Читайте также:
|
Дата заполнения________________
Общие сведения о ребенке:
1. Ф.И.О.__________________________________________________________
2. Пол_________________3.Дата, год рождения__________________________
4.Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть):
почтовый индекс_______город (район)______________улица______________
дом № ____квартира_______________контактный телефон________________
Социально-бытовой статус:
1.Ребенок родной________усыновленный_________опека_________
2.Бытовые условия проживания: в условиях семьи или социального учреждения (подчеркнуть).
3.Анализ социально-бытовых условий проживания:
Собственный дом (общая площадь ________кв.м)
Отдельная квартира (общая площадь ________кв.м)
Комната в коммунальной квартире (общая площадь ________кв.м)
Арендуемая квартира (комната) (общая площадь ________кв.м)
Этаж _____Лифт_____Пандус___________
Канализация (да, нет) ______________Центральное отопление (да, нет)
Удаленность жилья от транспортных коммуникаций_____________________
Социально-средовой статус:
1. Состав семьи (количество членов семьи, проживающих на одной площади):
2. Социальный статус семьи: многодетная, полная, родная, опекунская (подчеркнуть)
3. Форма и длительность брачных отношений родителей: брак зарегистрирован, гражданский (подчеркнуть).
4. Какой по счету брак для каждого из родителей ________________________
5. Причины распада полной семьи: развод, смерть одного из супругой, лишение родительских прав, лишение свободы одного из супругов, др. (подчеркнуть).
6. Родители: Мать (Ф.И.О.) Отец (Ф.И.О.)
-Возраст:
-Образование
(квалификация):
-Выполняемая сейчас
работа:
-Профессия:
-Специальность:
-Должность (звание):
-По уходу за больным:
-Выполнение
общественных работ:
-Проживает ли совместно
с ребенком:
7. Старшее поколение семьи: Бабушка (Ф.И.О.) Дедушка (Ф.И.О.)
-Возраст:
-Образование (квалификация):
- Выполняемая работа:
-Профессия:
-Специальность:
-Должность (звание):
-По уходу за больным:
-Выполнение
общественных работ:
-Не работает в связи с
пенсионным возрастом:
-Проживает ли совместно
с ребенком:
8. Сестры и братья
Количество_____________Возраст_____________________________________
Состояние здоровья_________________________________________________
9. Психоэмоциональная атмосфера в семье: спокойная, конфликтная-скандалы, физическое насилие и др. (подчеркнуть).
10. Генограмма семьи.
Обозначьте линией определенного типа межличностные отношения в семье.
 |
отец дедушка
брат ребенок
мать бабушка
Используйте следующие обозначения:
Нормальные отношения: _____________________________________________
Прохладные отношения: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Конфликтные отношения: ______ _ ______ _ ______ _ ______ _ ___
В случае если отношения не взаимны, следует указать их направление от члена семьи стрелкой
Дополнительные сведения (наблюдения): ____________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Кто является главой семьи (поддерживает эмоциональный климат)______
12. Кто осуществляет основные функции по уходу, образованию и лечению ребенка с отклонениями в развитии____________________________________
13. Кто выполняет ежедневные бытовые обязанности (уборка, стирка, приготовление пищи) _______________________________________________
14. Охарактеризуйте режим дня и питания в семье _______________________
15. Социальная активность семьи в соответствии с образом жизни (закрытость от общества и уход от контактов с внешним миром, открытость для общения с небольшим кругом близких людей, активная жизненная позиция, использование всех имеющихся возможностей для участия в общественной жизни)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
16. Уровень включенности ребенка с отклонениями в развитии в семейные мероприятия: бытовые, досуговые, спортивные, культурные и др. __________________________________________________________________
17. Анализ отношений ближайшего окружения (родственников, соседей, друзей) к проблемам семьи, имеющей ребенка с отклонениями в развитии___________________________________________________________
18. Анализ предшествующих условий воспитания (в доме ребенка, в доме-интернате, в родной семье, в приемной семье и др.) __________________________________________________________________
Социально-экономический статус:
Основные доходы семьи:
1. Заработная плата ______________ руб/мес.
2. Пенсия по инвалидности ______________ руб/мес.
3. Пенсия по старости ______________ руб/мес.
4. Пенсия по случаю потери кормильца ______________ руб/мес.
5. Социальные пособия ______________ руб/мес.
6. Другие социальные выплаты ______________ руб/мес.
7. Стипендии ______________ руб/мес.
8. Другие источники доходов ______________ руб/мес.
Специальные сведения о ребенке с отклонениями в развитии:
1. Дата официального назначения инвалидности ребенку на основании решения Государственной службы медико-социальной экспертизы __________________________________________________________________
2. Общая продолжительность инвалидности ____________________________
3. Динамика инвалидности ___________________________________________
4. Диагноз:
Основное нарушение ________________________________________________
Сопутствующие заболевания_________________________________________
Осложнения________________________________________________________
5. Оценка уровня развития ребенка и состояния реабилитационного потенциала:
Физическое развитие ________________________________________________
Психическое развитие_______________________________________________
Эмоциональное развитие ____________________________________________
Особенности поведения _____________________________________________
Особенности общения _______________________________________________
Сформированность социально-бытовых навыков________________________ __________________________________________________________________
Качественная характеристика речи____________________________________
Характеристика интеллектуального развития ___________________________
__________________________________________________________________
Характеристика деятельности (мотивация, критичность, работоспособность, темп и т.д.) ________________________________________________________
Характеристика конструктивной, графической деятельности __________________________________________________________________
Специфические особенности в указанных сферах __________________________________________________________________
Структура способностей ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Обеспечение средствами реабилитации и вспомогательными техническими приспособлениями (инвалидные кресла, оборудование туалетной комнаты, тифло- и сурдотехника, дидактические игрушки, пособия, специальная литература и т.д.) ___________________________________________________
Учреждения, оказывающие помощь семье и ребенку (социальные службы, медицинские и образовательные учреждения) ___________________________
Наличие индивидуальной программы реабилитации и номер Учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы, давшей реабилитационно-экспертное заключение
__________________________________________________________________
Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (подчеркнуть)
6. Организация комплексного сопровождения семьи, имеющей ребенка-инвалида.
Перечень учреждений, предоставляющих комплекс реабилитационных услуг ребенку-инвалиду и его семье ________________________________________
Оценка качества предоставляемых услуг _______________________________
Перечень необходимых дополнительных мероприятий в рамках индивидуальной программы реабилитации _____________________________
Заключение ________________________________________________________
Приложение 2
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 121 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |