Читайте также:
|
Состояние больного ближе к удовлетворительному.
Сознание ясное.
Положение активное.
При ходьбе прихрамывает на правую ногу.
Телосложение нормостеническое, несколько повышенного питания. Рост – 154 см, вес – 64 кг, ИМТ = 64/(1,54)2 = 27 (избыточная масса тела).
Температура тела 36,40С.
Кожа чистая, бледно-розовой окраски, умеренно влажная, салоотделение не повышено. Эластичность и растяжимость кожи сохранена, нет спаянности с нижележащими тканями. Высыпаний, кровоизлияний, расчесов нет. В левой половине грудной клетки под молочной железой рубец после операции по поводу непроходимости пищевода.
Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Качество и рост волос не нарушены. Ногти на кистях не изменены. Тургор подкожно-жировой клетчатки и мышц немного снижен. Мышечная сила в кистях снижена. Развитие подкожного жирового слоя несколько повышенное. Отеков нет.
Система органов дыхания.
Проходимость верхних дыхательных путей сохранена, отека и гиперемии слизистой носа нет. Грудная клетка нормостеническая. Экскурсия легких при дыхании 4 см. Частота дыхания 16 раз/мин. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешенный. Одышки нет, грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не изменено, крепитации нет.
При перкуссии ясный легочной звук, высота стояния верхушек спереди 4 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 5 см.
Нижние границы легких:
| Вертикальные линии на грудной клетке | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | 5 межреберье | 4 межреберье |
| Среднеключичная | 6 межреберье | 6 межреберье |
| Передняя подмышечная | 7 межреберье | 7 межреберье |
| Средняя подмышечная | 8 межреберье | 8 межреберье |
| Задняя подмышечная | 9 межреберье | 9 межреберье |
| Лопаточная | 10 межреберье | 10 межреберье |
| Позвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Активная подвижность легких по средней подмышечной линии 5 см, по лопаточной 4 см.
Дыхание везикулярное. Хрипов, шума трения плевры нет.
Система органов кровообращения
Область сердца и сосудов не изменена. Верхушечный толчек локализуется в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, не усилен, ритмичный, ограниченный - 1,5см2. Сердечный толчек и патологическая пульсация сосудов не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
o Правая: 2 межреберье – по правому краю грудины, 3 межреберье – на 1,0 см кнаружи от правого края грудины и в 4 межреберье на 2,5 см кнаружи от правого края грудины.
o Левая: 5 межреберье – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, 4 межреберье – 4 см кнаружи от левого края грудины, 3 межреберье на 2 см кнаружи от левого края грудины, 2 межреберье на 0,5 см кнаружи от левого края грудины.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая – в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая в 5 межреберье - по левой среднеключичной линии. Верхняя на уровне 4 ребра. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Поперечник сердца 16 см.
Тоны сердца ясные, ритмичные, с усилением 2 тона на аорте и легочной артерии (по сравнению с митральным клапаном), выраженнее акцент на легочной артерии. ЧСС 70 уд/мин, ритм правильный. Патологических шумов сердца нет. Пульсации вен нет.
Пульс 70 уд/мин, ритмичный, напряжен, удовлетворительного наполнения, средней величины, равномерный.
АД 130/90 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения.
Запаха изо рта нет. Губы бледно розовые, влажные. Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, без патологических изменений. Десны бледно-розовые, чистые. Кариозных зубов нет, 9 зубов отсутствуют, на 4 зубах металлические коронки. Язык влажный, с небольшим белым налетом. Миндалины не увеличены, розовой окраски.
Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания форма и величина живота не изменены.
Поверхностная пальпация безболезненна, симптомов Щеткина –Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная восходящая, и нисходящая ободочная кишки - мягкие, безболезненные. Эпигастральная область и область желчного пузыря безболезненна. Печень не увеличена, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9-8-7см. При перкуссии тимпанический звук, притупления в отлогих местах нет.
Стул 1 раз в день, оформленный.
Мочеполовая система
Вторичные половые признаки развиты в пределах нормы. Пальпация в области почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации почки не определяются. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Кроветворная система.
Кровоизлияний, геморрагической сыпи на коже и слизистых нет. Кожа и слизистые розовые. Болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям нет.
Затылочные, в обл. сосцевидного отростка, группа шейных, торакальные, локтевые, подколенные лимфатические узлы – не определяются, что соответствует норме.
Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы - не увеличены, безболезненные, подвижные, эластичные, мягкие, не спаянны с окружающими тканями.
Селезенка не увеличена, мяшкая безболезненная, эластичной консистенции. Размеры селезенки по Курлову: длинник 6 см, поперечник 4 см.
Эндокринная система.
Качество и рост волос не нарушены, на голове волосы окрашены. Пигментации кожи и слизистых нет. Общее развитие соответствует возрасту. Форма лица овальная, цвет лица не изменен. Развитие подкожно жировой клетчатки несколько избыточно – на животе толщина подкожной клетчатки 6 см, на внутренней поверхности плеча 2,4 см. Стрий нет. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Тремора рук, ног нет.
Нервная система.
При ходьбе больная прихрамывает из-за болезненности в правой стопе. Нарушения координации движений нет. Сухожильные рефлексы сохранены. Дермографизма нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Болевая чувствительность равномерна. Парезов, параличей нет. Речь, внимание, интеллект не нарушены. Нарушений сна нет.
Адекватно относится к своему заболеванию, легко вступает в контакт.
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 116 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |