Читайте также:
|
1. Гончаров В.П., Карпов В.А. Справочник по акушерству и гинекологии животных.- М.: Россельхозиздат, 1985.
2. Карпов В.А. Акушерство мелк. животных, 1990.
3. Студенцов А.П. Ветеринарное акушерство и гинекология.- М.: Колос, 1970.
4. Барр.Ф. Ультразвуковая диагностика заболеваний собак и кошек, 1999.
Березиной Снежаны Николаевны, 30 лет.
Клинический диагноз:
Основной: Органические расстройства личности, вследствие посттравматической эпилепсии (простые со вторичной генерализацией).
Осложнения: нет.
Сопутствующий: нет.
Куратор - студентка 5 курса 22 группы
лечебного факультета
Вахоневой С.С.
Ярославль
Паспортная часть:
Ф.И.О.: Березина Снежана Николаевна
Возраст: 29 лет (28.12.1984)
Место работы: безработная, инвалид II группы
Домашний адрес: Ярославль, Ленинградский проспект, 72, кв. 209
Кем направлен: скорая психиатрическая помощь
Дата поступления в клинику: 11 января 1999 года.
Диагноз при направлении в стационар: органическое расстройство личности, вследствие эпилепсии.
Диагноз при поступлении: органическое расстройство личности, вследствие эпилепсии.
Клинический диагноз: органическое расстройство личности, вследствие посттравматической эпилепсии.
Диагноз клинический заключительный.
Доставлена в ЯОКПБ в сопровождении матери.
Жалобы на момент курации:
Активных не предъявляет.
Anamnesis vitae:
Со слов больной, семья неполная, нет отца. Четверо детей и мать. Пациентка третий по счету ребенок. Наследственность не отягощена. Мать родила в возрасте 20-ти лет, не работает. Характер спокойный, умиротворенный. Воспитывает дочь в одиночестве. Отношения в семье, в последнее время, стали напряженными. Конфликты участились между пациенткой и ее младшей сестрой, ввиду разделения жилплощади и желания сделать операцию пациентке по поводу врожденного подвывиха бедра. Так же, пациентка указывает на то, что семья против снятия инвалидности по причине того, что родственники живут на ее пенсию, других средств материального дохода нет.
У матери это была третья беременность, предшествующие беременности заканчивались родами (двое старших детей – сын и дочь). Течение беременностей нормальное. Развитие ребенка протекало нормально, без осложнений. Аппетит нормальный, сон аналогично. В детстве перенесена ветряная оспа, других заболеваний не наблюдалось. Пошла в общеобразовательную школу с 7 лет. Обучалась нормально, оценки хорошие и удовлетворительные. Далее, после окончания, работала маляром-штукатуром и облицовщиком-плиточником в разных местах в период с 2005 по 2007 год. Затем, до 2009 года работала пекарем на Хлебозаводе. После этого не смогла полноценно ходить и работала дворником, вместе с матерью, по декабрь 2010 года. В конце 2010 ей оформили инвалидность по поводу врожденного вывиха тазобедренного сустава. В отношениях никогда не состояла. Протекание менструального цикла регулярное. Среди привычных интоксикаций отмечает курение (пачка в день).
Anamnezis morbi:
Считает себя больной с 14 лет, когда упала с качелей на детской площадке, упала и качели, по инерции, ударили ее по затылку. В это же время случилось ее первое попадание в ЯОКПБ по причине показательного суицида (хотела доказать родителя ее важность). Затем, в 17 лет, случай повторился. На данный момент понимает всю нецелесообразность ее поступков. Припадки появились сразу после ЧМТ, в количестве трех, в разные периоды. Пациентка отмечает потерю памяти на всю продолжительность припадка, перед ним замечала судороги. Аура отсутствует.
Status praesens:
Жалобы
Не предъявляет.
Общий осмотр:
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, апатичное, амимичное. Конституция нормостеническая. Телосложение правильное, повышенного питания. Масса 62 кг, рост 165 см.
Температура тела 36,6оС.
Кожа нормальной окраски, эластичность сохранена.. Влажность кожи умеренная. Ногти и волосы без патологии.На левой ноге замеены обильные кровоподтеки в области голеней.
Тургор тканей сохранен.
Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, влажность сохранена.
Энантема отсутствует.
Подкожно-жировая клетчатка выражена выше среднего, распределена равномерно, симметрично. При пальпации безболезненна. Периферические отеки отсутствуют.
Периферические лимфоузлы:
Затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, передне-шейные, заднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы - не пальпируются, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила средняя. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны.
Органы дыхания:
Дыхание глубокое. Число дыханий в минуту - 20, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный.
Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.
Данные сравнительной перкуссии:
перкуторный звук ясный легочный, идентичный над симметричными отделами грудной клетки.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет.
Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.
Органы кровообращения:
Пульс - 72 удара в минуту, ритмичный, среднего наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от средне-ключичной линии: локализованный, средней силы, площадью 2 см.
Границы относительной сердечной тупости:
левая - в 5 межреберье на 1 см кнутри от средне-ключичной линии,
правая - по правому краю грудины,
верхняя - по верхнему краю 3 ребра.
Поперечник сердца - 13 см, ширина сосудистого пучка - 8,5 см.
Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные, без особенностей.
Артериальное давление: 130/80 мм рт.ст.
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное. Периферические отеки на момент осмотра отсутствуют.
Почки не пальпируются с обеих сторон.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников отсутствует.
Эндокринная система:
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Половые органы и вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Экзофтальм отсутствует.
Щитовидная железа пальпируется - 1 степени, подвижная, без уплотнений, безболезненная.
Пищеварительная система:
Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.
Зев спокоен. Диспепсических расстройств на момент курации нет.
Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный.
Симптомы раздражения брюшины (Воскресенского, Щеткина-Блюмберга) - отрицательные.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: правый - 9 см, срединный - 8 см, косой - 7 см.
Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус:
Фиксационный нистагм при взгляде вправо, чувствительность в левой нижней конечности снижена.
Физиологические рефлексы:
брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) - присутствуют; живые.
сухожильные рефлексы с рук и с ног - присутствуют; живые.
Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского) - отсутствуют
В позах Ромберга устойчива. Дермографизм - розовый.
Гиперестезия кожи и светобоязнь отсутствуют. Органы чувств в норме.
Психическое состояние:
Внешние особенности больного: одета опрятно, аккуратно, украшений нет.
Контакту доступна, отношение к беседе – заинтересованное. Держат себя высокомерно, характерен эгоцентризм. Мимика очень слабая, жесты скудные. Речь поставлена правильно.
Сознание:
ориентирована в месте, времени, собственной личности и своем состоянии – адекватное. Признаки помрачения сознания на момент обследования отсутствуют.
Ощущения и восприятия:
Несколько возбуждена, многословна. Речь дизартричная. Постоянно, внезапно описывает конфликт с сестрой (доказательством этого служат кровоподтеки), систематически напоминает собеседнику о проблемах с жильем. Несколько показушно выражает знания в некоторых областях.
Мышление и речь:
Дефекты развития речи отсутствуют. Тип мышления – конкретно-образное. Склонна к длинным непродуктивным рассуждениям.
Память:
Память на прошлые и текущие события сохранена, помимо периодов припадков.
Эмоциональная сфера:
Преобладает подозрительность. Легко обижается. Требует к себе повышенного внимания, особого отношения. Придирчива к окружающим, к медицинскому персоналу.
Волевая сфера:
Поведение – гиподинамичное, мимика и жестикуляция скудная. Характерно упрямство. Импульсивные действия отсутствуют. Патологии инстинктов не обнаружено.
Внимание:
Ослаблено, быстро отвлекается о темы разговора. Быстро истощается. Характерна односторонняя направленность – на свою жилплощадь.
Интеллект:
Запас знаний соответствует возрасту, развиты навыки в области строительства, отсутствует критика к своему состоянию.
Результаты лабораторного и инструментального исследования и их оценка:
| Общий анализ крови | Общий анализ мочи | |
| Эритроциты – 4,5 х 1012 в л, Гемоглобин – 135 г/л, Лейкоциты – 6,1 х 109 в л, Сегментоядерные – 71%, Эозинофилы – 1%,ч Палочкоядерные – 1%, Моноциты – 8%, Лимфоциты – 18%, СОЭ – 10 мм/ч. | Общее количество – 150 мл, Цвет – соломенно-желтый, Реакция – кислая, Удельная плотность – 1005, Белок «следы» Сахар «-» Эпителий – 3-8 в п/з. Лейкоциты – 0-10 в п/з. Слизь – небольшое количество. |
Заключение: без патологиии. Заключение: без патологии.
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 57 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |