|
Читайте также: |
Ф.И.О. Шангараева Раиса Шарафитдиновна
Время нахождения в стационаре 19.09.14 – 9.10.14
Жалобы больного при поступлении в стационар: на боли в суставах рук (плечевых, локтевых, лучезапястных, межфаланговых), ног (тазобедренных, коленных, стоп), правого верхнечелюстного сустава в покое, усиливающиеся при движении, на скованность по утрам около 1,5 -2 часов, слабость.
Анамнез.
В 1999 году - вечером после работы появилась резкая боль в правом коленном суставе. В последнее время пред дебютом заболевания часто болела ангиной. Заболевание с самого начала имело рецидивирующий характер течения, с рецидивами 3 – 4 раза в год и выдачей больничного листа на 10-14 дней. Было усиление болей при движении, боль возникала в течение всего дня. По утрам ежедневно отмечала скованность в суставах, которая проходила в течение часа.
Постепенно в патологический процесс вовлекались левый коленный сустав, локтевые и плечевые суставы, луче-запястные, межфаланговые (сначала 2-4, затем 1 межфаланговые) суставы, а также суставы стоп, с большей выраженность в правой стопе. Через два года поле начала заболевания была дана III группа инвалидности. В 2005 году уволилась с работы в связи невозможностью исполнения профессиональных обязанностей. В 2013 году – II группа инвалидности. В последнее время амбулаторно лечится метипредом, метотрексатом, НПВП.
В январе 2012 года вечером появились боли в сердце, повышение АД до 150/100 мм.рт.ст. При этом были жалобы на головную боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. Максимальное повышение АД до 180/100 мм.рт.ст. рабочее АД 130/90 мм.рт.ст (на фоне регулярного применения антигипертензивных средств, названия не помнит).
Настоящее ухудшение состояния началось 18.09.2014 года. В связи с выраженностью суставного синдрома – госпитализирована в ревматологическое отделение ОКБ с лечебно-диагностической целью.
Сама выполняет работу по дому, самообслуживание в период ремиссии почти без ограничений. Живет в своей квартире на 5 этаже, ежедневно поднимается на 5 этаж без одышки.
Гениалогический анамнез отягощен: у старшей сестры также был ревматоидный артрит.
Объективное исследование:
Тургор подкожно-жировой клетчатки и мышц немного снижен. Мышечная сила в кистях снижена. Верхушечный толчек смещен в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Расширение правых и левых сердечной тупости по 3, 4, 5 межреберьям. Поперечник сердца увеличен - 16 см.
Тоны сердца ясные, ритмичные, с усилением 2 тона на аорте и легочной артерии. ЧСС 70 уд/мин, ритм правильный. Пульс 70 уд/мин, ритмичный, напряжен, удовлетворительного наполнения, средней величины, равномерный. АД 130/90 мм.рт.ст.
Изменена конфигурация локтевых суставов, 2,3,4,5 проксимальных и дистальных межфаланговых суставов правой и левой кисти – увеличены в объеме, сглаженность контуров суставов, их припухлость. Аналогичные изменения конфигурации в плюсне-фаланговых и фаланговых суставах правой стопы. Сглаженность контуров есть и у симметричных суставов левой стопы. В межфаланговых суставах кистей подвывихи - нарушена ось проксимальных и дистальных межфаланговых суставов правой и левой кисти. Ульнарная деконфигурация пальцев кисти. Неполное сгибание в кулак, в проксимальных межфаланговых суставах кистей отмечается переразгибание.
Кожные покровы над ними нормальной окраски, местного повышения температуры нет. Объем активных и пассивных движений в локтевых, плечевых, коленных и голеностопных суставах не изменен. Снижение объема активных и пассивных движений в проксимальных и дистальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов правой и левой кисти, межфаланговых суставах правой стопы и менее левой стопы – из-за болезненности при движении. Хруста в суставах на момент осмотра нет.
Определяются ревматоидные узлы на разгибательной поверхности локтевой правой и левой верхних конечностей вблизи локтевого сустава и возле дистального межфалангового сустава 2 и 3 пальцев правой кисти.
В крови: лейкоцитоз (до 15.4 *109) без сдвига лейкоцитарной формулы влево, снижен ЦП, выраженное повышение СОЭ до 30 мм/ч, С-реактивный белок +++. Наличие РФ+++ - патогномоничный признак серопозитивного РА. В моче уд. вес 1005 - гипостенурия.
На ЭКГ Гипертрофия левого желудочка.
На Денситометрии - остеопороз тяжелой степени.
На рентгенография органов грудной клетки - легочные поля с пневмосклерозом. Сердце – талия сохранена, умеренно расширено в поперечнике влево, за счет увеличения левого желудочка. Аорта уплотнена.
УЗИ органов брюшной полости - э хографические признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы, почек, мелких синусных кист почек.
Проведенное лечение.
Режим:палатный (первые 10 дней – при выраженном болевом синдроме), затем общий.
Диета: снижение калорийности, ограничение употребления соли, включение витаминов группы C,B,PP, овощах, фруктах, соках из них и разнообразной зелени.
Исключить из рациона следует: щи из свежей капусты, борщи, щавель, шпинат, блюда из почек и печени, кондитерские изделия, газированные напитки, а также алкоголь.
Кроме того, для данной больной обязательное наличие в недельном рационе продуктов богатых Са, так как у пациентки диффузный остеопороз).
Фармакологическое лечение.
Перорально: метотрексат в таб 0,01- по 2 таб 2 раза в день 1 раз в неделю,
Фолиевая кислота в таб 0,001 – по 1 таб за исключением
дней приема метотрексата.
Метипред в таб по 0,04 – по 1 таб утром.
Эгилок в таб по 1,25 – по 1 таб утром.
Парентерально: дексон по 8 мг в/в капельно 1 раз в день, растворив в 200 мл физ. раствора в течение 10 дней.
Затем дексон 4 мг в/м 1 раз в день,
растворив в 2 мл физ. раствора в течение 5 дней
кеторол 3% - по 1 мл при болях
Физиолечение:
- эл. УВЧ на кисти, правый и левый локтевые суставы.
- УЗ и СМТ на плечевые, коленные аа №20 (в чередовании).
За время лечения в стационаре симптомы заболевания значительно уменьшились: утренняя скованность снизилась до часа, прошла болезненность в плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных коленных, голеностопных суставах, в правом верхнечелюстном суставе. В суставах кистей и стоп боль стала мененее выраденность. Снизилось ограничение движения.
Состояние больной при выписке удовлетворительное.
Рекомендации:
1. соблюдение диеты со сниженной каллорийностью ограничением соли, частым включением в рацион витаминов C,B, РР - овощах, фруктах, соках из них и разнообразной зелени.
Не желательно употреблять в пищу: щи из свежей капусты, борщи, щавель, шпинат, блюда из почек и печени, кондитерские изделия, газированные напитки, а также алкоголь.
Кроме того, для данной больной обязательное наличие в недельном рационе продуктов богатых Са, так как у пациентки диффузный остеопороз).
2. Поддерживающая терапия:
· метотрексат в таб 0,01- по 1 таб 1 раза в день - раз в неделю,
· Фолиевая кислота в таб 0,001 – по 1 таб за исключением дней приема метотрексата.,
· Метипред в таб по 0,04 – по 0,5 таб утром.
· Эгилок в таб по 1,25 – по 1 таб утром.
3. Умеренная физическая активность, массаж, лечебная гимнастика.
Использованная литература.
1. Клинические лекции по факультетской терапии, часть первая/ Под ред. проф Р.И. Сайфутдинова, проф. О.В. Бугровой. – М:Медицина, 2006.
2. Лекарственные средства. М.Д. Машковский- 15-е издание., перераб.,испр. И доп. – М.: РИА «Новая волна», 2007
3. Интернет-ресурс: Диета при ревматоидном артрите [Электронный ресурс] – электронные данные. – Режим доступа:
http://proartrit.ru/pravilnoe-pitanie/27-dietai-revmatoidnom-artrite.html
20. Дата сдачи истории болезни: 13.10.14
Подпись куратора:
21. Дневник:
6.09.14
Жалобы: на колющие, резкие боли в локтевых, лучезапястных, межфаланговых суставах, более выраженных справа, на боли в суставах правой стопы, усиливающиеся при движении, на ограничение движения и скованность по утрам около 1 часа, мышечную слабость в руках.
Объективно: состояние ближе к удовлетворительному.
Температура тела 36,40С
Частота дыхания 16 раз/мин
пульс 70 уд/мин
АД 130/90 мм.рт.ст.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, усиление 2 тона на аорте и легочной артерии (по сравнению с митральным клапаном), выраженнее акцент на легочной артерии.
Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.
Status localis.
Изменена конфигурация локтевых суставов, 2,3,4,5 проксимальных и дистальных межфаланговых суставов правой и левой кисти, плюсне-фаланговых и фаланговых суставах правой стопы – увеличены в объеме, сглаженность контуров суставов, их припухлость. Ульнарная деконфигурация пальцев кисти.
Кожные покровы над суставами нормальной окраски, местного повышения температуры нет.
Снижение объема активных и пассивных движений в проксимальных и дистальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов правой и левой кисти, межфаланговых суставах правой стопы и менее левой стопы – из-за болезненности при движении.
Определяются ревматоидные узлы на разгибательной поверхности локтевой правой и левой верхних конечностей вблизи локтевого сустава и возле дистального межфалангового сустава 2 и 3 пальцев правой кисти.
7.09.14.
Жалобы: на утреннюю скованность около часа, боли при движениях в локтевых суставах, межфаланговых и пястно-фаланговых суставах кистей, в межфаланговых и плюстнефаланговых суставах правой стопы. Мышечную слабость в руках
Объективно: состояние удовлетворительное.
Температура тела 36,30С
Частота дыхания 16 раз/мин
пульс 78 уд/мин
АД 145/90 мм.рт.ст.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечные тоны ясные, ритмичные, усиление 2 тона на аорте и легочной артерии. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.
Status localis.
Ограничение активных и пассивных движений из-за болезненности, дефигурация перечисленных суставов. Определяются ревматоидные узлы на разгибательной поверхности локтевой правой и левой верхних конечностей вблизи локтевого сустава и возле дистального межфалангового сустава 2 и 3 пальцев правой кисти.
8.09.14.
Жалобы: на утреннюю скованность около часа, боли при движениях в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах кистей, в межфаланговых и плюстнефаланговых суставах правой стопы.
Объективно: состояние удовлетворительное.
Температура тела 36,50С
Частота дыхания 18 раз/мин
пульс 72 уд/мин
АД 140/90 мм.рт.ст.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечные тоны ясные, ритмичные, усиление 2 тона на аорте и легочной артерии. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.
Status localis.
Ограничение активных и пассивных движений в суставах кистей и правой стопы из-за болезненности, дефигурация перечисленных суставов. Определяются ревматоидные узлы на разгибательной поверхности локтевой правой и левой верхних конечностей вблизи локтевого сустава и возле дистального межфалангового сустава 2 и 3 пальцев правой кисти.
9.09.14.
Жалобы: на утреннюю скованность около часа, боли при движениях в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах кистей, в межфаланговых и плюстнефаланговых суставах правой стопы.
Объективно: состояние удовлетворительное.
Температура тела 36,40С
Частота дыхания 17 раз/мин
пульс 70 уд/мин
АД 130/90 мм.рт.ст.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечные тоны ясные, ритмичные, усиление 2 тона на аорте и легочной артерии. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.
Status localis.
Ограничение активных и пассивных движений в суставах кистей и правой стопы из-за болезненности, дефигурация перечисленных суставов. Определяются ревматоидные узлы на разгибательной поверхности локтевой правой и левой верхних конечностей вблизи локтевого сустава и возле дистального межфалангового сустава 2 и 3 пальцев правой кисти.
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 108 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |