Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Показания к оперативному лечению при псевдокистах ПЖ

nРецидивирующий болевой синдром

nДефицит массы тела, астенизация

nПриступы острого панкреатита

nОсложненная киста (нагноение, кровотечение, свищ и т.д.)

nКомпрессия со стороны кисты на рядом расположенные органы (механическая желтуха, нарушение пассажа пищи, регионарная портальная гипертензия)

nВыраженная дилатация ГПП

nПодозрение на онкопатологию ПЖ

По данным D. Rattner, A. Warshaw (1985) – регресс кисты при 5 летнем наблюдении выявлен только у 7 % пациентов.

Спонтанное разрешения кисты более вероятно (Е. Rosso (2003)):

1) при возниконовении кисты на фоне острого панкреатита при сроках от начала заболевания до 6 недель (острые псевдокисты)

2) при интрапанкреатическом расположении, преимущественно в головке ПЖ

3) при тонкой стенке кисты (1 мм. или не дифференцируется)

Спонтанное разрешение кисты маловероятно (Е. Rosso (2003)):

1) при сроках существования кисты более 6 недель

2) наличии УЗИ или КТ признаков хронического панкреатита

3) анатомических изменениях (дилатация, нерегулярный калибр) протоковой системы ПЖ

4) утолщении стенки кисты до 3 мм. и более

Хирургическое лечение псевдокист поджелудочной железы:
Факторы, определяющие хирургическую тактику и выбор операции при псевдокистах ПЖ:

1. Этиология панкреатита (билиарный или алкогольный панкреатит).

2. Локализация кисты

экстра или интрапанкреатическое расположение.

какой отдел ПЖ заинтересован

3. Взаимоотношение кисты и протоковой системы ПЖ (сообщается киста с ГПП или нет)

4. Степень панкреатической гипертензии (дилатация ГПП)

5. Равномерность калибра ГПП (одна или несколько стриктур)

6. Выраженность дегеративных изменений в ПЖ (фиброз паренхимы ПЖ и т.д.)

7. Превалирующая симптоматика и соматический статус

Псевдокисты на фоне билиарного панкреатита:

· Псевдокисты на фоне вторичного билиарного панкреатита: изменения протоковой системы ПЖ нехарактерны

· В большинстве случаев применяются пункционные или дренирующие (цистоентеростомия, цистогастростомия, цистодуоденостомия) вмешательства с санацией гепатикохоледоха для устранения билиарной гипертензии (ЭПСТ, контактная эндолитотрипсия, эндолитоэкстракция, стентирование гепатикохоледоха и т.д.).

Псевдокисты на фоне небилиарного (алкогольного) панкреатита:

· Для небилиарного панкреатита (в первую очередь алкогольного), свойственно наличие панкреатолитиаза, стриктур по ходу протоков ПЖ, их престенотическое расширение и интрапанкреатическая гипертензия, что диктует соответствующую хирургическую тактику.

· С уть современной концепции хирургического лечения псевдокист ПЖ при небилиарном (алкогольном) панкреатите состоит в следующем: основной задачей операции является не только устранение кисты, но и коррекция интрапанкреатической гипертензии.

Операции при псевдокистах на фоне небилиарного (алкогольного) панкреатита:

1) Малоинвазивные ( частота применения – противоречивая статистика (до 50%) середина 20 -25%):

1) Пункционные методы

2) Дренирующие операции (цистогастростомия, цистодуоденостомия, вирсунготомия), выполненные эндоскопическим путем (через ФГДС))

2)Лапаротомные (эффективность до 75-85%)

1) Дренирующие операции (цистогастростомия, цистодуоденостомия, вирсунготомия)и, выполненные через лапаротомию (как пример схема операции цистодуоденостомии):

2) Панкреатоеюностомия

3) Резекция ПЖ

Пункционно-дренирующие методы лечения псевдокист. Показания к операции:

1) Еденичные псевдокисты более 5 см. в диаметре, расположенные экстрапанкреатически

2) Отсутствие связи с главным панкреатическим протоком.

3) Отсутствие протоковой гипертензии (дилатации ГПП)

4) Отсутствие крупных секвестров

в полости кисты

5) Уверенность в доброкачествен-ности кисты

6) Тяжёлая соматика, асцит-перитонит

Условия для выполнения эндоскопических дренирующих операций (по Е. Rosso 2003):

· Капсула псевдокисты является одновременно стенкой желудка или ДПК (наиболее благоприятный вариант)

· Расстояние между кистой и стенкой желудка не более 1 см.

· Чёткое выявление в ходе эндоскопии (ФГДС) зоны экзокомпрессии кисты ПЖ на стенку желудка

· Отсутсвие ВРВ пищевода и желудка

· Интраоперационное подтверждение путем пункции и аспирации наличия именно кисты (а не опухоли ПЖ или аневризмы аорты)

Показания к выполнению лапаротомных операций при псевдокистах ПЖ:

1)Отсутствуют условия для выполнения малоинвазивных операций либо выявлена их неэффективность (рецидив кисты)

2) Сочетание кисты с множественными стриктурами ГПП или панкреатолитиазом

3) Сочетание кисты с выраженной панкреатической гипертензией (ГПП >5

4)Наличие «воспалительной» массы в области головки ПЖ («головчатый панкреатит») и/или стриктура общего желчного протока

5)Множественные псевдокисты

6)Множественные псевдокисты хвостовой части ПЖ

7) Сопутствующая окклюзия венозных стволов

8) Подозрение на кистозную опухоль ПЖ

Схема продольной панкреатикоеюностомии: операция Пуэстоу (протяжённость анастомоза не менее 6 см.)

Показания к панкреатоеюностомии по Пуэстоу:

1) Еденичная псевдокиста ПЖ более 5 см., или множественные мультифокальные кисты, сочетающиеся с протоковой гипертензия с дилатацией ГПП до 5 мм. и более.

2) Вирсунголитиаз.

3) Интрапанкреатическая локализация псевдокисты.