|
Читайте также: |
ПОЛІОМІЄЛІТ (лат.: poliomyelitis', син.: дитячий спінальний параліч) — антропонозна вірусна інфекційна хвороба з фекально-оральним механізмом передачі збудника; характеризується гарячкою, ураженням нейронів спинного мозку, розвитком в'ялих атрофічних паралічів і парезів кінцівок і тулуба.
Етіологія. Збудник — Poliovirus hominis — РНК-вмісний ентеровірус родини пікорнавірусів (Picornaviridae). Розрізняють три серологічні типи вірусів поліомієліту (I, II, III), частіше зустрічають І тип. Вірус поліомієліту надзвичайно стійкий у зовнішньому середовищі. Стійкий проти ефіру, детергентів, кислот. У фекаліях, на овочах і в молоці виживає до 3—4 міс. За температури 20 °С зберігає свою активність роками, при 37 °С вірус інактивується протягом 50—65 днів, при 60 °С — протягом 6—8 хв. Швидко гине під дією хлорвмісних дезінфекційних речовин, ультрафіолетового випромінювання, висушування.
Епідеміологія. Резервуар інфекції — людина (хворий або носій). Механізм передачі збудника фекально-оральний; шлях передачі — харчовий, однак можливий водний і контактно- побутовий шляхи. Інколи можлива реалізація аспіраційного шляху. Вірус виявляється у виділеннях із носоглотки через 36 год, а у випорожненнях — через 72 год після зараження і продовжує виявлятися в носоглотці протягом 1 тиж, а у випорожненнях — протягом 3—6 тиж.
Природна сприйнятливість людей до інфекції висока, однак клінічні форми захворювання трапляються значно рідше (1 клінічно виражений випадок припадає на 100-1000 випадків безсимптомного носійства вірусу). Імунітет після перенесеної хвороби зберігається протягом усього життя. Хвороба поширена повсюдно. Масова імунізація проти поліомієліту на одних територіях призвела до ліквідації, на інших — до різкого зниження захворюваності. Характерна літньо-осіння сезонність.
Клініка. Інкубаційний період триває від 2 до 35 днів (частіше 5—12 днів). Розрізняють атиповий поліомієліт без ураження нервової системи (інапарантна, абортивна і менінгеальна форми) і типовий поліомієліт з ураженням нервової системи. ВООЗ вважає паралітичною формою хвороби лише ті випадки гострих в'ялих парезів і паралічів, що підтверджені виділеннямвірусу поліомієліту. Паралітична форма залежно від локалізації поділяється на спінальну, бульварну, понтонну,енцефалітичну,а також змішану. Найтиповішіою формою поліомієліту є спінальна, що супроводжується в'ялими паралічами. У перебігу її розрізняють такі періоди: препаралітичний, паралітичний, відновний і період залишкових явищ.
Препаралітичний період. Захворювання починається гостро, з підйому температури до 39 °С і вище. Пацієнти скаржаться на головний біль, блювання, кволість, порушення сну, погіршення апетиту та катаральні явища — нежить, незначний кашель. Іноді з перших днів хвороби спостерігають біль у животі, пронос. Типовими є вегетативні розлади у вигляді пітливості голови, зниження артеріального тиску, тахікардії, рожевого дермографізму. З'являється біль у різних ділянках тіла, що не супроводжується розладами чутливості. Частіше больові відчуття виникають у тих кінцівках, де згодом настають паралічі. Больові відчуття зумовлюють вимушені пози: лордоз із закинутою назад головою (симптом шиї), у положенні сидячи хворий опирається відведеними назад руками (симптом триноги). Часто бувають позитивними менінгеальні симптоми: Керніга, Брудзінського; позитивний симптом натягу Ласега. Типові фібрилярні посіпування окремих груп м'язів. У лікворі характерний лімфоцитарний цитоз і клітинно-білкова дисоціація. Препаралітичний період триває від 2 до 6 днів.
Паралітичний періо д. У кінці препаралітичного періоду температура знижується, стан дещо поліпшується. Але з другою хвилею гарячки стан хворого значно погіршується. Характерна раптова поява паралічів. Частіше в патологічний процес утягуються проксимальні м'язи ніг, рідше рук, шиї, тулуба. У зоні ураження тонус м'язів знижений, сухожилкові рефлекси відсутні. Уражені кінцівки стають холодними, блідими із синюшним відтінком. Із появою парезів (паралічів), починаючи з 7—12-го дня хвороби, поступово розвивається атрофія м'язів, що чітко виявляється через 2—З тиж. У спинномозковій рідині в цей період клітинно-білкова дисоціація змінюється на білково- клітинну.
Відновний період розпочинається з моменту зникнення больових відчуттів і симптомів інтоксикації. Глибокі паралічі призводять до атрофії м'язів, деформації суглобів, сухожилків, зв'язок, що зумовлює відставання у рості, вивихи, трофічні вірусу поліомієліту. Паралітична форма залежно від локалізації поділяється на спінальну, бульварну, понтинну, енцефалітичну, а також змішану. Найтиповішою формою поліомієліту є слінальна, що супроводжується в'ялими паралічами. У перебігу її розрізняють такі періоди: препаралітичний, паралітичний, відновний і період залишкових явищ.
Бульбарна форма — прогностично несприятлива форма поліомієліту. Характеризується порушенням ковтання, мови й дихання. На фоні значного підвищення температури відзначають посилення головного болю, часте блювання, менінгеальні симптоми. З перших днів хвороби з'являються ністагм, порушення ковтання, кашель під час їди й пиття, неможливість проковтнути слину й слиз, порушення фонації (хворий говорить пошепки, хриплим глухим голосом, мова невиразна). Унаслідок паралічу діафрагми і дихальних м'язів, що виникає через ураження дихального центру, порушується ритм дихання, воно стає поверхневим і прискореним, з'являються задишка й ціаноз, можуть розвинутись ателектази й пневмонія. Ці симптоми, а також приєднання швидко прогресуючих судинних розладів призводять до летального кінця.
Понтинна форма супроводжується ураженням ядра лицевого нерва з парезом мімічних м'язів (асиметрія лиця, згладженість носогубної складки, неповне заплющення ока, зміщення кута рота в здоровий бік, розгладженість половини лоба). Хворий не може свиснути, надути щоки, наморщити лоб.
Енцефалітична форма проявляється непритомністю, судомами, розладами мови, ністагмом, менінгеальними симптомами, вестибулярними розладами та вогнищевою симптоматикою.
Непаралітичний поліомієліт включає в себе абортивну, менінгеальну й інапарантну (субклінічну) форми.
Абортивна форма характеризується підвищенням температури, в'ялістю, іноді катаральними явищами, блюванням. У певної частини хворих виникають біль у животі, кишкові розлади, підвищена пітливість, гіперестезія шкіри і рожевий дермографізм. Неврологічних симптомів немає. Перебіг цієї форми сприятливий, видужання настає через 3-7 днів.
Менінгеальна форма у початковій стадії нагадує абортивну, але через 2-3 дні розвиваються ознаки менінгіту: підвищення температури тіла до 39- 40 °С, різкий головний біль, повторне блювання, ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзінського, гіперестезія. Хворі скаржаться на болючість хребта, м'язів спини, іноді сіпання в різних групах м'язів. У спинномозковій рідині помірно виражений лімфоцитарний цитоз, незначно підвищений вміст білка. Паралічів немає, але іноді виникає короткотривала втома при ходьбі чи слабкість у кініДІвках. Через 2-3 тиж настає повне видужання.
Інапаратна форма не супроводжується клінічними проявами.Це по суті — здорове носійство, яке супроводжується виробленням імунітету,
Специфічна діагностика. Лабораторна діагностика полягає у виділенні вірусів із фекалій (зібраних у флакон або на ректальний тампон), спинномозкової рідини, змивів із задньої стійки глотки, мигдаликів та носа, крові. Матеріали для дослідження бажано брати у перші дні захворювання, Якщо обстеження зразу не проводять, проби зберігають за низької температури (-20 °С). Кров не заморожують, у сироватку не додають консервантів; зберігати її можна за температури 4 °С. З фекалій готують 10—20 % суспензії, до яких додають антибіотики для пригнічення бактеріальної флори.із серологічних реакцій застосовують РЗК, РН. Першусироватку беруть на початку хвороби, другу — через 3-4 тиж.
Діагностичне значення має наростання титру специфічних антитіл у динаміці захворювання,
Дієта. У гострий період хворим призначають дієту № 2. Дітям Необхідно призначати приємну для них дієту і велику кількість рідини. Додаткове введення солі всім хворим показане при значному потовиділенні і високій температурі навколишнього повітря. Іноді для забезпечення адекватного харчування и гідратації виникає необхідність у введенні їжі й рідини через шлунковий зонд.
Лікування. У препаралітичний і паралітичний періоди захворювання призначають аскорбінову кислоту, анальгетики, жарознижувальні, антигістамінні і седативні засоби, у тяжкихвипадках -глюкокортикостероїди. Для зменшення набряку мозку використовують діуретики. Однак слід мати на увазі, що у цих стадіях захворювання необхідно максимально обмежити кількість ін'єкцій, тому іноді показане застосування лише симптоматичних препаратів.
У відновний період (на 3—4-му тижні хвороби) призначають стимулятори міжневральної та міоневральної провідності прозерин внутрішньо'язово по 0,5 мл 0,05 % розчину 3 рази на добу протягом 15—20 днів. Можливе також застосування галантаміну, оксазилу, секуреніну та інших препаратів цієї групи. Призначають дибазол, по 0,001—0,005 г 1 раз на день протягом 20—ЗО днів. У комплексному лікуванні використовують вітаміни групи В (особливо В12), амінокислоти (глютамінова кислота, лейцин), анаболічні стероїди (метандростенолон, неробол, ретаболіл).
У залишковий період основну увагу спрямовують на бороть-бу з контрактурами, іноді виникає потреба в ортопедичному втручанні, протезуванні. Тривалий час використовують ліку-вальну фізкультуру, масаж, фізіо- і бальнеотерапію.
Прогноз у хворих на бульбарну форму поліомієліту несприятливий. Летальність при паралітичній формі становить 2—10 %, часто формується інвалідність.
Профілактик а. Хворих на легкі паралітичні форми з хорошим відновленням втрачених функцій ізолюють не менше ніж на 21 день. Дорослих з декретованих контингентів не допускають до роботи протягом 20 днів із моменту контакту з хворим. При появі поліомієліту в дитячому колективі (групі) встановлюють роз'єднання на 20 днів із медичним спостереженням (огляд, термометрія 2 рази на день). За контактними хворими у школі встановлюють медичне спостереження протягом 20 днів.
Специфічну профілактику поліомієліту проводять живою вакциною Сейбіна, що містить усі три типи вірусу. Вакцину вводять по 4 краплі перорально. Вакцинацію проводять триразово у віці 3, 4 і 5 міс від народження; ревакцинацію — в 18 міс, 3. 6, 14 років.
Для екстреної профілактики контактним дітям віком до 4 років уводять 3 мл у-глобуліну. Діти віком до 15 років і дорослі, що належать до декретованого контингенту, які мали тісний контакт із хворим на гострий поліомієліт, підлягають негайній одноразовій вакцинації.
Профілактик а. Хворих виписують зі стаціонару після клінічного видужання. Необхідність їх бактеріологічного обстеження визначає лікар-інфекціоніст. Декретовану групу населення та осіб, що до них прирівнюються, виписують після одержання негативного результату одноразового бактеріологічного обстеження через 1—2 дні після закінчення лікування.
Профілактика харчових бактеріальних отруєнь полягає в дотриманні санітарно-гігієнічних правил і технологічного режиму заготівлі, приготування, збереження і реалізації продуктів. Велике значення має ветеринарний нагляд за станом молочно-тваринницьких ферм, м'ясокомбінатів, ринків. Для профілактики стафілококових харчових інтоксикацій необхідно не допускати до роботи, пов'язаної з безпосереднім приготуванням і обробленням продуктів, осіб із гноячковими захворюваннями, фарингітами, ангінами та іншими проявами стафілококової інфекції. Специфічну профілактику харчових бактеріальних отруєнь не розроблено.
Холера
Холер а (лат.: cholera)— гостра, особливо небезпечна інфекційна хвороба, що спричиняється холерними вібріонами, має фекально-оральний механізм зараження, характеризується епідемічним поширенням та клінічною картиною тяжкого гастроентериту з різким зневодненням організму, розладами гемодинаміки та виникненням гострої ниркової недостатності.
Етіологі я. Збудник — холерний вібріон (Vibrio cholerae) — має форму зігнутої палички-коми 1,5—3 мкм завдовжки, 0,2 — 0,5 мкм завтовшки; дуже рухливий, монотрих, не утворює спор і капсул, грамнегативний. Вібріони розташовуються паралельно, у мазку нагадують зграю риб. Аероби, добре ростуть на лужних живильних середовищах (при рН від 7,6 до 9,2) за температури + 10...+ 40 °С (оптимум 37 °С). Наприклад, на 1 % лужній лептонній воді через б год спостерігають значний ріст вібріонів, тоді як інші мікроби кишкової групи росту майже не дають. На щільних живильних середовищах утворюють прозорі, із блакитним відтінком, опуклі дископодібні колонії.
У даний час диференціюють холеру, яку спричиняє класич-ний біотип Vibrio cholerae classica, і холеру Ель-Top, яку зумовлює біотип Vibrio cholerae El-Tor, Холерні вібріони Ель- Top, на відміну від класичних біологічних варіантів, спроможні гемолізувати еритроцити барана. Вібріони мають термостабільні О-антигени (соматичні) і термолабільні Н-антигени (джгутикові). Холерні вібріони містять декілька токсичних субстанцій (крім стабільного ендотоксину, що виділяється під час руйнації мікроба): термолабільний екзотоксин (холероген), що здатний спричиняти холероподібне захворювання в лабораторних тварин, а також фібринолізин, гіалуронідазу, колагеназу, нейрамінідазу та інші ферменти.
Холерні вібріони порівняно стійкі до факторів зовнішнього середовища, особливо біовар Ель-Top. Вони довго зберігають життєздатність у ґрунті, стічних водах каналізації, у пляжному піску, морській воді, на продуктах (до 5 міс), у фекаліях без висихання — до 2 років. За певних умов вони можуть розмножуватися навіть у водоймах, мулі (коли вода прогрівається більш як на 17 °С). Вібріони малостійкі до дії прямого сонячного світла, висушування. Дуже чутливі до кислот, швидко гинуть під впливом різноманітних дезінфекційних засобів. За температури 80 °С вони гинуть протягом 5 хв. Більшість штамів чутливі до антибіотиків тетрациклінової групи, левоміцетину і фторхінолонів.
Епідеміологія. Джерелом холерних вібріонів є тільки людина. Інтенсивне розсіювання збудника спостерігається навколо хворих на важку форму холери, що страждають від виснажливої діареї і багаторазового блювання. Проте найбільшу епідеміологічну небезпеку становлять вібріононосії, хворі з легкою (стертою) формою, які складають основну групу інфікованих людей, що не звертаються за медичною допомогою, але тісно контактують зі здоровими людьми.
Холері притаманний фекально-оральний механізм передачі інфекції. Виникнення більшості епідемій чітко пов'язано з водним фактором. Зокрема, у рибі, крабах, креветках, молюсках під час перебування їх у забруднених водоймах накопичуються та довго зберігаються вібріони Ель-Top. Значні епідемії спостерігаються у разі подачі населенню незнезараженої води по водопроводу і при аваріях у мережі водопостачання, внаслідок потрапляння в труби ґрунтових вод. Поширенню хвороби в побутових умовах сприяє також пряме забруднення їжі інфікованими фекаліями (контактні і харчові епідемії). Холера поширюється легше, ніж інші кишкові інфекції. Цьому сприяє раннє масивне виділення збудника з випорожненнями і блювотними масами, що не мають запаху і кольору, внаслідок чого в оточуючих зникає природна гидливість і прагнення швидше очистити забруднені предмети. Низький санітарний рівень є основною умовою зараження холерою, особливо під час воєн, стихійних лих і катастроф, коли різко погіршуються санітарно-гігієнічні умови проживання, виробничої діяльності, водопостачання і харчування людей, посилюється активність механізмів і шляхів передачі кишкових інфекцій.
Реконвалесценти та вібріононосії після перенесеної хвороби, спричиненої класичним біоваром збудника, можуть виділяти вібріони від 2—3 тиж до 2 міс (рідко до 1—2 років). Носійство вібріонів Ель-Тор триває 5—7 років. У середньому носійство серед реконвалесцентів при холері Ель-Тор становить до 50 %, тоді як при класичній — до 20 %. В осередку холери відношення хворих до носіїв становить 1:10—50.
Сезонність літньо-осіння, що пов'язано зі сприятливими умовами зберігання і розмноження збудника у зовнішньому середовищі, збільшенням споживання продуктів, що мають лужну реакцію (овочі, фрукти), а також зі збільшенням вживання води та напоїв, які зменшують кислотність вмісту шлунка, що сприяє переходу вібріонів у тонку кишку. В ендемічних країнах холера уражує переважно дітей у віковій групі 1—5 років та осіб похилого віку. Проте, коли хвороба завойовує нові райони, захворюваність однакова серед дорослих і дітей. Дотепер відбуваються щорічні епідемії холери в дельті річки Ганг, періодичні спалахи її в інших регіонах Азії і країнах Латинської Америки, а також в Україні.
Сприйнятливість до холери в людей висока, проте індивідуальні характеристики, зокрема гіпо- та анацидний стан шлункової секреції, також відіграють важливу роль у сприйнятливості до інфекції. Після перенесеної хвороби в організмі перехворілих формується нетривалий видоспецифічний імунітет. Дуже рідко, але навіть через 3—6 міс спостерігаються повторні випадки захворювання на холеру.
Клініка. Захворювання розвивається у разі подолання вібріонами шлункового бар'єру (зниження концентрації соляної кислоти) і досягають тонкої кишки, де починають інтенсивно розмножуватися. Виникнення холерного синдрому пов'язане з наявністю у вібріона двох речовин: холерогена (екзотоксин) і нейрамінідази. Унаслідок ураження цими субстанціями слизова оболонка тонкої кишки починає виділяти величезну кількість ізотонічної рідини, яку не встигає всмоктувати товста кишка. Починається профузний пронос ізотонічною рідиною.
Інкубаційний період коливається від декількох годин до 5 днів (частіше 2—3 дні). Продромальні явища не типові, але іноді протягом короткого періоду (кількох годин) спостерігаються характерні симптоми: відчуття тривоги, загальна слабкість, бурчання в животі, біль у жувальних і литкових м'язах, пітливість, похолодання кінцівок. Розрізняють: стерту, легку, середньотяжку, тяжку і дуже тяжку форми, що визначаються ступенем зневоднення:
І ступінь - коли хворі втрачають об'єм рідини, що дорівнює 1—3 % маси тіла (стерті і легкі форми),
ІІ ступінь — втрати досягають 4—6 % (середньотяжка форма),
ІІІ ступінь — 7—9 % (тяжка)
IV ступінь -зневоднення із втратою понад 10 % відповідає дуже тяжкому перебігу холери. В даний час І ступінь зневоднення трапляється у 50—60 % хворих, II — у 20—25 % III — у 8—10 % IV — у 8—10 %.
При стертих формах холери можуть бути одноразові рідкі випорожнення на фоні задовільного самопочуття хворих і відсутності зневоднення. У більш виражених випадках захворювання легка форма починається гостро, без гарячки і продромальних явищ. Першими клінічними ознаками є раптовий позив до дефекації і поява кашкоподібних або водянистих випорожнень. Надалі позиви до дефекації повторюються, вони не супроводжуються болючими відчуттями. Випорожнення виділяються легко, інтервали між дефекаціями скорочуються, а обсяг випорожнень із кожним разом збільшується. Випорожнення мають вигляд рисового відвару: напівпрозорі, мутнуваті, іноді з плаваючими включеннями сірого кольору, без запаху. Хворий відзначає бурчання і неприємні відчуття в пупковій ділянці. У хворих на легку форму холери випорожнення повторюються не частіше ніж 3—5 разів на добу, загальне самопочуття залишається задовільним; хворі скаржаться на відчуття незначної загальної слабкості, спрага, сухість у роті. Тривалість хвороби обмежується 1—2 днями.
При середньотяжкій формі (зневоднення II ступеня) хвороба прогресує, до проносу приєднується блювання. Блювотні маси мають вигляд рисового відвару, як і випорожнення. Характерно, що блювання не супроводжується якими-небудь болючими відчуттями і нудотою.Із приєднанням блювання ексикоз (зневоднення) швидко прогресує.Наростає спрага, язик стає сухим із білим нальотом, шкіра і слизові оболонки очей і ротоглотки бліднуть, тургор шкіри знижується, кількість сечі зменшується аж до анурії. Випорожнення до 10 разів на добу великому об'ємі. Виникають поодинокі судоми гомілкових м'язів, кистей, жувальних м'язів, нестійкий ціаноз губів і пальців рук, охриплість голосу. Розвивається помірна тахікардії; гіпотонія, олігурія, гіпокаліємія. Захворювання в цій формі триває до 4—5 днів. Як і в разі зневоднення І ступеня, можливе спонтанне видужання без лікування (достатньо пити сольові розчини).
Тяжка форма холери (III ступінь зневоднення) характеризується різко вираженими ознаками ексикозу внаслідок масивних (до 1—1,5 л за одну дефекацію) випорожнень, що стають такими вже з перших годин хвороби, і такого самого масивного і багаторазового блювання. Хворих турбують болючі судоми м'язів кінцівок і м'язів живота, що у міру розвитку хвороби переходять від рідких клонічних до частих і навіть змінюютася на тонічні. Голос слабкий, тонкий, часто ледь чутний. Тургор шкіри знижується, зібрана в складку шкіра довго не розправляється. Шкіра кистей і ступень стає зморшкуватою ("рука пралі"). Лице набуває характерного для холери вигляду: загострені риси обличчя, запалі очі, ціаноз губів, вушних раковин, мочок вух, носа. Під час пальпації живота визначають посилене бурчання, шум плюскоту рідини. Пальпація безболісна. Печінка, селезінка не збільшені. З'являється тахіпное, наростає тахікардія до 110—120 за 1 хв. Пульс слабкого наповнення (ниткоподібний), тони серця глухі, артеріальний тиск прогресивно зменшується нижче ніж 90 мм рт. ст. Вислуховується шум тертя плеври і (або) перикарда ("похороний дзвін"). Температура тіла нормальна, сечовиділення зменшується і незабаром припиняється. Згущення крові виражене помірно. Показники відносної густини плазми, гематокриту на верхній межі норми або помірно збільшені.Виражена гіпокаліємія плазми й еритроцитів, гіпохлоремія,помірна компенсаторна гіпернатріємія плазми й еритроцитів.
Холерний алгід (зневоднення IV ступеня) відрізняється бурхливим раптовим розвитком хвороби, що починається 31 значних безперервних випорожнень і масивного блювання.
Через 3—12 год у хворого розвивається тяжкий стан алгіду, що характеризується зниженням температури тіла до 33 — 35,5 °С, крайнім зневодненням (хворі втрачають до 12 % маси тіла), задиі^Ікоюг анурією і порушеннями гемодинаміки за типом гіповолемічного шоку. Артеріальний тиск різко знижується до 0 мм рт. Ст.;пульс на периферійних судинах не визначається або ниткоподібний. На час госпіталізації у хворих розвивається парез м'язів шлунка і кишок, внаслідок чого припиняється блювання (змінюється на судомну гикавку) і пронос (відкритий анальний отвір, вільне витікання "кишкової води" із заднього проходу під час легкого натискування на передню черевну стінку). Пронос і блювання виникають знову на фоні регідратації або після її закінчення. Хворі перебувають у стані прострації, сонливість переходить у сопор. Порушення свідомості збігається у часі з порушенням дихання: від частого поверхневого до патологічних типів дихання (Чейна — Стокса, Біота). Забарвлення шкіри в таких хворих набуває попелястого відтінку (тотальний ціаноз), з'являється симптом "темних окулярів'' очі запалі, склери тьмяні, погляд немиготливий, голос відсутній- Шкіра холодна і липка на дотик, тіло зведене судомами* (поза "борця" або "гладіатора" внаслідок загальних тонічних судом). Живіт втягнутий, під час пальпації визначають судомне скорочення прямих м'язів живота. Судоми значно посилюються навіть під час легкої пальпації живота. Виражена гемоконцентрація: гемоглобін — близько 180 г/л, лейкоцитоз (до 50 х 1 09/а) г відносна густина плазми крові сягає 1,035— 1,050, гематокритне число — 0,65—0,7. Рівень калію, натрію і хлору значно знижений (гіпокаліємія до 2,5 ммоль/л), декомпенсований метаболічний ацидоз. Смерть настає на фоні повторних нападів колапсу, тахіпное, судом. У летальних випадкам тривалість хвороби не перевищує 3 — 4 дні. Тяжкі форми частіше спостерігаються на початку й у розпал епідемії. Наприкінці спалаху переважають легкі і стерті форми, що мало Відрізняються від проносів іншої етіології.
До атипових форм хвороби належить блискавична (фульмінантна) холера, за якої спостерігається раптовий початок і бурхливий розвиток зневоднення, внаслідок чого швидко розвивається гіповолемічний шок, судоми всіх груп м'язів, з'являються симптоми енцефаліту. Суха холера —дуже тяжка форма хвороби зі злоякісним перебігом. У хворих на таку форму серед повного здоров'я з'являється різка загальна слабкість, швидко розвиваються колапс, задишка, судоми, ціаноз. Суха холера за кілька годин призводить до летального кінця на фоні недостатності кровообігу і дихання. Такий варіант спостерігається рідко, здебільшого у виснажених хворих.
У дітей віком до 3 років холера перебігає найтяжче. Діти гірше переносять зневоднення. Гастроентерит розвивається рідше, і хвороба перебігає у формі ентериту. У них частіше виникає ураження центральної нервової системи, проявами чого є адинамія, конвульсії, клонічні судоми, глибоке порушення свідомості, кома. У дітей швидше розвивається зневоднення, ступінь якого встановити тяжче у зв'язку з відносно більшим об'ємом позаклітинної рідини, тому показники відносної густини плазми крові не є інформативними. У дітей виявляють більшу схильність до гіпокаліємії; іноді на початку хвороби можливе підвищення температури тіла. Пронос має виснажливий характер. Можливі менінгеальні симптоми.
Під час перебування у зонах високих температур, що сприя-ють значній втраті рідини й електролітів із потом, а також в умовах зниженого споживання води через руйнування або отруєння джерел водопостачання холера також перебігає дуже тяжко. Тяжчий перебіг холери в осіб похилого віку, особливо у поєднанні з шигельозом, амебіазом, вірусним гепатитом, тифо-иаратифозними й іншими захворюваннями.
Ускладнення. Одним з ускладнень холери є холерний тифоїд, який розвивається внаслідок проникнення гнильних чи інших мікроорганізмів із кишок у кров на фоні глибокого пригнічення імунологічної реактивності організму. Спосте-рігається раптове підвищення температури тіла до 39 °С і вище головний біль, сонливість, тифозний стан, з'являється гепато- лієнальний синдром. Якщо у хворих, які перебувають у такому стані, настає холерний алгід унаслідок екстраренальної азотемії, то летальний кінець неминучий. Іншими ускладненнями холери є пневмонія, яка часто супроводжується набряком легень, а також флегмона, абсцес, гнійний паротит, цистит тощо.
Лабораторна діагностик а. Основний метод лабораторної діагностики холери — бактеріологічне дослідження з метою виділення збудника. Для бактеріологічного дослідження беруть випорожнення і блювотні маси. За неможливості доставити матеріал у лабораторію протягом 3 год використовують середовища-консерванти (лужну 1 % пептонну воду). Матеріал збирають в індивідуальні, відмиті від дезінфекційних розчинів судна. Для дослідження беруть 10—20 мл матеріалу, за допомогою металевих знезаражених ложок його збирають у стерильні скляні банки або пробірки, які закривають щільним корком. У хворих на гастроентерит можна брати виділення з прямої кишки за допомогою гумового катетера. Для активного взяття матеріалу використовують також ректальні ватні тампони, трубки. При обстеженні реконвалесцентів і здорових осіб, що контактували з джерелом інфекції, попередньо дають сольове проносне (20—ЗО г магнію сульфату). Направляючи до лабораторії матеріал, узятий від хворого на холеру або з підозрою на неї, необхідно дотримуватися спеціальних інструкцій для особливо небезпечних інфекцій. Посуд, що містить заразний матеріал, має бути герметично закритий і поміщений у металеву ємкість (бікс, відро, каструлю тощо), яка перед відправкою до лабораторії обов'язково опломбовується і перевозиться у спеціальному транспорті з супроводом. Кожний зразок повинен мати етикетку, на якій вказують ім'я і прізвище хворого, назву зразка, місце і час взяття, попередній діагноз і прізвище особи, що виконала забір. У лабораторії матеріал висівають на 1 % пептонну воду (попередній результат через 6 год) із наступним висіванням на щільні живильні середовища (лужний агар). Позитивну відповідь отримують через 12—36 год, негативну — через 12—24 год. Тому щоразу ширше при холері використовують експрес-методи діагностики: реакції іммобілізації, мікро- аглютинації вібріонів протихолерною сироваткою з використанням фазово-контрастної мікроскопії (результат отримують через декілька хвилин), макроаглютинації з застосуванням специфічної протихолерної сироватки та реакцію імунофлюоресценції (результат через 2—4 год).
Догляд. Усіх пацієнтів з холерою і здорових вібріононосіїв госпіталізують у спеціальні стаціонари для холерних хворих, де вони перебувають на суворому протиепідемічному режимі. Тяжкохворих, минаючи приймальне відділення, відразу госпіталізують у регідратаційні палати (бокси), що мають необхідне устаткування для інтенсивного спостереження і проведення реанімаційних заходів. Медичний персонал, що обслуговує холерний стаціонар, розміщується в окремому помешканні на території лікарні.
Холера відрізняється короткочасним перебігом. Навіть при тяжкій алгідній формі хвороби з різким зневодненням хворі перебувають у ліжку не більше ніж 2—3 дні. Своєчасне введення сольових розчинів справляє швидку лікувальну дію. Необхідність у більш тривалому ліжковому режимі виникає тільки у зв'язку з розвитком ускладнень — набряк легень, серцево-судинна або ниркова недостатність.
Тяжкість перебігу холери і наслідок хвороби залежать головним чином від ступеня зневоднення пацієнта. Тому одним із першорядних завдань медичної сестри є систематичний точний облік кількості рідини, яку хворий втрачає з випорожненнями і блювотними масами, а також обсягу розчинів, які вводять йому з лікувальною метою.
Хворого вкладають на ліжко з отвором на рівні сідниць. Випорожнення від тяжкохворих найкраще збирати за допомо-гою рукава з медичної клейонки або синтетичної плівки. Верхній кінець рукава підклеюють до підстилки з такого самого матеріалу, на якому лежить хворий, а нижній опускають через отвір у ліжку безпосередньо в мірний посуд. Обсяг виділень вимірюють кожні 2 год, щоб лікар мав можливість вносити корективи в лікування.
Під час блювання сестра повинна повернути голову хворого набік та донизу (щоб блювотні маси не потрапили в дихальні шляхи). Для збору блювотних мас зручно використовувати мішки з пластику, пакети одноразового використання з непромокального паперу або тази великих розмірів із високими краями. Варто мати на увазі, що блювання у хворих на холеру виникає раптово, причому блювотні маси викидаються під великим тиском, фонтаном. Обсяг зібраних випорожнень і блювотних мас добре вимірювати в напівпрозорих ємкостях із пластику, що мають зовні градуювання в мілілітрах. Вимірюють також кількість виділеної сечі. Результати виміру записують в історію хвороби і щодня підсумовують.
Медична сестра також зобов'язана детально враховувати і записувати до історії хвороби склад і кількість уведених хворому лікувальних розчинів, відзначаючи точний час початку і завершення введення, а також реакцію хворого. Медична сестра, отримуючи з аптеки великі кількості сольових розчинів, повинна пунктуально дотримуватися правил зберігання і підготовки їх до введення. Для швидкого введення необхідної кількості розчинів украй тяжкохворим іноді потрібно користуватися одночасно двома або навіть трьома системами для переливання та вводити розчини у вени не лише рук, а також і ніг. Разом із тим потрапити голкою в просвіт вени хворого на холеру буває дуже важко, тому що всі вени в нього знаходяться в спалому стані. За неможливості венепункції проводять венесекцію або катетеризацію вен (найчастіше підключичної).
Для оцінки тяжкості стану хворого на холеру і динаміки інфекційного процесу поряд із урахуванням кількості втраченої і введеної рідини має велике значення систематичний контроль маси тіла хворого. Аби щоразу не перекладати хворого на ваги, доцільно пристосувати до ніжок ліжка нескладний пристрій, який дозволяє робити зважування на місці. При холері значно знижується температура тіла, тому в палаті підтримують досить високу температуру, а за необхідності хворого обкладають грілками.
Медичний персонал дотримується всіх заходів безпеки для запобігання поширенню інфекції. Хворий на холеру виділяє в зовнішнє середовище з випорожненнями і блювотними масами величезну кількість збудників, у гострий період хвороби — практично чисту культуру вібріонів. Необхідно ретельно виконувати всі правила забору матеріалу, його знезараження, дезінфекції білизни хворого, довколишніх предметів тощо. У холерному стаціонарі персонал працює за режимом, що встановлений для відділень з особливо небезпечними інфекціями. Медичним сестрам і санітаркам, що працюють у холерному стаціонарі, для полегшення дезінфекції одягу доцільно надягати поверх медичного халата фартух і нарукавники з клейонки або синтетичної плівки, а санітаркам, крім того, під час прибирання приміщення, миття суден і виконання інших робіт, при яких контакт із заразним матеріалом є обов'язковим, необхідно користуватися гумовими рукавичками. Перед забором блювотних мас обов'язково надягають гумові черевики та клейончастий фартух. Усім медичним працівникам для швидкого знезараження рук рекомендується носити за поясом медичного халата рушник, один із кінців якого змочений у 1—2 % розчином хлораміну. Прибирання у відділенні лише вологе із застосуванням 0,5 % розчину хлораміну чи 3 % розчину лізолу. Біля порога кожної палати та вхідних дверей кладуть килимки, змочені дезінфекційним розчином хлораміну.
Випорожнення хворого спускають у каналізацію після знезараження. У літню пору повинна проводитися рішуча боротьба з мухами, які є переносниками холерних вібріонів.
Дієта. У гострий період хвороби за наявності діареї і тим більше блювання пропонувати хворому їжу не можна. Дозволяється давати пити тільки сольові розчини і воду. Зазвичай особливу дієту хворим на холеру не призначають. Після припинення кишкової дисфункції призначається на 2—3 дні стіл № 4 (слизисті супи, рідкі каші, картопляне пюре, киселі), потім стіл № 13 і перед виписуванням стіл № 15. У період реконвалесценції показані продукти, що містять солі калію (курага, томати, картопля).
Лікування. Основні принципи терапії хворих на холеру: а) відновлення об'єму циркулюючої крові; б) відновлення електролітного балансу; в) вплив на збудника. Лікування треба починати з перших годин хвороби. При тяжкій гіповолемії необхідно негайно проводити регідратацію шляхом внутрішньовенного введення ізотонічних полііонних розчинів. Терапія хворих на холеру включає первинну регідратацію (поповнення води і солей, втрачених до початку лікування) і компенсаторну регідратацію (корекція втрат води й електролітів, що продовжується). Регідратація розглядається як реанімаційний захід. Протягом перших 5 хв у хворого необхідно визначити частоту пульсу і дихання, артеріальний тиск, масу тіла, взяти кров для визначення відносної густини плазми крові, гематокриту, вмісту електролітів, а потім почати струминне введення сольового розчину.
Обов'язковою умовою ефективності регідратаційної терапії є вирішення трьох питань: які розчини, в якому об'ємі і як слід уводити хворому. Для лікування використовують різноманітні полііонні розчини. Найефективніший розчин "Квартасоль", що містить віл апірогенної води, 4,75 г натрію хлориду, 1,5 г калію хлориду, 2,6 г натрію ацетату і 1 г натрію гідрокарбонату. Можна використовувати й інші полііонні розчини: "Трисоль" натрію хлориду 5 г, натрію гідрокарбонату 4 г, калію хлориду 1 г на 1 л води; "Ацесоль" натрію хлориду 5 г, натрію ацетату 2 г, калію хлориду 1 г на 1 л апірогенної води. Крім наведених розчинів, можна застосовувати "Хлосоль", "Рінгер-лактат", "Лактосоль".
Полііонні розчини вводять внутрішньовенно (їх попередньо підігрівають до +38...+ 40 °С) зі швидкістю гіри II ступені — 40—48 мл/хв, при тяжких і дуже тяжких формах (III— IV ступінь) починають введення розчинів зі швидкістю 80-— 120 мл/хв. Об'єм регідратації визначають за вихідними втратами рідини, що розраховують за ступенем зневоднення і масою тіла, клінічною симптоматикою і динамікою основних клінічних показників, що характеризують гемодинаміку. Протягом 1 — З год проводять первинну регідратацію. Після введення 2 л розчину подальші введення проводять повільніше, поступово зменшуючи швидкість до 10 мл/хв.
Уведення розчинів є вирішальним у терапії тяжкохворих. Серцеві засоби в цей період не показані, а введення пресорних амінів (адреналін, мезатон тощо) протипоказане. Здебільшого через 15—25 хв після початку введення розчинів у хворого визначають пульс і артеріальний тиск, а через ЗО—45 хв зникає задишка, зменшується ціаноз, теплішають губи, з'являється голос. Через 4—6 год стан хворого значно поліпшується. Він починає самостійно пити. За цей час об'єм уведеної рідини звичайно складає 6—10 л. Додатково хворим призначають оротат калію або гіанангін но 1—2 таблетки 3 рази на добу, 10 % розчин ацетату або цитрату натрію по 1 столовій ложці З рази на добу.
Для підтримання досягнутого стану, проводять постійну корекцію втрат води й електролітів. Вводити потрібно таку кількість, яку хворий втрачає з випорожненнями, блюванням, сечею, крім того, враховують, що за добу доросла людина випаровує з диханням і через шкіру 1 —1,5 л рідини. При появі иірогенної реакції (озноб, підвищення температури тіла) введення розчину не припиняють. До розчину додають 1 % розчин димедролу (1—2 мл) або піпольфен. При різко виражених реакціях призначають преднізолон (ЗО—60 мг на добу). Інше ускладнення — розвиток флебітів і тромбофлебітів вен, через які здійснюють інфузію розчинів. Виникнення флебітів пов'язано з утворенням пролежня вени, спричиненого тривалим тиском ін'єкційної голки. Тому для тривалих інфузій необхідно користуватися судинними катетерами.
Не можна проводити терапію ізотонічним розчином натрію хлориду, тому що він не відновлює дефіциту калію і гідрокарбонату натрію; помилковим є введення великих кількостей 5 % розчину глюкози, а також переливання крові і кровозамінників; використання колоїдних розчинів неприпустиме.
Хворим зі зневодненням І, а іноді й II ступеня, у яких немає блювання, можна проводити регідратацію перорально. Для цього використовують ораліт (регідрон) такого складу: натрію хлориду — 3,5 г, натрію гідрокарбонату — 2,5 г, калію хлориду — 1,5 г, глюкози (поліпшує абсорбцію електролітів у тонкій кишці) — 20 г на 1 л перевареної питної води.
Регідратаційну терапію можна припиняти лише за умови значного зменшення об'єму випорожнень, відсутності блювання і переважання кількості сечі над кількістю випорожнень протягом останніх б—12 год.
Антибіотики, що є додатковим засобом, скорочують тривалість клінічних проявів холери і прискорюють очищення організму від вібріонів. Призначають тетрациклін по 0,3—0,5 г через 6 год протягом 5 днів. У разі стійкості штамів до тетрацикліну можна проводити лікування левоміцетином по 0,5 г через б год протягом 5 днів або фурадоніном по 0,1 г через 6 год протягом 5 днів.
Прогноз при своєчасному й адекватному лікуванні переважно сприятливий. В ідеальних умовах при невідкладній і адекватній регідратації летальність дорівнює нулю, однак при зневодненні III — IV ступеня прогноз завжди серйозний. Останнім часом летальність зменшилася до 1 %. Основні причини смерті у разі неадекватного лікування хворих — це гіповолемічний шок, метаболічний ацидоз, уремія внаслідок гострого некрозу канальців, іноді гіпергідратація.
Профілактика. Хворих, що перенесли холеру, а також вібріо- носіїв виписують зі стаціонару після клінічного видужання і З негативних бактеріологічних досліджень випорожнень. Досліджують випорожнення через 24—36 год після закінчення лікування антибіотиками протягом 3 днів підряд. У робітників харчової промисловості, водопостачання, дитячих і лікувально- профілактичних закладів випорожнення досліджують п'ятиразово (протягом 5 днів) і жовч (порції В і С) одноразово.
Раннє виявлення хворих і вібріононосіїв та їх ізоляція є основним елементом профілактики. Госпіталізацію проводять у стаціонарі 3 типів з огляду на епідеміологічну доцільність:
-холерний госпіталь, куди поступають хворі на холеру;
-провізорний госпіталь, де перебувають всі хворі зі шлунково- кишковими інфекціями з осередку для встановлення точного діагнозу; 3) ізолятор, де обстежують осіб, які перебували вконтакті з хворим чи бактеріоносієм. Ізоляцію контактних осіб встановлюють при холері протягом 5 діб. У разі виявлення серед цього контингенту хворих на холеру термін ізоляції визначають повторно від останнього контакту з виявленим хворим.В обов'язковому порядку ізолюють членів сім'ї хворого, осіб, що проживали з ним в одній кімнаті, користувались однією кухнею, туалетом тощо. Особам, які були в тісному контакті з хворим на холеру, проводять екстрену профілактику. Для цього застосовують доксациклін — 0,1 г 2 рази на добу протягом 4 днів.
Осіб, які перенесли холеру, і вібріононосіїв після виписки зі стаціонару допускають відразу до роботи (навчання) незалежно від професії і ставлять на облік у CEC та КІЗ за місцем проживання, встановлюють за ними нагляд терміном на 3 міс. На всіх реконвалесіхентів заводять диспансерні картки (форма№ 30а). Протягом першого місяця диспансерного нагляду проводять бактеріологічне дослідження калу 1 раз на 10 днів і одноразове — жовчі. Надалі бактеріологічне дослідження калу на вібріононосійство проводять 1 раз на місяць.
Основні протиепідемічні заходи щодо локалізації і ліквідації осередку холери; а) обмежувальні заходи; б) активне виявлення хворих (шляхом щоденних подвірних обходів); в) виявлення та ізоляція осіб, що стикалися з хворими, вібріононосіями, а також із зараженими об’єктами зовнішнього середовища;г) лікування хворих на холеру і вібріононосіїв; д) профілактичне лікуплиня контактних осіб; ж) поточна і заключна дезінфекція. Профілактичні і санітарно-гігієнічні заходи в населених пунктах проводять протягом року після ліквідації холери.
При несприятливій епідеміологічній ситуації проводять вакцинацію холерною вакциною та холероген- анатоксином. Імунітет після вакцинації зберігається протягом 4—б міс. Ревакцинацію проводять за необхідності не раніше ніж через 3 міс після первинної вакцинації. Міжнародний сертифікат про вакцинацію проти холери дійсний протягом б міс після вакцинації або ревакцинації.
Дата добавления: 2015-02-16; просмотров: 172 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |