Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

I Глава 11 13 страница

_ Геморрагические заболевания у детей^Ли 284

Местная гемостатическая терапия: при носовых кровотечениях закапы­вают 3% раствор перекиси водорода + смесь растворов тромбина, адроксона и аминокапроновой кислоты (1 амп. тромбина + 50 мл 5% аминокапроновой кислоты + 2 мл 0,025% раствор адроксона). Этот же раствор используется для купирования послеоперационных и маточных кровотечений. При маточных кровотечениях для усиления сократительной способности матки применяют прегнин, а при подтвержденных гормональных нарушениях — эстрогенные препараты внутримышечно: фолликулин (5000-10000 ЕД), синэстрол (2 мл 0,1% раствора).

Диспансерное наблюдение больных тром бо цитопат иям и

А. Неполная клинико-лабораторнаяремиссия. Консультации: педиатр — 1 раз в месяц; ЛОР и окулист — 1 раз в год; стоматолог — 2 раза в год; гемато­лог — 1-2 раза в месяц, по показаниям — чаще. Объем обследования: анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов — 1-2 раза в мес; анализ мочи — 2-3 раза в год; коагулограмма и ретракция кровяного сгустка — 1 раз в месяц; ко-агулограмма и ретракция кровяного сгустка — 1 раз в 3-6 мес и при появлении геморрагического синдрома. Объем реабилитации: полноценная витаминизи­рованная (витамины С и РР) диета, режим с ограничением физических нагру­зок, без инсоляции. Продолжение начатой в стационаре глюкокортикостеро-идной терапии, прием симптоматических и сосудоукрепляющих препаратов: аскорутина, препаратов кальция, аминокапроновой кислоты; препаратов, улучшающих функциональные свойства тромбоцитов: этамзилат, рибоксин, трентал, АТФ. Фитотерапия: черноплодная рябина, шиповник, пастушья сум­ка, водяной перец, лист крапивы в течение 10-15 дней каждого месяца. Осво­бождение от уроков физкультуры и экзаменов. Санация очагов хронической инфекции. Курсы реабилитационной терапии по 3-4 нед 1 раз в 3 мес и в пери­од интеркуррентных заболеваний. Снятие с учета и вакцинация через 5 лет стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Б. Полная клинико-лабораторнаяремиссия. Консультации: педиатр и гема­толог — 1 раз в 3-6 мес; ЛОР и стоматолог — 1 раз в год.

Объем обследования: анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов — 1 раз в 3 мес; анализ мочи — 1 раз в год; коагулограмма и ретракция кровяного сгуст­ка — по показаниям.

Объем реабилитации: диета витаминизированная, режим свободный по воз­расту, занятия физкультурой в подготовительной группе, с 3-го года полной ремиссии — в основной группе. Прием сосудоукрепляющих средств и фитопре­паратов. Оздоровление в местных санаториях.

Курсы реабилитационной терапии длительностью по 3-4 нед весной и осе­нью и в период интеркуррентных заболеваний.

284 ■ Глава 16

Профилатика тромбоцитопатии

Первичная профилактика заболевания не разработана, вторичная профи­лактика рецидивов включает: плановую санацию очагов инфекции; предупреж­дение контактов с больными инфекционными заболеваниями (особенно ОРВИ); дегельминтизацию; индивидуальное решение вопроса о проведении профилак­тических прививок; исключение инсоляции, УФО и УВЧ; занятия физкульту­рой в подготовительной группе; обязательное исследование крови после любо­го перенесенного заболевания.

ла в а

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Распространенность

Болезни почек и мочевой системы у детей занимают третье место по рас­пространенности после болезней органов дыхания и пищеварения. Проведен­ные в 70-е годы XX столетия эпидемиологические исследования в различных регионах бывшего Советского Союза показали, что патология почек определя­ется с частотой 29 на 1000 детского населения.

В 80-90 гг. прошлого века распространенность заболеваний органов мо­чевой системы в регионах с загрязнением солями тяжелых металлов значи­тельно возросла и составила 187 на 1 000 детского населения [Игнатова М. С, 1998]. Суммарно по эпидемиологическим данным частота различных заболе­ваний органов мочевой системы [Игнатова М. С, Вельтищев Ю. Е., 1989] со-

ставляет:

а) в детской популяции (на 1000 детей):

— инфекция мочевой системы, включая пиелонефрит 18,0

— гломерулонефрит 3,3

— дисметабол ическая нефропатия, включая урол итиаз 1,4

— интерстициальный (абактериальный) нефрит 1,0

— анатомические аномалии органов мочевой системы 1,3

— прочие заболевания 4,0

б) среди прочих заболеваний (на 100 000 детей):

— семейные нефропатии (без морфологического уточнения) 20,0

— наследственный нефрит 17,0

— дисплазия почек 17,0

— тубулопатии 18,0

— нефрит при геморрагическом васкулите 9,0

— лекарственные нефропатии 6,0

— нефрит при системных болезнях соединительной ткани 6,0

— гемолитико-уремический синдром 1,0

284 ■ Глава 17

Одной из проблем настоящего времени является несвоевременная диагно­стика заболеваний почек и мочевых путей, особенно функциональных рас­стройств органов мочевой системы.

Функциональные расстройства органов мочевой системы у детей

Функциональные расстройства органов мочевой системы встречаются у детей с частотой 10% в общей популяции. Среди пациентов нефроурологичес-ких стационаров функциональные расстройства как состояния, отягощающие основной диагноз, или как самостоятельное заболевание, диагностируются у 50% детей и более.

Здоровый ребенок должен давать знать о своем желании опорожнить мо­чевой пузырь уже во втором полугодии жизни. Естественным побудительным мотивом к этому служит неприятное ощущение мокрых пеленок. Широкое рас­пространение памперсов, облегчающих уход за ребенком, привело к запаздыва­нию формирования отрицательного условного рефлекса на мокрые пеленки, запаздыванию становления микционной функции.

Критерии первой стадии зрелости, достигаемой в норме к 3-4 годам, следу­ющие:

• соответствие функционального объема мочевого пузыря возрасту ребенка

(в среднем 100-125 мл);

• адекватное диурезу и объему каждой микции число мочеиспусканий в сут-

ки (не более и не менее 7-9 раз);

• полное удержание мочи днем и ночью;

• умение задерживать на время и прерывать при необходимости акт мочеис-

пускания;

• умение опорожнять мочевой пузырь без предшествующего позыва на мо-

чеиспускание и при малом объеме мочи за счет волевого управления сфин-ктерным механизмом.

Если у детей старше 4 лет сохраняется поллакиурия, императивные позы­вы, императивное недержание мочи, ночной энурез, то это говорит о том, что процесс становления основных черт зрелого типа мочеиспускания не завершил­ся. После «контрольного возраста» (4 года) отклонения в характере мочеиспус­кания должны рассматриваться как болезнь.

Вторая стадия продолжается с4 до 12-14 лет. Происходит постепенное увеличение резервуарной функции мочевого пузыря, снижение тонуса детрузо-ра и внутрипузырного давления. В пубертатном периоде (12-14 лет) в регуля­цию основных функций мочевого пузыря включаются половые гормоны, потен­цирующие эффекты симпатического отдела ВНС.

Болезни почек и мочевых путей ■ 284

Наиболее частая причина замедленного созревания и(или) нарушения механизмов мочевыделения у детей — это последствия родовой травмы с со­храняющимися минимальными дисфункциями головного мозга; гипоксия пло­да и состояния, связанные с развитием гипоксии в постнатальном периоде (ча­стые ОРВИ, пневмонии, синуситы, нарушения носового дыхания).

В зависимости от объема мочевого пузыря, при котором наступает мочеис­пускание, выделяют три варианта. Мочевой пузырь считается норморефлек-торным, если мочеиспускание возникает при нормальном возрастном объеме мочевого пузыря, гипорефлекторным — при объеме, превышающем верхнюю границу нормы, гиперрефлекторным — при объеме менее нижней границы нор­мы. Причинами изменения характера мочеиспускания могут быть врожденные дисплазии соединительной ткани, поражения позвоночника, невротические рас­стройства, нейрогенные дисфункции. Наиболее частая форма нейрогенной дис­функции — гиперрефлекторный мочевой пузырь, она возникает при поражении проводящих нервных путей спинного мозга выше крестцовых сегментов на уровне 9-го грудного позвонка. Более редкий вариант — гипорефлекторный мочевой пузырь. Наблюдается ослабление позыва на мочеиспускание, редкие микции большими порциями, большое количество остаточной мочи. Наблюдается при поражении задних корешков крестцового отдела спинного мозга, конского хво­ста и тазового нерва.

В обследовании детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, поми­мо нефроуролога, принимают участие педиатр, невропатолог, ортопед.

Инфекция мочевой системы

Инфекция мочевой системы — это острое воспаление мочевыводящих пу­тей (мочевой пузырь, мочеточники, лоханка) без вовлечения почечной паренхи­мы. Термин правомочен на первом этапе заболевания, когда при обследовании больного нет данных за поражение почек, но имеются признаки микробного поражения мочевыводящих путей. Диагноз «инфекция мочевых путей (ИМП)» особенно правомочен у детей грудного и раннего возраста в силу анатомо-физи-ологических особенностей мочеточника (длинный и с широким просветом, склон­ный к перегибам) и с особенностями иммунологической реактивности организ­ма, следствие которых — легкость распространения инфекции.

Предрасполагающие факторы к инфицированию мочевых путей:

• функциональные расстройства уродинамики, связанные с гипотонией ор-

ганов мочевой системы;

• нейрогенные дисфункции мочевого пузыря;

• аномалии развития мочеточников, мочевыделительной системы;

• вульвиты, баланопоститы;

• пузырно-мочеточниковые рефлюксы;

284 ■ Глава 17

• уретероцеле, пиелоуретральная обструкция;

• снижение резистентности организма;

• кишечные инфекции;

• запоры, нарушение биоценоза кишечника;

• катетеризация мочевого пузыря, манипуляции на органах мочевыводя-щих путей;

• гиповитаминозы;

• аллергодерматит.

Этиология и пути распространения инфекции. Основной путь распрост­ранения инфекции — уриногенный и флора из кишечника: кишечная палочка, протей, энтерококк, сапрофитный стафилококк. При вульвитах — хламидии, уреаплазма. У детей первых месяцев жизни, при наличии гнойных очагов ин­фекции — золотистый стафилококк, синегнойная палочка и гематогенный путь распространения инфекции. При запорах, нарушении биоценоза кишечника может быть лимфогенный путь распространения инфекции вследствие общ­ности лимфатических путей между кишечником и мочевыделительной систе­мой.

Патогенез. В патогенезе большую роль играют способствующие факторы, облегчающие взаимодействие между микробами и уроэпителием:

• рецепторы уроэпителиальных клеток с фимбриями микробов;

• факторы, активизирующие рост микроорганизмов — низкий уровень рН

мочи, повышение мочевины и осмолярности мочи, глюкозурия;

• у девочек низкий рН влагалища;

• у мальчиков — большое количество Escherichia coli, Proteus в препуциаль-

ном мешке.

Клиника. Микробно-воспалительный процесс в слизистой оболочке моче­вого пузыря может быть очаговым (шеечный, в области треугольника) и диф­фузным. По течению выделяют цистит острый и хронический.

Острый цистит проявляется частыми, болезненными мочеиспускания­ми, болями в области мочевого пузыря. Боли могут быть в начале, середине и в конце после акта мочеиспускания. Характерно недержание мочи для детей старшего возраста. У детей раннего возраста вследствие рефлекторного спаз­ма сфинктера мочевого пузыря может быт задержка мочеиспускания. Чем мо­ложе ребенок, тем больше выражены общие симптомы и меньше локальные. Из общих симптомов у детей раннего возраста могут быть вялость или перио­дическое беспокойство, ухудшение аппетита и сна. Следует обращать внима­ние на ритм мочеиспускания и эпизоды дневного и ночного недержания мочи, которые могут быть первыми признаками цистита, особенно у детей младшего возраста.

При объективном обследовании у больных с острым циститом выявляется болезненность при пальпации мочевого пузыря, гиперемия в области наружно­го отверстия мочеиспускательного канала.

_ Болезни почек и мочевых nyreif ■ 284

Лабораторная диагностика. Исследование мочи:

• изменение цвета и прозрачности мочи;

• лейкоцитурия нейтрофильного характера;

• микрогематурия (при геморрагическом цистите терминальная). Может быть при синехиях малых половых губ;

• протеинурия незначительная (следы, 0,33-0,66 %о), менее 0,3-0,5 г/л;

• клетки плоского эпителия;

• бактериурия более 50000;

• посев мочи на бактериальную флору.

У девочек необходимо одновременно с порцией мочи на анааиз брать ма­зок из вульвы, у мальчиков —при баланопостите. Инструментальная диагностика. Исследование в остром периоде противопоказано.

По эндоскопической картине различают цистит катаральный, грануляр­ный, буллезный и геморрагический.

Лечение. Этиотропная и патогенетическая терапия. При болевом синдроме показаны но-шпа, электрофорез с новокаином на область мочевого пузыря. Физиотерапия: УВЧ на область мочевого пузыря, электрофорез фурадонина, эритромицина. Сидячие ванны. Фитотерапия — лист брусники, крапивы, зве­робой, тысячелистник, хвощ полевой. При катаральном и геморрагическом ци­стите показаны инстилляции масляных растворов — синтомициновой эмуль­сии, масел облепихи, шиповника. Инстилляции проводят в течение 10-15 дней. В качестве местной терапии могут использоваться растворы бактериофагов с учетом выделенной флоры.

Диспансерное наблюдение. После первого эпизода ИМП ребенок наблюда­ется у педиатра и нефролога в течение 2 лет. Выявление и санация хронических очагов инфекции, ЛФК.

Хронический цистит

Возникает чаще после нелеченного острого цистита.

При хроническом цистите патологический процесс по распространеннос­ти может иметь ограниченный и диффузный характер. Поражаются все слои стенки мочевого пузыря, теряется эластичность, уменьшается емкость мочевого пузыря, может быть сморщивание его стенок. По течению хронический цистит может быть малосимптомный и рецидивирующий. При малосимптомном хро­ническом цистите проявления скудные в основном со стороны мочевой системы. Рецидивы чаще возникают при ОРВИ, переохлаждении, при обострении хро­нических очагов инфекций. У детей раннего возраста клиника обострения, как и при остром цистите, скудная. У детей старшего возраста клиника обострения

284 ■ Глава 17

соответствует клинике острого цистита, при этом болевой симптом выражен несколько слабее. В диагностике имеют значение патология при исследовании мочи, результаты цитоскопии и УЗИ. Опасность заключается в возникновении функциональной недостаточности замыкательного механизма пузырно-моче-точникового сегмента, что приводит к возникновению везикоренального реф-люкса и развитию вторичного пиелонефрита.

Лечение. В периоды обострения назначаются антибактериальные и уро-септические средства на протяжении 5-6 нед и более с учетом патогенной фло­ры и санаций мочи и ее нормализации. Большое значение имеет терапия, на­правленная на повышение иммунологической реактивности организма.

Острый пиелонефрит

Пиелонефрит (ПН)— это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий в лоханочно-чашечной системе и тубулоинтерстициаль-ной ткани почек.

Пиелонефрит у детей может развиться в любом возрастном периоде. У детей раннего возраста пиелонефрит по распространенности занимает тре­тье место после ОРВИ и заболеваний желудочно-кишечного тракта.

За последние годы выяснилось, что к развитию пиелонефрита (ПН) бо­лее склонны носители специфических уроэпителиальных рецепторов и лица, не секретирующие защитный фермент фукозилтрансферазу. Фермент фуко-зилтрансфераза блокирует бактериальную адгезию к рецепторам уроэпите-лия.

Факторы, предрасполагающие к заболеванию ПН:

1. Наличие заболеваний почек в семье, особенно у матери.

2. Токсикозы беременных.

3. Инфекционные болезни матери во время беременности, особенно острый пиелонефрит или обострение хронического.

4. Внутриутробные инфекции плода.

5. Врожденная гипотрофия плода, ЗВУР и ишемически-гипоксические со­стояния ЦНС, почек.

6. Иммунодефицитные состояния.

7. Частые ОРВИ. '

8. Болезни желудочно-кишечного тракта, как острые, так и хронические.

9. Привычные запоры.

10. Дистрофия и рахит.

11. Атопический дерматит.

12. Заболевания наружных половых органов.

_ Болезни почек и мочевых путей ■ 284

14 Заг. 684

13. Глистные инвазии.

14. Хронические очаги инфекции.

15. Сахарный диабет.

16. Экологические факторы.

17. Генетические факторы.

Пиелонефрит (ПН) развивается при наличии трех условий:

1. Инфекция.

2. Нарушение уродинамики, предрасполагающее к инфицированию.

3. Снижение резистентности организма и снижение локальных защитных почечных факторов.

Факторы, предрасполагающие к нарушению уродинамики:

1. Аномалии развития мочевых путей и почек.

2. Пузырно-мочеточниковые рефлюксы.

3. Нарушение проходимости мочеточника — сдавление добавочным сосудом почки.

4. Перегиб мочеточника при нарушении нормального положения почки (не-фроптоз или ротация, дистопия).

5. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

6. Функциональные нарушения мочеточника (спазмы, гипотония)., 7. Дисплазия почек.

8. Дисметаболические нарушения пуринового обмена с избыточным обра­зованием мочевой кислоты, оксалурия, гиперкальциурия.

9. Формирование сочетанной патологии органов мочевыделительной сис­темы и позвоночника (spina bifida, сколиоз).

В последние годы установлена роль Е. coli в нарушении уродинамики. Ком­понент эндотоксина Е. coli липид А усиливает прикрепление бактерий к рецеп­торам эпителия мочевых путей и через систему простагландинов влияет на глад­кую мускулатуру, вызывая функциональную обструкцию и повышение давле­ния в мочевыводящих путях. При этом давление в мочевыводящих путях может достигать 35 мм рт. ст., что сравнимо с давлением при везикоуретральном реф-люксе.

Этиология. Наиболее часто возбудителями пиелонефрита являются уро-патогенные штаммы Е. coli (в 70%), серотипы по О-антигену: О,, 0₂,0₃,0₄,0₆, Ь₉,0₎₈,0₇₅, О^; по корпускулярному антигену: К,, К₂, К,, К₁₂, К₁₃. Отмечено, что серотипы Е. Coli 0₂ и O_g обнаруживаются часто при рецидивирующем течении Пиелонефрита, а при антигене О_д часто наблюдается полирезистентность к ан­тибиотикам.

284 ■ Глава 17

Второе место по частоте в этиологии у детей занимает протей (3%), осо­бенно у детей раннего возраста и при дисбиоценозе кишечника. Протей счита­ется камнеобразующим микробом. Он с помощью уреазы расщепляет мочеви­ну до аммиака, в результате чего повышается рН мочи, увеличивается повреж­дение клеток эпителия и происходит осаждение солей кальция и магния. При наличии одновременно воспаления и в мочевом пузыре высевается энтеробак-тер. За последние годы участилась роль в этиологии пиелонефрита микоп-лазм (до 17%), особенно у детей с внутриутробными инфекциями и при инфи­цировании в родах, а также часто при амикробных пиелонефритах и при упор­ных длительных рецидивах. Несколько возросла роль хламидии при инфицировании у новорожденных в родовых путях и персистенции хламидии у детей на первом году жизни при амикробных пиелонефритах и длительных рецидивах заболевания. Увеличилась частота выделения клебсиеллы (12%). Реже в этиологии пиелонефрита имеют значение стрептококк, стафилококк (3%), энтеробактер (5%), а также персистирующая латентная энтеровирусная инфекция при внутриутробном инфицировании и при пиелонефрите в ран­нем детском возрасте.

Путь распространения инфекции у новорожденных детей и у детей груд­ного возраста часто гематогенный при наличии очагов инфекции. У них же воз­можен лимфогенный путь — при острых желудочно-кишечных инфекциях, при­вычных запорах, при дизбиоценозах кишечника. У детей других возрастных периодов преобладает уриногенный путь распространения инфекции.

Патогенез. Наиболее значимый в этиологии микроорганизм Е. coli, имею­щая Р-фимбрии, или пили I и II типа, прикрепляется к рецепторам уроэпите-лия дисахаридной природы.

Процесс адгезии может состоять из двух фаз. В первой (обратимой) уча­ствуют пили II типа (маннозочувствительные гемагглютинины), в этом случае Е. coli будет выделена вместе с отторгающейся слизью.

Если же еще имеются пили I типа (маннозорезистентные гемагглютини­ны),™ наступает вторая необратимая фаза, при которой бактерии плотно при­крепляются к рецепторам уроэпителия. В таком случае возможно более тяжелое повреждение почечной ткани, включающее интерстициальное воспаление, фиб­роз, атрофию канальцев.

Распространению инфекции способствую и К-антигены Е. coli, которые противодействуют фагоцитозу и опсонизации. Кроме того, секретируемые мик­робной клеткой вещества инактивируют лизоцим, интерферон и другие факто­ры неспецифической резистентности организма.

Штаммы Е. coli, несущие Р-фимбрии, способны вызывать восходящий необструктивный пиелонефрит с помощью паралитического эффекта липида А на перистальтику мочеточников. Липид А индуцирует реакцию воспаления, усиливает адгезию микроба, а также через систему простагландинов влияет на гладкую мускулатуру мочевыводящих путей, вызывая обструкцию их, по­

_ Болезни почек и мочевых путей ■ 284

вышение давления и развитие рефлюксов. Таким образом, указанные штам­мы Е. coli могут вызывать пиелонефрит у детей с анатомически и функцио­нально нормальным строением мочевыводящих путей. Обструкция и задерж­ка мочи предрасполагают к развитию инфекции.

В патогенезе пиелонефрита большую роль играет нарушение оттока мочи, повышение давления в лоханке и чашечках и нарушение венозного оттока из почки, что способствует локализации бактерий в венозных капиллярах, оплета­ющих канальцы, а повышение сосудистой проницаемости ведет к проникнове­нию бактерий в интерстициальную ткань почки.

Происходит нарушение кровообращения в почках, развитие гипоксии и ферментных нарушений, активация перекисного окисления липидов и сниже­ние антиоксидантной защиты. Освобождение лизосомальных ферментов и су­пероксида оказывает повреждающее действие на почечную ткань и прежде все­го на клетки почечных канальцев.

В интерстиций мигрируют полиморфно-ядерные клетки, макрофаги, лимфоциты, эндотелиальные клетки, где они активируются и выделяют цито-кины, фактор некроза опухоли, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, которые усиливают воспа­лительные процессы и повреждение клеток почечных канальцев.

Клиника в значительной степени зависит от возраста ребенка и этиоло­гического фактора. У новорожденных нередко отмечается бактериемия, септи­цемия, проявляющиеся лихорадкой, бледностью кожных покровов с субикте-ричным оттенком (может быть желтуха), рвотой, судорогами, сонливостью, Повышенной раздражительностью. Обычно наблюдается диарея, малая при­бавка массы тела. Характерны ацидоз, электролитные нарушения в крови.

Острый пиелонефрит у детей грудного и раннего возраста проявляется по­вышением температуры тела, которая является постоянным симптомом. Ха­рактерны так называемые «температурные свечки», когда температура тела до 38-39 °С держится в течение нескольких часов, затем снижается и спустя некото­рый промежуток времени повышается вновь. У больного наблюдаются анорек-сия, срыгивания и рвоты, снижение массы тела. Характерны вялость, наруше­ние мочеиспускания и мочеотделения, а также нередко кишечный токсикоз и эксикоз. При тяжелом течении острого пиелонефрита могут возникать клони-ко-тонические судороги и частая рвота — явления менингизма. При осмотре ребенка обращает на себя внимание бледность с субиктеричным оттенком кожи, тени под глазами.

У детей старшего возраста острый пиелонефрит имеет триаду симпто­мов: лихорадка, боли в пояснице или животе, нарушение мочеиспускания. При объективном обследовании характерны также бледность, синева вокруг глаз, положительный симптом поколачивания в области поясницы. Отмечается ухудшение аппетита. Необходимо выяснить характер мочеиспускания: уреже-Ние или учащение ритма мочеиспускания, наличие частых позывов, напряже­ния при мочеиспускании, удлинение акта мочеиспускания, дневное неудержа­

284 ■ Глава 17

ние мочи. Важно оценить характер мочевой струи (обедненность, прерывис­тость). Обязательно исследование гениталий, измерение артериального дав­ления.

Клиника пиелонефрита зависит и от характера функциональных наруше­ний мочевой системы у больного ребенка.

Пиелонефрит на фонерефлюкса проявляется поллакиурией, императив­ными позывами и неудержанием мочи; может быть двухэтапное опорожнение мочевого пузыря, запаздывание мочеиспускания. Могут быть рецидивирую­щие боли в животе или в области проекции одной из почек во время мочеиспус­кания.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — это аномалия развития пузырно-мочеточникового соустья, приводящая к ретроградному току мочи из нижних в верхние отделы мочевыводящего тракта. В основе развития рефлюкса лежат процессы дизэмбриогенеза почечной ткани.

Различают следующие пять степеней пузырно-мочеточникового рефлюк­са:

I степень — рентгеноконтрастное вещество поступает только в мочеточник.

II степень — контраст достигает лоханки и чашечек, последние не расшире­ны и конфигурация сосочков не изменена.

III степень — имеются небольшая или умеренная дилатация и (или) изви­тость мочеточника, небольшая или умеренная дилатация лоханки при небольшом уплощении сосочков.

IV степень — имеется умеренная дилатация и (или) извитость мочеточника, дилатация лоханки и чашечек, большинство сосочков уплощено, углы сво­дов чашечек приближаются к прямому углу.

V степень — имеется значительная дилатация и извитость мочеточника, выраженное расширение лоханки, чашечки приобретают «грибовидную» (колбовидную) форму.

Пиелонефрит на фоне нейрогенного мочевого пузыря характеризуется императивными позывами, появлением остаточной мочи и прерывистого мо­чеиспускания, малыми порциями мочи или поллакиурией, энурезом.

На фоне гипотонии мочевых путей — редкие мочеиспускания, натужива-ния. При пиелонефрите на фоне обменных нарушений —в анамнезе семейная отя-гощенность по патологии обмена веществ, у ребенка ранние проявления атопи-ческого дерматита, боли в животе, уменьшение объема мочи и урежение ритма мочеиспусканий (иногда отказ от мочеиспускания), в осадке мочи наряду с лей-коцитурией и небольшая кратковременная эритроцитурия. На фоне обменных нарушений при исследовании мочи отмечается высокая относительная плот­ность и наличие оксалатных, уратных или фосфатных солей. Осадок на фоне горшка для мочи имеет беловатый или рыжеватый оттенок.

Для пиелонефрита на фоне дисплазии почек характерна «пестрота» моче­вого синдрома с преобладанием в отдельных исследованиях мочи то лейкоциту -рии, то эритроцитурии наряду с лейкоцитурией.

_ Болезни почек и мочевых путей ■ 284

Пиелонефрит с высевом Proteus vulgaris сопровождается повышением тем­пературы тела, могут быть небольшие явления интоксикации в остром периоде заболевания. Это камнеобразующий микроб (см. этиология).

При пиелонефрите с синегнойной палочкой возможны «температурные све­чи», выраженная интоксикация, показатели активности процесса, лейкоциту-рия и значительно повышенная СОЭ.

Энтерококки обладают выраженным тропизмом к почечной ткани и пие­лонефрит приобретает вялое, упорное течение.

При стафилококковой инфекции отмечается тяжелое течение ПН с выра­женной интоксикацией, нередко септическое.

У амбулаторных больных в моче преобладает высев Е. coli, а при инфици­ровании в условиях стационара возрастает этиологическая значимость клебси-еллы, синегнойной палочки, энтерококка.

Лабораторная диагностика.

1. Осадок мочи: протеинурия менее 0,3-0,5 г/л; лейкоцитурия нейтрофиль-ного характера.

2. Бактериурия: норма 10⁵ (100 ООО) микробных тел в 1 мл мочи, взятой обыч­ным методом. ТТХ-тест, проба с тетрафенилтетразолия хлоридом.

3. Количественные методы исследования мочи: норма пробы Каховского— Аддиса (за сутки лейкоцитов — 2 млн, эритроцитов — 1 млн, цилиндров — 10 000). Бактериологический метод определения бактериурии с исполь­зованием фазово-контрастной микроскопии (метод по Стенфилду—Веб-бу). Норма до 3 лейкоцитов в 1 мкл.

4. У девочек одновременно исследование мочи из средней порции и мазок из отделяемого вагины.

5. Посев мочи на флору — повторно, не менее 3 раз.

6. Определение титров антибактериальных антител при пиелонефрите (свыше 1:160).

7. Выделение с мочой бактерий, покрытых антителами при иммунофлюо-ресцентном исследовании.

8. Динамика антител к липиду А.

9. ДНК-зондовая диагностика сопоставима с полимеразной цепной реакци­ей (ПЦР).

10. Определение активности в моче Р-лизинов.

11. Определение ИЛ-1 и ИЛ-6 в моче.

12. Анализ суточной мочи на содержание солей (норма: оксалаты — 1 мг/кг/сут, ураты — 0,08-0,1 ммоль/кг/сут, или 0,6-6,0 ммоль/сут, фос­фаты —19-32 ммоль/сут).

Исследование функции почек. При функциональных методах исследования почек при пиелонефрите могут быть выявлены следующие нарушения: при пробе Зимницкого — снижение концентрационной способности почек — гипостенурия или изостенурия. Нарушение функции концентрирования мочи свидетельству­