Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

I Глава 11 14 страница

284 ■ Глава 17

ет о поражении межуточной ткани почки; нарушение функции почек по поддер­жанию КОС за счет снижения способности образования аммиака и пониженно­го выведения водородных ионов клетками канальцев почек; нарушение ацидо-аммониогенеза отражает функцию дистального отдела канальцев почек; опре­деление содержания Р₂-микроглобулина в моче. Значительное повышение отмечается при преимущественном поражении проксимальных канальцев по­чек. Норма Р₂-микроглобулина в моче от 135 до 174 мкг/л. У больных пиелонеф­ритом отмечено повышение его уровня в 3-5 и более раз.

К ультразвуковым изменениям при пиелонефрите относятся: увеличение поражений почки в объеме, расширение чашечек и лоханок, иногда возможно контурирование уплотненных сосочков. При вовлечении в процесс мочевого пузыря выявляются признаки утолщения слизистой оболочки, изменяется фор­ма мочевого пузыря. Может быть дилатация дистального отдела мочеточника. В таком случае необходимо провести инструментальное обследование для ис­ключения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Проводится цистография и микционная цистография.

Радиоизотопная ренография выявляет односторонность поражения, сни­жение секреторной активности паренхимы почек, замедление экскреторной фун­кции. При этом наличие флюктуации в области выделительного сегмента кри­вой, ступенеобразный характер выведения фармпрепарата является косвенным признаком везико-ренального рефлюкса. По мере прогрессирования происхо­дит снижение сосудистого сегмента ренограммы, секреторная фаза замедляется с уменьшением степени восхождения кривой, выделительный сегмент резко ра­стянут во времени, уплощен.

Рентгеноконтрастное исследование позволяет выявить аномалии почек и мочевой системы, склерозирование почечной ткани. На рентгенограм­ме при остром необструктивном пиелонефрите выявляется сглаживание кон­туров сосочков, спазм чашечек, умеренная деформация и расширение, неоди­наковая их величина, нечеткость контуров. Косвенными рентгенологически­ми признаками пузырно-мочеточникового рефлюкса является частичное одно-или двустороннее расширение дистального отдела мочеточника, заполнение мочеточника контрастным веществом на всем протяжении, нередко сочетаю­щееся с тотальным расширением мочеточника, почечной лоханки и чашечек.

Компьютерная томография выявляет до 85% минимальных структурных повреждений почечной паренхимы.

Эндоскопические методы. Трансуретральная уретеропиелоскопия позво­ляет провести более тонкую диагностику пороков развития верхних мочевых путей, протяженность сегментарной дисплазии мочеточника, определить кла­пан или мембрану мочеточника. Только этот метод позволяет диагностиро­вать мелкие сосудистые опухоли лоханки и чашечек (гемангиомы, папилло­мы), являющиеся нередко причиной многолетней микрогематурии неясной этиологии.

__ Болезни почек и мочевых путей ■ 284

Таблица 20

Классификация пиелонефрита у детей

Диагностика. Диагноз острого пиелонефрита ставится в случаях впер­вые возникшего инфекционно-воспалительного процесса в чашечно-лоханоч­ной системе и тубуло-интерстициальной ткани почек, протекающего 4-8 нед с последующей благоприятной динамикой клинико-лабораторных симптомов и выздоровлением не позже, чем через 3-6 мес от начала заболевания.

Хронический пиелонефрит диагностируется при сохранении признаков бо­лезни более 6 мес от ее начала или при наличии 2-3 рецидивов за этот период (табл. 20).

В активную стадию выражены клинические симптомы и показатели ак­тивности процесса, функция почек может быть сохранена или нарушена. При нарушении функции почек указывается тип и характер нарушения.

Под полной клиника -лабораторной ремиссией понимают следующие изме­нения:

1) исчезновение клинических симптомов;

2) нормализацию осадка мочи при обычном исследовании и по данным ко­личественных методов исследования;

3) возвращение к возрастным нормам показателей крови;

4) исчезновение патологической бактериурии и высева патогенных микро­бов из мочи;

5) восстановление функции почек.

Достигнут прогресс в области пренатальной диагностики патологии по­чек. С 15-й недели внутриутробного периода У ЗИ-скрининг позволяет диагно­стировать врожденные пороки развития почек (одно-, двусторонние аномалии, обструкции мочеточника, поликистоз почек, тяжелые почечные дисплазии.

284 ■ Глава 17

Период частичной ремиссии — отсутствие клинических симптомов или слабая выраженность их, значительное уменьшение сдвигов в осадке мочи, отсутствие вы­раженных функциональных нарушений почек и изменений в крови.

О выздоровлении можно говорить при сохранении полной клинико-лабо-раторной ремиссии в течение не менее трех лет. Больного необходимо комплек­сно обследовать в условиях специализированного нефрологического стациона­ра прежде, чем диагноз будет снят.

Лечение пиелонефрита.

Режим — постельный в остром периоде (интоксикация, повышение темпе­ратуры), «тепло постели» создает условия для улучшения кровообращения в почках и увеличения диуреза, уменьшение болевого синдрома. Полупостельный режим сохраняется на период выраженной активности микробно-воспалитель-ного процесса.

Диета при остром пиелонефрите на 7-10 дней молочно-растительная. Пища должна содержать в оптимальных количествах и соотношениях все эссен-циальные аминокислоты предпочтительно яичного или молочного происхож­дения. В диету необходимо включать свежие фрукты и овощи для поддержания витаминного и электролитного баланса. Больным не ограничивают количество принимаемой жидкости и поваренной соли. Проводится ограничение продук­тов, содержащих избыток натрия. Исключаются соленые, жареные блюда, ма­ринады, консервированные продукты.

При нарушении функции ацидоаминогенеза исключают продукты, содер­жащие в большом количестве кислые сульфаты и фосфаты (бобовые, щавель, шпинат, творог, рыба). Для улучшения функции ЖКТ назначают продукты, богатые клетчаткой — капуста, морковь, свекла, кабачки, тыква, сливы, яблоки, дыни, сухофрукты (чернослив, инжир, курага). Каши из гречневой, перловой круп. Исключаются продукты, задерживающие опорожнение кишечника, содер­жащие вяжущие вещества: крепкий чай, кофе, какао, шоколад. Уменьшается ис­пользование риса, мучных изделий. Полезны ягоды и морсы из брусники, клюк­вы, а также арбузы, дыни, обладающие диуретическими свойствами. Полезно включение в пищу кисломолочных продуктов, обогащенных бифидо- и лактоба-циллами. Используются минеральные воды Ессентуки № 20, Славяновская, Смирновская. При пиелонефрите с уратурией применяется молочно-раститель­ная диета для обеспечения щелочной реакции мочи и предупреждения камнеоб-разования; щелочные воды.

У детей при пиелонефрите с фосфатурией в диету включаются сливочное масло, капуста, брусничное пюре, настой шиповника; резко ограничивается при­ем молока, яичных желтков. Назначается минеральная вода Нафтуся.

Больным с пиелонефритом назначается ЛФКдля мышц поясничной обла­сти, брюшного пресса, нижних конечностей и ягодичной области, дыхательные упражнения.

_ Болезни почек и мочевых путей ■ 284

Большое значение для предотвращения застоя мочи имеет режим частых мочеиспусканий: детям до 7 лет — через 1У₂-2 ч, старше 7 лет — каждые 2-3 ч. Важны ежедневные гигиенические мероприятия (ванна, душ). Доступ свежего воздуха.

Медикаментозное лечение. Антибактериальная терапия пиелонефрита в амбулаторных условиях в случаях первой атаки: назначается ампициллин, ам-пиокс в течение 7-10 дней в возрастных дозах и противорецидивная терапия фурагином до нормальных анализов мочи, далее У₂-'/₃ дозы в течение 2-3 нед.

Препараты налидиксовой кислоты — неграм, невиграмон до 4 нед. Препа­раты 8-оксихинолиновые (нитроксалин, 5-НОК) по 10 дней каждого месяца в течение 3-4 мес. Фитотерапия в фазе ремиссии пиелонефрита. Ступенчатая терапия антибиотиками при максимальной активности процесса: в течение 3-5 дней введение препарата одной группы парентерально (внутривенно или внут­римышечно) с последующей сменой на пероральный путь введения. При этом можно использовать препараты одной группы.

В условиях стационара курс антибактериальный терапии при остром и обострении хронического пиелонефрита проводится до полного подавления активности возбудителя — в среднем 2-3 нед со сменой препарата каждые 7-10-14 дней с учетом характера микрофлоры и чувствительности к ней препа­рата.

При резистентных штаммах возбудителей как альтернатива антибиоти­кам могут быть использованы фторхинолоны, которые, как правило, у детей не применяются вследствие риска развития хондропатии. Исключение для приме­нения фторхинолонов — только высев возбудителя, устойчивого к другим анти­биотикам.

При хроническом пиелонефрите могут быть использованы средства, улуч­шающие почечный кровоток — трентал, курантил; венозный отток — троксеава-зан.

При вирусной инфекции назначают виферон, реаферон, неовир (обладает и выраженным антихламидийным действием), лизоцим солкоуровак (стимули­рует формирование местных антител (IgA), а также нуклеинат натрия.

При упорном высеве возбудителя из мочи и кала, при стойкой изолирован­ной бактериурии назначаются бактериофаги коли-протейный, клебсиеллезный, синегнойный, поливалентный внутрь по 10 мл 2 раза в день, курс 7 дней.

При лечении пиелонефрита важное значение имеет санация хронических очагов инфекции.

Лечение пиелонефрита на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

1. Назначение препаратов, улучшающих метаболические и биоэнергетичес­кие процессы в нервных клетках, влияющие на нейромедиаторные систе­мы мозга: ноотропы — ноотропил, глютаминовая кислота.

2. Седативная терапия — сибазон, мебикар.

284 ■ Глава 17

3. Фитотерапия: отвары трав с седативным действием (земляника лесная; календула лекарственная; липа сердцевидная; ромашка аптечная).

4. Препараты, улучшающие обменные процессы в тканях, в том числе и в мочевом пузыре — витамины группы В в течение 30 дней по 3-4 курса в год.

5. Оротат калия, карнитина хлорид в течение 1 мес.

6. Массаж.

7. ЛФК — укрепление мышц брюшного пресса, промежности. Профилактическое лечение проводится всем детям до 5 лет с рефлюксом

или другими аномалиями мочевыводящих путей.

Диспансерное наблюдение осуществляют педиатр и нефролог. В течение 1 -го года педиатр наблюдает 1 раз в месяц, далее 1 раз в 3 мес. Нефролог — 1 раз в 6 мес, при снижении почечных функций — 1 раз в 3 мес. Осмотр ЛОР-врачом, стоматологом, окулистом — 1 раз в 6-12 мес.

Снятие с учета детей, перенесших острый пиелонефрит — через 3-5 лет после полной клинико-лабораторной ремиссии с обязательным обследованием в условиях стационара или диагностического центра. Дети с хроническим пие­лонефритом наблюдаются нефрологом до 18 лет, в дальнейшем передаются под наблюдение специалистам взрослой поликлиники.

Дети с инфекцией мочевых путей и циститом после первого эпизода на­блюдаются в течение 2 лет. При отсутствии рецидивов в течение наблюдения после лабораторно-инструментального обследования может ставиться вопрос о снятии с учета. На фоне интеркуррентных заболеваний при всех формах пока­зано проведение противорецидивного лечения.

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит — хронический деструктивный микробно-вос-палительный процесс в тубулоинтерстициальной ткани почек. Хронический пиелонефрит имеет рецидивирующее или латентное течение.

Различают хронический первичный необструктивный пиелонефрит и хро­нический вторичный обструктивный пиелонефрит.

Хронический первичный необструктивный пиелонефрит — микробно-вос-палительный процесс в почечной паренхиме, когда при использовании совре­менных методов исследования не удается выявить факторы и условия, способ­ствующие фиксации микроорганизмов и развитию воспаления в тубулоинтер­стициальной ткани почек.

Хронический вторичный обструктивный пиелонефрит — микробно-воспа-лительный процесс в почечной ткани, развивающийся на фоне аномалии раз­

_ Болезни почек и мочевых путей ■ 284

вития, дизэмбриогенеза почечной ткани, метаболических нарушений (оксалу-рии, уратурии, фосфатурии, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, функ­циональных нарушений уродинамики).

В генезе первичного хронического ПН определенную роль играют на­следственные факторы — антигены HLA-A, и В17 и нередко антигенные соче­тания А1В5; А1В7; А1В17 (с наибольшим риском развития последних двух).

Клиника. В период обострения отмечаются подъемы температуры, жалобы на боли в пояснице, животе, в той или иной мере выражены симптомы интокси­кации, появляются дизурические симптомы, мочевой синдром, увеличение СОЭ, нейтрофилез. В период ремиссии отмечается утомляемость, бледность кожных покровов, «синева» под глазами, астенизация — симптомы хронической инток­сикации.

При латентном течении хронического пиелонефрита клинические прояв­ления отсутствуют. Изменения в моче патологического характера обнаружива­ются при профилактических осмотрах, при обследовании для посещения бас­сейна, перед вакцинацией и т. п. Иногда внимательные родители и врачи, осу­ществляющие наблюдение ребенка на протяжении ряда лет, могут отметить следы хронической интоксикации.

По мере развития хронического пиелонефрита у пациентов отмечается по­степенное изменение функций мозгового вещества почки, снижается эффектив­ность осмотического концентрирования мочи. Очень важный диагностический критерий — нарушение концентрационной способности почек. Важно опреде­ление относительной плотности мочи.

Необходимо провести пробу с сухоядением. Проба с сухоядением — 18-ча­совая. С 14 час дня больному предлагают ничего не пить. Вечером можно поесть печенье, сухарики, даже жареный картофель. В 8 час утра собирается моча. Пос­ле больной пьет сколько хочет. При такой пробе относительная плотность мочи должна быть не ниже 1,020. Если она ниже, то это указывает на нарушение кон­центрационной способности почек.

При хроническом пиелонефрите на рентгенограмме определяются: асим­метрия величины обеих почек; деформация чашечно-лоханочной системы по­чек; неравномерное выделение контрастного вещества; уменьшение толщины паренхимы почки по сравнению с контралатеральной; значительные колеба­ния толщины паренхимы в одной и той же почке на разных участках.

Одним из ранних проявлений склеротического процесса является сплю­щивание и уменьшение сосочков, удлинение и растяжение чашечек, их подтя­гивание к периферии почек, у основания чашечек происходит закругление угла. О соотношении чашечно-лоханочной системы и паренхимы почки дает пред­ставление ренально-кортикальный индекс —отношение площади чашечно-ло­ханочной системы к площади самой почки. По его величине можно обнару­жить диспропорцию между сморщивающейся паренхимой почки и расширя­

284 ■ Глава 17

ющейся чашечно-лоханочной системой. Ренально-кортикальный индекс в нор­ме 60-62%, цифры ниже свидетельствуют о хроническом пиелонефрите и смор­щивании почки. У детей при хроническом ПН замедляются темпы роста по­чек, в связи с чем важно проведение рентгенологического исследования в дина­мике.

Радиоизотопная ренография позволяет установить односторонние нару­шения секреции и экскреции, снижение почечного кровотока. Динамическая не-фросцинтиграфия позволяет получить информацию о состоянии функциони­рующей паренхимы почек.

Динамическая компьютерная у-сцинтиграфия позволяет при хроническом пиелонефрите определить не только сторону поражения, но и степень наруше­ния васкуляризации почки, секреторной деятельности канальцевого эпителия и уродинамики.

Комбинация двухмерного ультразвукового и допплеровского исследований дает возможность оценить состояние не только паренхимы почки, но и кровото­ка; оценить периферическое почечное сосудистое сопротивление. По мере раз­вития процесса при хроническом пиелонефрите появляется артериальная ги-пертензия.

Вследствие хронического иммунного повреждения патологический процесс в почках неуклонно прогрессирует, хотя и возможны ремиссии. При латентном течении хронического пиелонефрита мочевой синдром не стабилен, может быть и норма, в таких случаях может быть «бессимптомная» бактериурия. Следует учитывать также и тот факт, что нарушения функции почек могут сохраняться и в период ремиссии, если они обусловлены развившимся нефросклерозом. По­этому признаком обострения хронического пиелонефрита является не наличие функциональных нарушений, а их нарастание.

Лечение хронического пиелонефрита. В режиме предусматривается достаточ­ный сон, прогулки на свежем воздухе, гигиенические мероприятия. Диета при обострении (7-10 дней) применяется молочно-растительная с умеренным огра­ничением белка (1,5-2, г/кг массы тела), соли (до 2-3 г в сутки). Рекомендуется достаточное питье — на 50% больше возрастной нормы в виде некрепкого чая, компотов, соков. Рекомендуется прием слабощелочных минеральных вод типа Славяновской, Смирновской из расчета 2-3 мл/кг массы тела на прием в течение 20 дней по 2 курса в год. Соблюдение режима частых мочеиспусканий (через 2-3 ч в зависимости от возраста).

Этиотропная терапия назначается с учетом высева возбудителя, необхо­дима смена препаратов в связи с развитием резистентности микрофлоры, а пос­ле стихания симптомов обострения назначается длительная до 3-4 мес поддер­живающая терапия 7-10 дней каждого месяца. У пациентов с высоким риском прогрессирования профилактика должна проводиться в течение нескольких лет.

_ Болезни почек и мочевых путей ■ 284

Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса требует увеличить срок ле­чения до 10-12 мес. При хроническом пиелонефрите назначаются антиоксидан-ты, витамины, препараты, повышающие реактивность организма, улучшаю­щие почечный кровоток.

В период стойкой клинико-лабораторной ремиссии проводят закаливаю­щие процедуры, ЛФК.

Прогноз. Выздоровление возможно при первичном хроническом нефри­те, при вторичном неблагоприятно нарастающее снижение почечных функ­ций, нарастание нефросклеротических изменений и гипертензии, развитие ХПН.

Острый гломерулонефрит

Гломерулонефрит — иммуновоспалительное заболевание почек с преиму­щественным поражением клубочков с вовлечением в процесс в той или иной степени и других почечных структур в зависимости от типа морфологического повреждения и клинической формы.

Установлена высокая частота встречаемости у больных гломерулонеф-ритом антигенов HLA В12, В17, В35, DR5, DR7. Причем носительство гена В₁₂ особенно характерно для больных с нефротическим синдромом.

Показана возможность развития гломерулонефрита при ряде наслед­ственно обусловленных аномалий иммунитета: гомозиготность дефицита С6 и С7 фракций комплемента, дисфункции Т-клеток; наследственный дефи­цит антитрдмбина. Неполноценность Т-клеточного иммунитета приводит к нарушению репарации отдельных частей нефрона с дальнейшим изменени­ем их антигенной структуры и образованием иммунных комплексов, которые локализуются на пораженных участках базальной мембраны клубочков по­чек.

По течению различают острый и хронический гломерулонефрит. У де­тей значительно чаще, чем у взрослых, встречается острый постстрептококко­вый гломерулонефрит.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит — инфекционно-аллер-гическое заболевание почек с циклическим течением и в большинстве случаев благоприятным исходом заболевания.

За последние годы появились данные о более частом развитии острого гломерулонефрита у детей с антигенным набором в системе главного комп­лекса гистосовместимости HLA DR4 и DR5.

Предрасполагающие факторы: • отягощенная наследственность в отношении инфекционно-аллергических заболеваний;

284 ■ Глава 17

• повышенная восприимчивость в семье к стрептококковым инфекциям;

• наличие у ребенка хронических очагов инфекции в миндалинах, зубах, пе-

ренесенные рожистые воспаления; стрептодермии;

• носительство гемолитического стрептококка в зеве, на коже. Этиология. В этиологии играет роль Р-гемолитический стрептококк груп­пы А, чаще серотипы 4 и 12,18,29,49. Указанные серотипы стрептококков содер­жат М-протеин, близкий по составу к М-протеину базальной мембраны клу­бочков почек. Возможна в этиологии роль L-форм стрептококка. Провоцирую­щим фактором может быть вирусная инфекция, особенно у детей-носителей гемолитического стрептококка.

Наиболее достоверно о стрептококковой природе острого гломерулонеф-рита (ОГН) свидетельствует повышение титров антител к различным ток­сическим субстанциям стрептококков: стрептолизину О, стрептокиназе, гиа-луронидазе, анти-ДНК-азе В, нейраминидазе, а также повышение циркули­рующих иммунных комплексов (ЦИК), содержащих стрептококковые антигены.

Патогенез. Антигены стрептококка осаждаются в гломерулах во время острой фазы стрептококковой инфекции. Через 10-14 дней наступает иммун­ный ответ организма ребенка, в течение которого происходит связывание ан­тистрептококковых антител с антигеном и образование циркулирующих им­мунных комплексов (ЦИК) и их осаждение в клубочках почек. Далее проис­ходит взаимодействие иммунных комплексов с системой комплемента с высвобождением его компонентов СЗа, С5а и участие их в повреждении ба­зальной мембраны клубочков почки. Активация мембраноатакующим комп­лексом (С5в-С9) тромбоцитов (секреция серотонина, тромбоксана В); мак­рофагов (секреция фосфолипидов и арахидоновой кислоты); активация ме-зангиальных клеток (секреция протеаз, фосфолипаз, свободных радикалов кислорода; активация хемотаксических факторов, приводящая к изменению биоэнергетического потенциала базальной мембраны клубочков почек и по­вреждению клеток эндотелия с высвобождением тромбогенных субэндотели-альных слоев). Активация фибринолитической системы приводит к накоп­лению фибрина в клубочках почек, а активация кининовой системы к усиле­нию воспалительного процесса. Тромбоциты подвергаются агрегации, а повышение уровня фактора Виллебранда и активация кининовой системы вызывают нарушение микроциркуляции.

Нарушения в фосфолипидном составе мембран эритроцитов ведут к функциональной дестабилизации клеточных мембран, играющих существен­ную роль'в происхождении гематурии, а система эндотелинов (сосудосужи­вающих пептидов, действующих на почечную и внутриклубочковую гемоди­намику) приводит к развитию внутриклубочковой гипертензии.

Морфология ОГН. Морфологическая картина оценивается как эндока-пиллярный диффузный пролиферативный гломерулонефрит, который про­

_ Болезни почек и мочевых путей- ■ 284

ходит несколько стадий — экссудативную, экссудативно-пролиферативную, пролиферативную и стадию остаточных явлений, которые могут сохранять­ся у детей несколько месяцев.

При электронной микроскопии биоптата на эпителиальной стороне ба-зальной мембраны капилляров клубочков почек выявляются «горбы» (IgG и СЗ фракция комплемента). Они сохраняются при ОГН до 4-6 нед. Выявле­ние «горбов» — важный и достоверный диагностический признак острого по­стстрептококкового гломерулонефрита.

Клиника. Характерно циклическое течение и нефритический синдром. Че­рез 2-3 нед после перенесенной стрептококковой инфекции появляется одут­ловатость лица и отек нижних век, пастозность голеней и стоп. Может быть олигурия, диурез восстанавливается через 3-5 дней, особенно при своевре­менной диагностике и лечении. Отмечается повышение артериального дав­ления, тахикардия, приглушение тонов сердца с довольно быстрой обратной динамикой. Особенностью гипертензии у детей при ОГН является в большин­стве случаев умеренное повышение систолического и диастолического давле­ния, что связано с анатомо-физиологической особенностью сосудов: большая ширина просвета (чем младше ребенок, тем более выражена). При цикличес­ком течении гипертензия у детей непродолжительна.

При исследовании мочи отмечаются высокие цифры оптической плот­ности мочи, протеинурия (до 1-1,5 г/сут.), гематурия от 10-15 до 50-100 эрит­роцитов в поле зрения, могут быть эритроцитарные цилиндры. Эритроци-турия особенно выражена в первые недели ОГН. Функция почек: на высоте заболевания и при образовании отеков отмечается снижение клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину в первые 1-2 нед ОГН.

Основные симптомы, определяющие клинику ОГН — это отеки, гемату­рия и протеинурия, гипертензия. Механизм образования отеков — снижение клубочковой фильтрации, повышение реабсорбции натрия, в результате чего происходит увеличение объема циркулирующей крови, затем задержка жид­кости и натрия в тканях; повышение продукции антидиуретического гормо­на усиливает задержку жидкости.

Гематурия связана с повышенной проницаемостью стенки клубочков. Ги­пертензия обусловлена активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой си­стемы.

Критерии диагностики:

• наличие предшествующей стрептококковой инфекции;

• латентный период после инфекции 2-3 нед;

• острое начало, характерная клинико-лабораторная картина нефритичес-

кого синдрома (отеки, гипертензия, гематурия);

• нарушение функции почек кратковременное в острый период;

• обнаружение в сыворотке крови ЦИК, низкого уровня СЗ фракции комп-

лемента;

284 ■ Глава 17

• эндокапиллярный диффузный пролиферативный гломерулонефрит, «гор-

бы» на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров (IgG и СЗ фракция комплемента). Критерии активности ОГН:

• повышенные титры стрептококковых антител (антистрептолизина, анти-

стрептокиназы);

• снижение фракций комплемента СЗ, С5; повышение уровня ЦИК;

• повышение содержания С-реактивного белка; в крови лейкоцитоз, нейтро-

филез, повышение СОЭ;

• активация системы гемостаза (гиперагрегация тромбоцитов, гиперкоагу-

ляционные сдвиги);

• стойкая лимфоцитурия;

• ферментурия — выделение с мочой трансаминидазы;

• повышенный уровень экскреции с мочой хемотаксических факторов. Возможные осложнения острой фазы постстрептококкового нефрита:

• острая почечная недостаточность, анурия встречается редко;

• почечная эклампсия у детей старшего возраста — высокая артериальная гипертензия, нарастающая головная боль, тошнота, рвота, брадикардия, затем наступает двигательное беспокойство, потеря сознания, судороги тонического и клонического характера, развивается кома; встречается чаще в подростковом возрасте.

• острая сердечная недостаточность и отек легкого у детей встречаются ред-

ко.

Лечение ОГН.

Режим в остром периоде постельный 3-4 нед до исчезновения экстраре-нальных симптомов и улучшения ренальных.

Диета — бессолевая 7-10 дней, далее до 3-4 г. Ограничение белка при дос­таточной калорийности пищи. Белок назначается из расчета 0,5 г/сут или 50% от возрастной нормы на 7 дней, далее 1-1,5 г/кг для школьников, 1,5-2,0 г для дошкольников. Далее назначается стол 7а по Певзнеру. Во время отечного син­дрома суточное количество жидкости определяется по диурезу предыдущего дня с добавлением 300-400 мл на экстраренальные потери.

Этиологическая терапия. Назначают анабиотики — пенициллин, ампи­циллин или амоксиклав (при отсутствии аллергии к пенициллину). При указа­нии на аллергию к препаратам пенициллинового ряда назначается эритроми­цин или другие макролиды. Курс антибиотиков 10 дней, при наличии хроничес­ких очагов инфекции проводят повторные курсы.

Для улучшения микроциркуляции назначаются дезагреганты: курантил (2-3 мг/кг) в три приема; трентал (5 мг/кг) 3 раза в сутки; тиклид, тиклопедин (0,25 г 2-3 раза) внутрь; агапурин (0,05-0,1 г).

_ Болезни почек и мочевых путей ■ 284

Используются десенсибилизирующие средства — тавегил, кларитин, те-рален, диазолин, пипольфен, димедрол на протяжении 1 мес со сменой препара­та каждые 7-10 дней.

Диуретики при небольших отеках не назначаются, так как сами по себе отеки играют белковосберегающую роль. В случаях стойкой гипертензии на­значаются гипотензивные средства — ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента, регулирующие системную и локальную почечную гемодинамику. Можно использовать козаар — антагонист рецепторов ангиотензина II. Курс 4 нед. Доказано снижение протеинурии, замедление темпов прогрессирования про­цесса в почках на фоне лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фер­мента.

Прогноз при остром постстрептококковом гломерулонефрите у детей бла­гоприятный. В 85-90% случаев наблюдается выздоровление, переход в хрони­ческий нефрит у детей встречается редко. Одним из основных факторов про­грессирования являются тубулоинтерстициальные изменения:

• снижение оптической плотности мочи; •лейкоцитурия;

• снижение функции осмотического концентрирования;

• повышение экскреции с мочой фибронектина — при очаговом поражении

0,040 г/сут, при диффузном 0,250 г/сут;

• УЗИ-документированное наличие гипертрофированных почечных пира-

мид;

• резистентность к патогенетической терапии.

Диспансерное наблюдение. После выписки из стационара пациент направ­ляется в местный санаторий для больных с заболеваниями почек. После выпис­ки из санатория наблюдение за ребенком осуществляет педиатр и врач-нефро­лог — на первом году 1 раз в месяц, на втором — 1 раз в квартал. Осмотр ЛОР-врача и стоматолога 1 раз в б мес. Во время любого интеркуррентного заболевания обязательно исследование мочи, измерение артериального давле­ния.