликоп­ротеина b (гликокальцина). Для клиники характерны умеренная тромбоцито-пения, гигантские размеры тромбоцитов (до 5-8 мкм), отсутствие агрегации тромбоцитов в ответ на добавление ристоцетина, бычьего фибриногена; агрега­ция с АДФ или коллагеном сохранена.

283 ■ Глава 16

Болезнь Виллебранда

Болезнь Виллебранда является самой распространенной формой среди наследственных геморрагических заболеваний. Передается по аутосомно-до-минантному или рецессивному типу и встречается как у девочек, так и у маль­чиков. В основе заболевания лежит дефект фактора VIII (дефект фактора Виллебранда), продуцируемого, главным образом, сосудистыми клетками. Поскольку фактор Виллебранда необходим для полноценной адгезии и агре­гации тромбоцитов, а также поддержания антигемофильного глобулина, то его недостаток приводит к нарушению основных звеньев гемостаза.

Наличие двойного дефекта в системе гемостаза приводит к тому, что бо­лезнь Виллебранда одновременно напоминает и тромбоцитопатию, и гемофи­лию. Фактор Виллебранда функционирует как белок-носитель фактора VIII и одновременно опосредует адгезию тромбоцитов к субэндотелиальным структу­рам поврежденных сосудов. Он состоит из однотипных димерных субъединиц, которые кодируются геномом 12-й хромосомы и синтезируются в клетках эндо­телия и мегакариоцитах.

Клиника. Преобладает микроциркуляторный тип кровоточивости, час­тые геморрагии в кожу и подкожную клетчатку. При появлении у девушек мен­струаций они могут продолжаться от недели до месяца и носить характер ме-норрагии. У детей болезнь может проявиться в возрасте от 1 года до 5 лет подкожными геморрагиями и кровотечениями из слизистых оболочек носа и полости рта. Причиной кровоточивости могут быть травмы и хирургические вмешательства (тонзиллэктомия, экстракция зубов). Могут быть самопроиз­вольные носовые кровотечения, особенно на фоне ОРВИ. Клиническая диаг­ностика основывается на появлении в раннем и дошкольном возрасте рециди­вирующих носовых кровотечений, доминирующих над кожным синдромом, и наличии семейного геморрагического анамнеза.

Лабораторная диагностика болезни Виллебранда. Анализ крови: количе­ство эритроцитов, ретикулоцитов и гемоглобина; цветовой показатель, лей­коцитарная формула, СОЭ; диаметр эритроцитов (на окрашенном мазке); ко-агулограмма: количество тромбоцитов и снижение их адгезии и агрегации; вре­мя кровотечения и время свертывания крови; активированное частичное тромбопластиновое и протромбиновое время; содержание IX и VIII факто­ров и его компонентов (определяется иммуноферментным методом) или на­рушение его мультимерной структуры; биохимический анализ крови: общий бе­лок, мочевина, креатинин; прямой и непрямой билирубин, трансаминазы АЛТ и ACT; электролиты (К, Na, Са, Р); общий анализ мочи (исключение гемату­рии); анализ кала на скрытую кровь (проба Грегерсена); группа крови и Rh-фактор.

УЗЯ брюшной полости (для исключения кровоизлияния в печень и селе­зенку).

_ Геморрагические заболевания у детей ■ 284

Необходимы консультации генетика, гематолога, детского гинеколога, ЛОР-врача, стоматолога.

Особенности лабораторных показателей при болезни Виллебранда: суб­нормальная тромбоцитопения в периферической крови; удлинение времени кровотечения и нормальное время свертывания крови; нарушение адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов.

Врожденная то иммунная форма тромбоцитопении

Врожденная изоиммунная форма тромбоцитопении возникает при нали­чии у плода тромбоцитарного антигена PLAI и отсутствии его у матери. В результате этого наступает сенсибилизация беременной, синтез ею антитром-боцитарных антител, которые через плаценту проникают к плоду и вызывают у него лизис тромбоцитов.

Клиника. У новорожденного в первые часы жизни появляются на коже пе­техиальные и мелко-пятнистые геморрагии. При более тяжелом течении и по­зднем появлении геморрагического синдрома могут появиться кровоизлияния на слизистых оболочках, а также пупочные кровотечения и внутричерепные ге­моррагии. Наблюдается увеличение селезенки.

Диагностика. Диагноз подтверждается наличием тромбоцитопении и по­ложительной реакцией тромбоагглютинации кровяных пластинок ребенка в сыворотке крови матери. Тромбоцитопения держится от 2-3 до 12 нед, несмотря на то, что геморрагический синдром купируется от начала терапии в первые дни жизни.

Трансиммунная, врожденная транзиторная тромбоцитопения новорожденных

Эта форма тромбоцитопении развивается у новорожденных, рожденных от матерей, больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. При­чина развития этой формы тромбоцитопении заключается в том, что аутоанти-тела матери через плаценту попадают к плоду и вызывают у него лизис тромбо­цитов. Клиника может быть слабо выражена, тромбоцитопения носит транзи-торный характер.

Установление по клинико-анамнестическим данным типа кровоточивос­ти и его вида (наследственный или приобретенный) дополняется лаборатор­ными тестами оценки гемостаза с целью выявления тромбоцитопатии, для чего определяют: число, размеры и морфологию тромбоцитов; наличие антитром-боцитарных антител (при тромбоцитопении); время кровотечения; адгезию

284 ■ Глава 16

тромбоцитов к стекловолокну, индуцированную агрегацию тромбоцитов под воздействием АДФ, тромбина, арахидоновой кислоты и других агрегантов; ретракцию кровяного сгустка; ультраструктуру тромбоцитов при электрон­ном микроскопировании; типирование мембранных рецепторов специфичес­кими моно- и поликлональными антителами.

Для установления наследственного характера тромбоцитопатии и опреде­ления типа наследования составляются родословные с привлечением к обследо­ванию родственников трех степеней родства, у которых имеется повышенная кровоточивость.

При аутосомно-доминантном наследовании однотипные нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза прослеживаются в манифестных формах по вертикали в каждом поколении; при рецессивном типе наследования заболе­вание проявляется в стертых формах в боковых ветвях родословной.

Общие принципы лечения приобретенных и наследственных тромбоцитопатии

Диета больных тромбоцитопатиями должна быть витаминизирована с исключением уксуссодержащих консервированных продуктов. Дополнительно назначаются поливитамины, отвар крапивы и орехи арахиса.

Исключаются препараты, вызывающие нарушение свойств тромбоцитов: салицилаты, курантил, папаверин, эуфиллин, индометацин, бруфен, карбени-циллин, нитрофураны. Ограничивается прием препаратов, ингибирующих ме­таболизм арахидоновой кислоты и нарушающих функции тромбоцитов, а так­же физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ).

Проводится лечение сопутствующих заболеваний и санация хронических очагов инфекции.

Общая гемостатическая терапия: при кровотечении назначается 5% раствор е-аминокапроновой кислоты в суточной дозе 200 мг/кг, у которой вводят в/в капельно, остальная часть принимается внутрь. В дальнейшем при уменьшении кровоточивости препарат принимают внутрь. е-Аминокапроно-вая кислота стимулирует адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов и повышает резистентность сосудистой стенки. Аналогично используется 12,5% раствор дицинона (этамзилат натрия) внутривенно по 2-4 мл, а затем внутрь по 1-2 таблетке 4 раза в день. Дицинон уменьшает тормозящее действие про-стациклина на агрегацию тромбоцитов. Вместо дицинона может использо­ваться 0,025% раствор адроксона внутримышечно по 1-2 мл. Для остановки кровотечения применяют внутривенные вливания 10% раствора кальция глю­коната по 1-5 мл в зависимости от возраста.