Читайте также:
|
oРезекции железы (дистальная, панкреатодуоденальная)
oВнутреннее дренирование протоков и кист поджелудочной железы (Ch. Puestow, Duval)
oКомбинированные вмешательства (H.G.Beger, Ch. Frey)
oНаружное дренирование протоков и кист поджелудочной железы
Выполненные нами у 287 больных с различными формами хронического панкреатита хирургические вмешательства, в основном, можно разделить на 5 групп:
1. Прямые вмешательства на поджелудочной железе (резекция
железы - 24, панкреатоеюностомия - 1, удаление кист и цистоанастомозы - 6, оментопанкреатопексии и абдоминизации железы - 85, рассечение спаек, деформирующих железу).
2. Операции на желчных путях (холецистэктомии - 114, билиодигестивные анастомозы - 21, сфинктеростомии - 23).
3. Операции на желудочно-кишечном тракте (резекции желудка - 73, дуоденоеюноанастомозы - 9, реконструктивные операции после резекции желудка - 22).
4. Операции на внеорганных сосудах (перевязки селезеночных сосудов со спленэктомией - 21, перевязки правой желудочно-сальниковой артерии и вены - 11).
5. Операции на вегетативной нервной системе (постганглионарные невротомии - 19, селективные ваготомии - 23).
В диагностике нарушений экскреторной функции поджелудочной железы имеет значение изучение амилазных кривых. При сравнении амилазных кривых у больных хроническим панкреатитом с выведенными количественными параметрами и вариантами хода кривых у практически здоровых людей отклонения со стороны содержания амилазы в различных порциях в среднем наблюдаются в 59,9 - 70,7% случаев. Патологические варианты хода кривых отмечаются у 75% всех больных.
Иследование внутренней секреции.
В связи с вовлечением островкового аппарата ПЖ наблюдается гипергликемия и изменения нормальной сахарной кривой под влиянием двойной нагрузки сахаром.
Используют радиологическон определение панкреатических гормонов - инсулина, глюкогона.
Состояние внутренней секреции ПЖ может быть изучено при прведении пробы с двойной сахарной нагрузкой. При этой пробе больной важды принимает по 50 г. глюкозы с интервалом в 1 час. Затем исследуют уровень сахара в крови с интервалом в 30 мин. в течении 3 часов. В нормальных условиях первый прием сахара вызывает повышение его уровня в крови в 1,5 - 1,8 раза, а повторная сахарная нагрузка не дает значимого подъёма глюкозурии. При недостаточности инсулярного аппарата повторная нагрузка сахаром приводит к нарастанию гипергликемии, и сахарная кривая приобретает вид двугорбой.
Различают несколько типов сахарных кривых:
- ирритативный тип, когда уровень сахара поднимается более чем в 2,5 раза, и быстро снижается ниже исходного уровня (встречается при поражении гипоталамуса)
- двугорбый тип, характерный для скрытой инсулярной недостаточности (например - при хроническом панкреатите)
- диабетический тип, когда при повышении исходного сахара имеется его более чем двукратное повышение, после проведния обеих сахарных нагрузок
Рентгенодиагностика:
Рентгенография брюшной полости (для получения более информативных снимков используются томография в условиях пневмоперитонеума, томоденситометрия, компьютерная ангиография).
Можно выявить:
- кальцинаты в проекции ПЖ
- развернутая "подкова" ДПК (при псевдотуморозной форме, кисте или псевдокисте)
- деформация желудка и ДПК из-за внешней компрессии (при псевдотуморозной форме, кисте или псевдокисте)
- утолщение складок ДПК
- симптом "отсеченной кишки" (спазм ободочной кишки в проекции ПЖ)
- симптом Гобие (изолированное вздутие поперечной ободочной кишки)
- увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой
Можно использовать функциональные методы для оценки моторных нарушений ДПК - исследования с пассажем бариевой взвеси. Наиболее часто определяется атоничная, увеличенная в размерах луковица ДПКсо стазом в ней контрастного вещества. Реже встречается бульбостаз со спастическим сокращением ДПК ниже луковицы, и дуоденостаз в нижней горизонтальной части ДПК.
2. Обзорная рентгенография грудной клетки - наличие плеврального экссудата (чаще слева)
3. Ангиография; при целиакографии выявляются дифузное ослабление сосудистого рисунка, смещения и окклюзии экстрапанкреатических и панкреатических артерий, очаговая деваскуляризация участков ткани ПЖ, особенно после перенесенного панкреонекроза и при кистах ПЖ. Используют и верхнюю мезентерикографию. Редко встречается гиперваскулярная форма ХП.
_ФГДС-диагностика.
При ФГДС характерны следующие изменения:
- деформация желудка и ДПК из-за внешней компрессии (при псевдотуморозной форме, кисте или псевдокисте)
- паралитическая ДПК
При ЭРХПГ проводится диагностика стриктур и окклюзии в ампуле большого дуоденального сосочка (БДС), при панкреатографии определяется дилатация и деформация протоков ПЖ, наличие дефектов наполнения по ходу протоков вследствие наличия конкрементов или участков неравномерного расширения протока в виде "цепи озер". Нередко происходит контрастное выполнение кистозных полостей.
Сцинтиграфия.
Сцинтиграфия позволяет выявить зоны с неравномерным включением радионуклида, "холодные" - с пониженным включением и "горячие" с повышенным накоплением изотопа очаги. Оценивается также и контур сцинтиграфической тени ПЖ, выявляются грубые врожденные и приобретенные деформации железы и эктопированные участки.
УЗИ и КТ позволяют выявить
- неоднородность эхоструктуры ПЖ
- неравномерный диаметр и деформации панкреатического протока
- пульсация всей железы из-за снижения её эдастичных свойств на фоне фиброза
- локальное или диффузное расширение границ ПЖ
- локальное или диффузное уменьшение размеров ПЖ
- наличие камней и кальцинатов в ткани железы
- компрессию нижней полой вены
- наличие кист и псевдокист
- наличие плеврального выпота
- наличие асцитической жидкости
Лечение хронического панкреатита.
ДИЕТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ.
Показан переход на 5 стол.
Исключить следует высокоэкстрактивные продукты и напитки, отвары, бульоны. Противопоказаны кислые и острые блюда, копчености.
Нельзя жирную пищу, в случае появления поносов противопоказано молоко.
Имеет смысл в периодическом приеме блюд из продуктов ингибиторов протеолитических ферментов. В эту группу входят: яичный белок, овсянка, соевые бобы, картофель.
Пищу принимать в отварном или паровом виде, не жарить.
Есть надо регулярно - 5-6 раз в сутки. Желательно отдыхать после еды лежа или совершать прогулку.
При отсутствии диабета продукты содержащие большую концентрацию сахара или сахаристые продукты, так как они имеют большую энергетическую ценность.
При хорошей переносимости можно сырые овощи 2-3 раза в день по 100 - 200 гр. (морковь, капуста, сельдерей).
В межприступном периоде химически и механически щадящая пища: Блюда в протертом виде, вареные или парового приготовления (паровой белковый омлет, рисовая каша на воде, картофельное пюре на воде, геркулесовая каша, слизистые овсяные и перловые, рыбные и мясные суфле).
Диета должна быть калорийной и содержать достаточное количество легкоусвояемых белков. Суточный рацион должен составлять 150 г. белка, 30-40 г. жира, 350-400 г. углеводов.
Несладкий, некрепкий чай. Разрешается хлеб белый и черный, лучше черствый или сухари, несдобное печенье.
Супы на овощном наваре, крупяные, овощные, молочные. Разнообразные блюда из нежирных сортов рыбы и мяса. Лучше в отварном виде или запеченном, после предварительного отваривания. Блюда из макаронных изделий, каши рассыпчатые и вязкие. Гарниры и блюда из сырых и вареных овощей (запрещается чеснок, редис, редька,щавель, шпинат), молочные и кисло-молочные продукты, пудинги, ягоды сладких сортов, ягодные и овощные соки, суррогатный кофе, некрепкий чай.
Основные направления терапии:
В фазе ярковыраженного обострения ведение как при остром панкреатите.
Постельный режим 2-3 суток.
Голод.
Парентеральное питание.
Щелочные минеральные воды.
Отвар шиповника 1000-1500 мл. в сутки.
Назогастральная интубация с аспирацией желудочного отделяемого.
Внутривенное введение особенно при отказе от пищи и нарушении питания водно-электролитных смесей и кровезаменителей, энергетических смесей до 2000 мл. в сут.
Снятие боли.
Обезболивание (анальгин 50% -2,0 3-4 раза в сутки, промедол 2%-1,0 2-3 раза в сутки, кеторол 1,0 2-3 раза в сутки и др., не применяется морфин, т.к. его введение вызывает спазм сфинктера БДС, эффективно- применять ганглиоблокаторы, прерывающие нервные импульсы по Н-холинергическим волокнам, например: ганглерон в/м 1-2 мл 1,5% раствора).
Для ликвидации спазма сфинктеров ЖКТ применяют спазмолитики (платифиллин 0,2% - 2,0 3-4 раза в сутки, Но-Шпа 2,0 или папаверин 2%-2,0 3-4 раза в сутки, комбинированные препараты - Баралгин 5,0, Триган 5,0 2-3 раза в сутки).
Поскольку в развитии болевого синдрома при панкреатите существенную роль играют гистамин и гистаминоподобные вещества - назначают антигистаминные препараты (димедрол 1%-1,0 3-4 раза в сутки, супрастин 2,0, пипольфен 5,0 2-3 раза в сутки).
Для купирования болевого синдрома применяют новокаиновые блокады, холод.
В фазе обострения антиферментные препараты (трасилол, контрикал 40000- 80000 а.т. ед. в сутки, гордокс 200000-400000 Ед. в сут.).
Антациды (всасывающиеся и невсасывающиеся).
Н-2 гистаминоблокаторы (циметидин - 1000 мг/сутки, ранитидин 400 мг/сутки)
Гастросорбенты, энтеросорбенты (белая глина, полифепан, энтеродез, гемодез (перорально), смекта, соли кальция).
Ликвидация экзокринной недостаточности.
Заместительная ферментная терапия (панкреатин, панзинорм, фестал, солизим). При выраженной стеаторее и креаторее прием значительных доз ферментных препаратов (до 15 таблеток в сутки, по 2- 3 таблетки во время каждого приема пищи. При выраженном болевом синдроме ферментная терапия тоже может быть эффектива за счет снижения функциональной активности полжлудочной железы на фоне приема препарата, эффект следует оценивать через 1-2 нед приема. При выраженном снижении массы тела (более 10-15 кг.) показано введение смеси незаменимых аминокислот (аминазол, альвезин в/в 40-50 капель в минуту, по 250 мл. ежедневно, в течении 10-15 дней) в сочетании с электролитными смесями (р-р Рингера, растворы солей кальция) и жировыми эмульсиями типа интралипида.
С целью улучшения усвоения белка парентерально вводят витамины В-6, В-12, С и анаболические гормоны (внутримышечно ретаболил по 1 мл. 1 раз в неделю).
Нередко эффект бывает хорошим от приема реглана, "гармонизатора" работы двенадцатиперстной кишки.
Заместительная витамино-минералотерапия должна включать витамины В-12, А, D, Е, К, железо, кальций.
Для улучшения трофических процессов применяют кокарбоксилазу (100 мг. в/в или в/м).
Для активации репаративных процессов рекомендуется использования повышенных доз аскорбиновой кислоты, УФО кожи курсами.
При выявлении в крови стойкого лимфоцитоза в качестве иммуно супрессора назначачают делагил курсами весной и осенью по 250 мг. в день в течение шести недель.
Можно рекоментовать "химические ингибиторы трипсина" пентоксил, метилурацил, аминокапроновую кислоту. В некоторых случаях бывает эффективным назначение гепарина по 10000 в сут. в/в.
Для купирования болевого синдрома нередкоэффективными бывают назначения сандостатина (синтетического аналога соматостатина) и гемзара.
Коррекция эндокринной недостаточности.
Предотвращение осложнений.
Санаторно-курортное лечение: Желзноводск, Дорохово, Боржоми, Ес-
сентуки.
Показания к хирургическим методам лечения.
Показания:
Калькулезный панкреатит
Стриктуры выодных протоков ПЖ
Тяжелые формы болевого панкреатита
Вторичный ХП на фоне ЖКБ
Холецистэктомия
Холедохолитотомия
При рубцовых стриктурах Фатерова сосочка ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией, папиллосфинктеропластикой, вирсунгопластикой.
При протяженных стриктурах Вирсунгова протока целесообразно наложение анастомоза между рассеченным вдоль через ткань железы Вирсунговым протоком и тонкой кишкой отключенной по Ру.
При выраженности изменений протоков в области головки и тела применяют резекции поджелудочной железы.
В случаях с выраженной экзокринной и эндокринной недостаточностью и выраженным стойким болевым синдромом который невозможно разрешить кронсервативными мероприятиями показана панкреатэктомия.
Хирургическое лечение ХП.
Холангиогенный панкреатит.
Операции при холангиогенном холецистопанкреатите:
- холецистэктомия
При поражении желчных протоков:
- холедохотомия
- холецистэктомия
Операции при холангиогенном панкреатите с поражением магистральных желчных протоков и большого дуоденального сосочка.
Операции на магистральных желчных протоках:
- холедохотомия (гепатикотомия)
Временное наружное отведение желчи:
- Т-образный дренаж
- дренирование желчных путей по А.В. Вишневскому
- дренаж холедоха через пузырный проток (Холстеда, Пиковского)
Внутреннее дренирование желчных путей:
- хоелецистогастроанастомоз
- супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз
- холедохо- или гепатикоеюностомия
Операции на большом дуоденальном сосочке:
- папилодилатация
- трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (основной вид вмешательства на БДС)
- супродуоденальный холедоходуоденоанастомоз
- эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)
Физиотерапия хронического панкреатита.
Лекарственный электрофорез в терапии больных ХП.
Электрофорез ингибиторв протеаз(контрикал, трасилол, гордокс)
Показания:
-обострение ХП, сопровождающееся повышением кининогеназной активности крови при активности сывороточных ингибиторов протеиназ (альфа-1-антитрипсина, альфа-2-макроглобулина)
- затяжные рецидивы болевых форм ХП
- предупреждение обострений ХП после бактериальных и вирусных инфекций,в пред- и постоперационный периоды на органах брюшной полости.
Противопоказания:
- общие противопоказания к физиотерапии
- индивидуальная непереносимость тока
- аллергические реакции на контрикал и ДМСО
- беременность
- выраженное нарушение функции печени и почек
Электрофорез оксибутирата натрия (ГОМК)
Спектр действия ГОМК: седативное,транквилизирующее, анальгезирующее действие, центральное миорелаксирующее влияние на гладкую мускулатуру,влияние на ПОЛ (защита от гипоксии), стимулирует рластический обмен, повышая синтез макроэргов, нуклеиновых кислот и белков.
Показания:
- ХП в фазе умеренно выраженного и затухающего обострения
- постоянно болевая форма
- обострения ХП, обусловленные психофизиологическими факторами (стресс, отрицательные эмоции)
Противопоказания:
- повышенная чувствительность к гальваническому току
- состояния, сопровождающиеся гипогликемией и миастенией.
Электрофорез токоферола.
Действие токоферола (витамин Е)- антиоксидантное, противодистрофическое.
Показания:
- ХП в фазе затухающего обострения и неполной ремиссии, без выраженного болевого синдрома
- Заболевания холецистопанкреатодуоденальной системы с нарушением процессов ПОЛ
- ХП с резко выраженной дистрофией внутренних органов и секреторной недостаточностью ПЖ
- ХП с сопутствующими гепатитом, холециститом
ХП в сочетании с язвенной болезнью желудка и ДПК
- ХП, сопровождающийся нарушением жирового обмена и ожирением
Противопоказания:
- аллергические реакции на токоферол и ДМСО
- резко выраженное обострение основного заболевания
Переменное магнитное поле в лечении больных ХП.
Действие переменногомагнитного поля (ПеМП): седативный эффект,улучшение сна,повышение процессов липолиза в жировой ткани,активизация антиоксидантной системы крови,нормализует процессы желчевыделения, регенерации слизистой гастродуоденальной системы,секреторную и биоэлектрическую активность желудка.
Показания:
- ХП в фазе обострения, затяжные рецидивы ХП
- обострения ХП, связанные с психоэмоциональным напряжением
- сочетание ХП с эрозивным гастритом, язвенной болезнью, гастродуоденитом в фазе обострения
- сочетание ХП с нейроциркуляторной дистонией
- аутоиммунный ХП
Противопоказания:
- выраженная гипотония
- системные заболевания крови
- диффузный токсический зоб
- диэнцефальный синдром
- беременность
- наклонность к кровотечениям
- индивидуальная непереносимость магнитотерапии.
СМТ (синусоидальные модулированые токи) в лечении больных с ХП.
Биофизические эффекты токов:улучшение микроциркуляции (уменьшение ишемии, исчезновение отеков), анальгезирующий эффект, воздействие на рецепторный аппарат органа (ПЖ) и положительный нервно трофический эффект, воздействие на сократительную способность мышц.
Показания для СМТ:
- Хп в фазе умеренного обострения, неполной ремиссии
- ХП с микроциркуляторными нарушениями в железе
- ХП в сочетании с холециститом на фоне гипокинетической дискенизии желчного пузыря
- ХП в сочетании с язвенной болезнью желудка и ДПК
- ХП в сочетании с дуоденитом, гипокинетической дискинезией ДПК, функциональным дуоденостазом, дуоденогастральным рефлюксом
- ХП в сочетании с гастритом В, секреторной недостаточностью, дуоденальной гормональной недостаточностью
- ХП в сочетании с ожирением, гиперлипидемией, фактором риска камнеобразования
Противопоказания:
- индивидуальная повышенная чувствительность к импульсным физиотерапевтическим воздействиям.
Интерференцтерапия ХП.
В эксперименте ИТ(интерференц-терапия) благоприятно влияет на
процессы пероксидации липидов, регенерации ткани пораженной ПЖ, состояние липидного и минерального обмена.
ИТ по методике электросна.
Электросон обеспечивает нормализацию корково-подкорковых связей, оптимизацию функциональной активности органов и выраженный анальгезирующий эффект.
Показания:
- ХП в фазе обострения, затухающего обострения и неполной ремиссии
- затяжные рецидивы ХП
- тяжелые формы ХП (болевой и непрерывно-рецидивирующий варианты)
- сочетание ХП с НЦД и гипертонической болезнью (1-2 стадия)
- ХП в сочетании с психоэмоциональными нарушениями, астеноневро-
тическими и вегетососудистыми расстройствами
- ХП на фоне начальных проявлений нарушений мозгового кровообра-
щения, ранних стадиях церебрального атеросклероза и мигрени
Противопоказания:
- непереносимость ИТ
- тяжелые степени нарушения мозгового кровообращения и мозговые
инсульты
- тяжелое общее состояние и декомпенсация ССС
- поражение кожи век, орбиты, глаз и сосцевидных отростков
- воспалительные заболевания глазного яблока(кератиты, ириты, иридоциклиты), тяжелая форма глаукомы и миопии, отслойка сетчатки
ИТ с преимущественным воздействием на область ПЖ.
ИТ оквзывает анальгезирующий,противовоспалительный, рассасывающийэффекты.
Показания:
- ХП в фазе затухающего бостренияприминимальной активности биохимических показателей
- ХП в сочетании с хроническим холециститом в фазе затухающего обострения и неполной ремиссии
- ХП в сочетании с гастритом в фазе затухающего обострения и неполной ремиссии
- ХП в сочетании с язвенной болезнью желудка и ДПК
- ХП на фоне микроциркуляторных нарушений в гепатопанкреатодуоденальной области
Противопоказания:
- резковыраженное обострение ХП, холецистита, холангита, гастрита, язвенной болезни
- тяжелое общее состояние и декомпенсация ССС
Лечение кист и псевдокист ПЖ
Пункционные методы
Оперативные пособия
Цистогастростомия
Цистоеюностомия
Резекция ПЖ
Лечение свищей ПЖ
Прежде чем приступить к лечению, следует произвести детальное исследование поджелудочной железы и классифицировать вид свища. Наиболее полная классификация представлена в работах проф.Милонова О.Б. и его соавторов.
Панкреатические свищи делятся:
1. По локализации — исходящие:
а) из головки,
б) из тела и хвоста железы.
2. По этиологическому фактору:
а) после травмы, в том числе операционной;
б) после деструктивного панкреатита;
в) после нерадикальных операций по поводу кист.
3. Деление на осложненные и неосложненные предусматривает:
а) осложненные, когда свищ связан с воспалительно-некротической тканью поджелудочной железе или с панкреатической кистой;
б) неосложненные, когда свищ связан с предшествующей травмой, в том числе операционной, когда вышеуказанных изменении в паренхиме железы нет.
4. Под первичными и рецидивирующими свищами подразумевается свойство вторых периодически открываться после излечения.
5. Деление на “полный” и “неполный” относится ко всем свищам, при этом признаком полного свища считается его связь с главным панкреатическим протоком
6. По месту сообщения
1) внутренние свищи поджелудочной железы;
2) наружные
3) комбинированные — внутренний и наружный свищи.
7. По анатомическому строению
1. Т-образный.
2. С полным разрывом панкреатического протока.
3. Терминальный панкреатический свищ.
До настоящего времени среди хирургов нет единого мнения по вопросу лечебной тактики при свищах поджелудочной железы. Между тем лечение панкреатических свищей представляет весьма сложную задачу в хирургии.
Разумное и обоснованное сочетание консервативного и оперативного методов лечения, видимо, должно считаться в настоящее время оптимальным тактическим решением.
Многие авторы в своих работах сходятся во мнении, что консервативное лечение больных с НПС показано при условии полной проходимости малоизмененного вирсунгова протока в случаях длительного существования свища /от 4 нед до 5 мес/, при свищах, развившихся после радикальных вмешательств на ПЖ по поводу панкреонекроза, опухолевых поражений, хронического панкреатита и травм, а также при свищах, возникших после дренирования кист ПЖ, не сообщающихся с главным панкреатическим протоком.
В качестве консервативных лечебных мероприятий предложено большое количество различных медикаментозных, химических и биологических средств с целью коррекции нарушений гомеостаза, профилактики вторичной инфекции, создания условий, уменьшающих количество выделяемого из свища,а также с целью предохранения кожи вокруг свищевого отверстия от мацерации. Применяются различные методики диетотерапии.
Первую попытку излечения свищей с помощью диетического питания предпринял в 1907 г. Wolgemutth. Исходя из предпосылки о тормозящем влиянии жиров на панкреатическую секрецию человека, им был предложен следующий пищевой рацион: сливочное масло, сметана, молоко, 100 г хлеба и чай. Эта диета долгое время была ведущей и при консервативном лечении острых панкреатитов. Некоторые авторы, базируясь на данных Wolgemultli, видоизменяли пищевой рацион или комбинировали его с другими видами лечения. Elliter, Kahn (1905), Haherer (1917) пришли к заключению, что при углеводной диете количество выделяемого через фистулу сока было значительно меньше, чем при жирной и мясной пищи.
В последние время основные положения Wolgeniutth претерпели существенную поправку благодаря работам отечественных и зарубежных авторов.
А. П. Мясников и С. И. Стоматин (1958), отмечая быстрое появление у больных отвращения к диете Вольгемута, предложили следующую диету, которой в основном придерживались и мы. На завтрак (8—8 ч 30 мин) 90 г сливочного масла, 100 г жирного творога, 50 г хлеба; на обед (12—12 ч 30 мин) 80 г масла, 300 г творога, 200 г молока, 50 г хлеба; на ужин (18—19 ч) 30 г масла, 200 г сливок, 200 г молока, 50 г хлеба.
К этому добавлялось введение витаминов и применение питьевой соды по 1 г 3 раза в день во время еды. Калорийность рациона составляла 2924 кал, из которых 2094 кал составляли жиры.
Много внимания уделялось клиницистами и физиологами поискам лекарственных препаратов, способных максимально подавить панкреатическую секрецию. Так, еще И.П.Павлов отмечал подобное свойство у питьевой соды.
Для этого же применялись атропин, эфедрин, панкреатин, викалин, пентоксил, орошение двенадцатиперстной кишки соляной кислотой, кортизон, ионофорез, рентгенотерапия, локальная гипотермия ПЖ, ганглиоблокирующие препараты. Местно на наружное отверстие свища наносились йодная настойка, ляпис, сульфат цинка, сухая кровь (А. Н. Филатов, 1946).
Особое значение придается рациональному и тщательному дренированию свищевого хода, образовавшихся полостей и затеков, в которых скапливается содержимое с высокой ферментативной активностью,что нередко приводит к возникновению аррозивных кровотечений. Для санации кожи вокруг свища используются мазевые повязки, присыпки, гигиенические ванны, кварцевание, для защиты кожи от контакта с панкреатическим соком применяется введение в свищ хлорвиниловой трубки, фиксированной лигатурой.
В последние годы для лечения свищей применялся инактиватор трипсина - трасилол. Впервые его предложил в 1959 г. Nehrbauer. В 1965 г. А. А. Беляев получил хорошие результаты при панкреатических свищах у 2 больных, применяя трасилол внутривенно сначала по 10 000 ЕД, затем по 5000 ЕД.
Все перечисленные мероприятия могут комбинироваться с введением в свищевой канал различных медикаментозных препаратов. Так, определенное благотворное влияние на заживление панкреатических свищей оказывает введение в свищевой канал йодистых препаратов, в частности йодолипола.
В качестве консервативного лечения может быть использована рентгенотерапия и облучение радием. Так, Л. П. Волкова и Л. А. Шарова (1965) рекомендуют следующую схему рентгенотерапии: курс проводится дробно с интервалами 2—5 дней, с разовой дозой 40—65 Р. Количество облучений 2—5, лечебная доза 350—500 Р. В то же время А.А. Шалимов относится к этой методике отрицательно, так как рентгеновские лучи оказывают прямое повреждающее действие на энзимогенный аппарат ПЖ и вызывают ее склероз с резким ослаблением эндокринной функции и развитием сахарного диабета.
Хирургическое лечение свищей
В настоящее время нет единых установок в отношении выбора способов лечения панкреатических свищей. Большинство исследователей предлагают различные варианты хирургических вмешательств для закрытия наружных свищей. ПЖ
Попытку обобщить методы оперативного лечения сделал Вихляев Все способы применяемых операций при панкреатических свищах он подразделяет на 3 основных вида: 1) фистулодигестивные анастомозы, 2) панкреато-фистулотомия, 3) резекция ПЖ со свищом
Фистулодигестивные анастомозы Оперативное лечение, включающее иссечение свища, удаление некротизированных тканей ПЖ, коррекцию протоковой системы органа и создание панкреатодигестивного анастомоза, обеспечивающего оптимальные условия для свободного оттока панкреатического сока в кишечник, -достаточно эффективно для устранения свища, однако в послеоперационном периоде у 43,8% больных возникает выраженная внешне- и внутрисекреторная недостаточность.
В качестве резервуара, куда вливается панкреатический свищ, может служить желудок (Dowen, 1905), тонкий кишечник (Carachan, 1928), желчный пузырь (Kher 1904) и т.д.
Подобные операции производили в СССР Г. К. Алиев (1962), В.И. Русаков и Л. Н. Стародубцева, В. В. Виноградов (1966) и др.
Однако такая операция связана с большими техническими трудностями. Очень сложно выделение (отпрепаровка) свищевого хода, трудно контурирующегося в условиях рубцово-спаечных окружающих образований. Этаманипуляция нередко ведет к разрыву просвета свища что заставляет отказаться от намеченного плана операции образования стомы.
Отрицательной стороной внутрибрюшинной имплантации свища в желудочно-кишечный тракт является опасность просачивания или расхождения швов анастомоза под влиянием панкреатических ферментов или перистальтики органа. Кроме того, затруднение в оттоке содержимого свища вследствие его закупорки, а также возможность рефлекса из полостного органа в поджелудочную железу могут привести к развитию панкреатита и несостоятельности стомы.
Изложенные выше серьезные недостатки внутри брюшных анастомозов вынуждают к поискам более безопасных хирургических методов. К ним следует отнести создание анастомоза свища с выключенной петлей тощей кишки подкожно.
Считая операцию внебрюшинной фистулоэнтеростомии более безопасной и надежной при полных неосложненных свищах поджелудочной железы, выделяющих активный панкреатический сок, мы предпочитаем создание подкожного анастомоза на выключенной У-образно петле тощей кишки.
Мы уже писали о большой трудности выделения пан креатического свища, особенно непосредственно в брюшной полости, ибо канал его обычно формируется за счет стенок желудка, толстой кишки, брыжейки тонкой и толстой кишок и др. Стенка свища представляет собой слой рыхлых грануляций; старые свищи могут иметь соединительно-тканную оболочку.
Свищевой ход по пути входит в структуру стенок перечисленных органов. Поэтому попытка тщательного выделения свищевого тоннеля может закончиться повреждением окружающих его органов. В связи с этим при любом виде операции, как внутрибрюшинной фистулостомии с полостными органами, так и при более радикальных операциях, не следует стремиться иссечь свищ на всем его протяжении. В большинстве случаев это весьма сложная, часто недостижимая и неоправданно опасная часть операции.
Ведь сам по себе свищ не является частью очага деструкции, он представляет собой лишь компенсаторный образованный организмом канал, служащий для удаления из глубины на поверхность продуктов гнойного очага, нагноившегося инородного тела, содержимого кисты или вскрывшегося панкреатического протока.
Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 95 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |