Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

РОЗДІЛ 2. Дефекти надання медичної допомоги при закритих травмах живота

Дефекти надання медичної допомоги при закритих травмах живота

Частота діагностичних помилок сягає 7-25%. Можуть бути тактичні і технічні помилки. Загальна летальність постраждалих з пошкодженнями живота при травмі сягає 60%. За днями тижня травми розподіляються: субота — 19,4%, п'ятниця, неділя, понеділок — 16,7%, середа — 13,9%, вівторок -2,8%. Більшість постраждалих госпіталізовано у вечірній (47,2%) і нічний (30,6%) час, ранком — 8,3%. Більшість постраждалих — у результаті бійки (54,2%), 27,1% — після дорожньо- транспортних пригод, 18,7% — у результаті падіння з висоти. У стані алкогольного сп'яніння — 68%. Діагностична достовірність при пошкодженні паренхіматозних органів — 92,8%. При наявності свободної рідини вірогідність складала 9,1%. Рентгенографія виявляла вільний газ у черевній порожнині в 25%. При кровотечах вірогідність рентгенографії — 7,6%. Діагностична лапа-роскопія допускала помилки 4,2%. Найбільш часті пошкодження селе­зінки (25%), пошкодження брижейки тонкої кишки і розриви печінки — 22,4%, 12-перстної кишки — 12,5%, тонкої кишки -7,5%, вели­кого сальника і товстої кишки — 5%, сечового міхура і нирок — 5%, під­шлункової залози — 2,5%.

Летальність при закритих травмах живота — 22,7-30%. Неправильний вибір тактики лікування, пізня операція залежали від: шоку, запаморо­чення, алкогольного сп'ягніння, гострої крововтрати, масштабності пошкоджень. Діагностична лапараскопія — найбільш інформативний метод дослідження при пошкодженнях внутрішніх органів [17, 21].

Морфологія загоєння ран

Існує три періоди загоєння ран: перший (підготовчий), що відбува­ється в перші години після пошкодження; другий — заповнення порож­нини рани новоутвореними тканинами; третій — налагодження судинних і нервових зв'язків новоутворених тканин з організмом [47].

Існує інша класифікація: первинне очищення, запалення, регенерація. У першій фазі (запалення) (3-6 діб) здійснюються процеси розплавлення некротизованих тканин та очищення рани від некротичних тканин, у другій фазі утворюється і дозріває грануляційна тканина, у третій фазі відбувається організація рубця [47].

Істотне місце у фазі запалення займає процес зупинки кровотечі, яка інколи вважається початком загоєння рани. Кровотеча в порожнині рани — важливий біологічний фактор, тому що саме кров'янисто-фіброзні виділення служать субстратом для росту, переміщення й розвитку клітин у рановому каналі при загоєнні. Більша частина кров'яного згустка, що заповнює ранову порожнину, через кілька годин перетворюється на струп,

ВїріІРІіррі^,иіРРЛ^|І|»^І|»'^|,],|'^и,,і

1 СУДОВА МЕДИЦИНА

В ЯКОМу формується фібринозна сітка, яка містить ферментні елементи Крові. Фібринні нитки утворюють каркас, за якими відбувається пере­міщення фібробластів у фазі проліферації. Клітинна реакція у фазі запа­лення виявляється переважно через 4-6 годин після поранення. Вона найбільше виражена у ділянках розташування згустків крові на початко­вих етапах запалення у тканинах, що оточують, домінують нейтрофільні білокрівці (лейкоцити). Протягом першої доби формується білокрівцевий вал. На 2-3 добу в ділянці травми збільшується кількість лімфоцитів. У перші три доби ранового процесу лімфоцити вступають у контакт із малодифіринцьованими молодими фібробластами, де є ендоплазматична сітка і комплекс Гольджі.

У перші 4 години після травми під впливом розпаду загиблих тканин виникає первинний ацидоз із порушенням розподілу води та електролітів, зниження рН є одним з факторів, що індукують пристосовні реакції і підвищують активність лізосом, нейтрофільних гранулоцитів та макро­фагів. У період очищення рани відбувається зміна білокрівцевої фази запалення на макрофагальну.

У період від 4 до 12 годин після травми в краях рани розгортається вторинний ацидоз. Підвищується синтез ДНК і РНК у клітинах навколо рани, особливо в епідермісі.

Другий етап загоєння — фаза проліферації — характеризується роз­витком грануляційної тканини, яка поступово заповнює рановий дефект. Грануляційна тканина формується на 3-4 добу після поранення у вигляді окремих вогнищ на дні рани в ділянках інтенсивного новоутворення капілярів.

Відновлення мікроциркуляторного русла у рані —найважливіший елемент її загоєння, оскільки утворена капілярна сітка виконує функцію постачання до клітин поживних речовин та кисню, і капілярна сітка — ніби кістяк, на основі якого розвивається грануляційна тканина. Біо­синтез колагену починається на 3-5 добу після ураження.

Епітелізація рани відбувається в перші години після пошкодження, протягом першої доби утворюється 2-4 шари базальних епітеліоцитів, які інтенсивно синтезують ДНК. У поверхневому шарі гранулярної тка­нини на 3-5 добу з'являється велика кількість аргірофільних волокон, що утворюють густу сітку. Із зростанням кількості колагенових волокон грануляційна тканина стає щільнішою і настає кінцевий період ранового процесу — фаза ремоделювання новоутвореної сполучної тканини. Най­швидший перебіг контракції -від 7 до 14 доби загоєння рани, що збігається з максимальним змістом у ділянці рани тканинних базофільних грануло­цитів із секрецією гістаміну та серотоніну.

Епідерміс, що покриває сполучнотканинний регенерат на 6-8 добу, потовщений і поступово набуває колончатої організації і в процесі ремо-