Читайте также:
|
В связи с тем что МДС диагностируют преимущественно у людей старше 60 лет, терапевтические подходы варьируют от динамического наблюдения до трансплантации аллогенных стволовых гемопоэтических клеток от HLA-идентичного донора.
• Динамическое наблюдение, в том числе с сопроводительной терапией:
- заместительная терапия компонентами крови;
- эритропоэтин;
- хелаторы;
- антибиотическая терапия;
- витамины и микроэлементы.
• Цитостатическая терапия:
- монотерапия цитостатическими препаратами;
- комбинированное цитостатическое воздействие;
- трансплантация аллогенных стволовых гемопоэтических клеток.
• Эпигенетическая терапия:
- ингибиторы метилтрансфераз;
- ингибиторы гимстодеацетилаз;
- ингибиторы протеасом.
• Иммуносупрессивная терапия.
• Иммуномодулирующая и антиангиогенная терапия.
• Антиапоптотическая, дифференцирующая терапия.
• Сочетанное воздействие.
У одного больного на разных этапах болезни могут быть использованы различные терапевтические подходы, что может определяться как с эффективностью первой линии терапии, так и прогрессией заболевания.
У больных с МДС при выборе тактики терапии необходимо оценивать не только изменение кроветворения в момент диагностики, но и динамику процесса в течение определенного периода времени. Выделяют медленно- и быстропрогрессирующее течение. При первом возможны динамическое наблюдение и более детальное обследование, второе требует принятия решения в первые недели заболевания. По динамике основных показателей гемограммы и степени выраженности изменений костномозгового кроветворения выделяют 4 основных варианта течения болезни:
• стабильные показатели в течение 3-6 мес;
• медленное ухудшение показателей в течение 3-6 мес;
• быстрое изменение показателей в течение 1 мес;
• крайне неблагоприятные показатели в момент диагностики.
Единственным методом, позволяющим достичь биологического излечения больных с МДС, считают трансплантацию аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, в силу соматического статуса пациента и наличия родственного донора применимую только у 3-5% больных. Использование кондиционирования в режиме пониженной интенсивности позволяет использовать этот метод у больных с МДС старше 40 лет, т.е. при отсутствии идентичных сиблингов для всех больных моложе 60 лет необходимо инициировать поиск HLA-идентичного неродственного донора, особенно при неблагоприятных факторах течения болезни.
При рефрактерных анемиях с концентрацией эндогенного эритропоэтина менее 200-500 и/л и незначительной (<2 раз в месяц) зависимостью от трансфузий донорских эритроцитов целесообразно применение эритропоэтинов, у больных c рефрактерными анемиями и кольцевыми сидеробластами - в сочетании с гранулоцитарным стимулирующим фактором.
При длительном трансфузионном анамнезе (>20 трансфузий эритроцитов), увеличении содержания ферритина в сыворотке более 10001500 мг/мл без признаков воспаления и/или с признаками вторичного гемохроматоза необходимо проводить терапию хелаторами.
При МДС с бластозом менее 5-10% в костном мозге, гипоплазией кроветворной ткани в момент диагностики и благоприятными хромосомными изменениями терапией выбора является иммуносупрессия: циклоспорин А, антитимоцитарный глобулин, при их неэффективности - спленэктомия с последующим возобновлением приема циклоспорина А.
У больных с изолированной делецией 5q препаратом выбора считают леналидомид (ревлимид*), который позволяет не только полностью отказаться от трансфузий донорских эритроцитов, но и достигнуть цитогенетической ремиссии.
При увеличении количества бластных клеток в костном мозге более 5%, при нормоили гиперклеточном костном мозге возможно применение нескольких алгоритмов лечения.
• Препаратов эпигенетического действия (децитабина, азацитидина, вальпроевой кислоты, вориностата), применение которых увеличивает возможность достижения эффекта за счет уменьшения токсичности, увеличивает продолжительность жизни и промежуток до трансформации в острый лейкоз. Эффект от проводимой эпигенетической терапии развивается через 1-4 курса. В случае достижения эффекта необходимо продолжать лечение до трансформации в острый лейкоз.
• Малых доз цитостатических препаратов (цитарабина, мелфалана, этопозида, 6-меркаптопурина), эффективность которых составляет 30-40%. Нередко этот метод лечения применяют у пожилых пациентов.
• Полихимиотерапии по программам лечения острого миелолейкоза, что позволяет достичь полной ремиссии в 30-75% случаев, однако сопровождается высокой ранней летальностью у 20% больных и относительно непродолжительным (от 4 до 18 мес с медианой 13 мес) эффектом. Подобный подход можно рекомендовать для молодых пациентов с наличием HLA-идентичного донора для трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.
При рефрактерной анемии, когда нецелесообразно применение эритропоэтина, рефрактерной цитопении с мультилинейной дисплазией и
гиперклеточным костным мозгом и нормальным кариотипом возможно применение препаратов а-интерферона.
Использование антиапоптотической терапии у больных с рефрактерной цитопенией и мультилинейной дисплазией позволяет уменьшить зависимость от гемотрансфузий и, соответственно, развитие гемохроматоза, а также улучшить показатели периферической крови, уменьшив количество осложнений.
У больных с МДС и миелофиброзом в качестве как монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами возможно назначение даназола или преднизолона.
Таким образом, терапия МДС - специфическое, постоянное и длительное лечение, выбор которого зависит от варианта заболевания, динамики изменений кроветворения, возраста и соматического статуса пациента.
Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 68 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |