Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Лечение КМП.

Лечение ДКМП. Основной целью лечения является уменьшение или стабилизация ХСН, нарушений сердечного ритма и проводимости, предупреждение тромбоэмболических осложнений. Может проводиться в амбулаторных условиях, при тяжелом течении и для уточнения диагноза - в стационаре.

Общие принципы лечения включают полноценный отдых, контроль массы тела, отказ от вредных привычек (курение, алкоголь), снижение, но поддержание регулярной физической активности, не вызывающей прогрессирования СН, диетическое питание с уменьшением суточного потребления поваренной соли до 4 г и количества жидкости под контролем массы тела.

Из медикаментозных препаратов основное место в лечении ДКМП занимают ингибиторы АПФ. В бессимптомных случаях их применяют в качестве монотерапии, а при наличии выраженной СН сочетают с мочегонными средствами, р-адрено- блокаторами, сердечными гликозидами. Лечение рекомендуется начинать после отмены препаратов калия и калийсберега-ющих диуретиков (если они до этого использовались) с пробной дозы, которая для каптоприпа составляет 6,25 мг; для эналаприла и лизиноприла - 2,5 мг; квинаприла — 5 мг и т.д. Затем при хорошей переносимости (отсутствие кашля, низкого АД) проводится регулярный прием малых доз с постепенным, в течение нескольких недель, их увеличением до целевых или максимально переносимых, которые для каптоприпа составляют 25 мг или 50 мг 3 раза в сутки, для эналаприла или лизи­ноприла - 20-40 мг/сут, квинаприла - до 20 мг/сут и трандола-прила - по 4 мг 1 раз в сутки. Одновременно с ними назначаются мочегонные средства, прежде всего гидрохлоротиазид (гипотиазид) в дозе 25-50 мг/сут, а при недостаточной его эффективности - фуросемид (по 20-40 мг и более 1 раз в сутки, максимальная доза - 240 мг в два приема) или этакриновая кислота (урегит), начиная с 25-50 мг/сут до 200-250 мг/сут или торасемид (диувер) - от 10-15 мг/сут до 100-200 мг/сут; буметанид (буфенокс) - от 0,5-1,0 мг/сут до 10 мг/сут. Во из­бежание гипокалиемии, способной усугублять частоту и тяжесть желудочковых аритмий, дополнительно используют ка-лийсберегающие мочегонные препараты - спиронолактон (альдактон, верошпирон, триамтерен) с 12,5-25 мг, при необходимости повышая до 50, 100 и 200 мг/сут; амилорид - с 2,5 мг/сут до 5, 20 и 40 мг/сут.

Назначение B-адреноблокаторов показано после достижения стабилизации проявлений застойной сердечной недостаточности (обычно через 2-6 недель лечения ингибиторами АПФ, мочегонными препаратами, дигоксином) практически при любой степени выраженности декомпенсации, кроме крайне тяжелой. Включение B-адреноблокаторов рекомендуется с малых доз: метопролола - по 5 мг 2 раза в сутки, бисопро-лола - по 1,25 мг 1 раз в сутки, карведилола - по 3,125-6,25 мг 2 раза в сутки с последующим осторожным и медленным, не чаще 1 раза в неделю, повышением доз до желаемых (целе­вых) либо максимально переносимых, которые соответствен­но составляют 50 мг 2-3 раза в сутки, 5 мг 1 раз в сутки и 25-50 мг 2 раза в сутки. Клинический эффект лечения обычно проявляется примерно через 3 месяца.

При тяжелых формах ДКМП с ХСН ФК III - ФК IV в ком­плексную терапию целесообразно включать амлодипин в стандартной дозе 5 мг/сут или негликозидные инотропные средства из группы адреномиметиков - допамин, добутамин. Допамин вводится внутривенно капельно со скоростью 100— 250 мкг/мин, при необходимости дозу увеличивают до 300-750 мкг/мин (при ДКМП, протекающей по типу истинного кардиогенного шока).

Лечение ГКМП. Выбор стратегии терапии ГКМП определяется наличием или отсутствием обструкции выходного отдела левого желудочка и преобладанием симптомов заболевания. Обычно лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях. Показания к госпитализации: уточнение диагноза, тяжелое течение заболевания, развитие осложнений (жизне-угрожающих аритмий, мозговая симптоматика и др.).

Общие мероприятия:

• ограничение физических нагрузок, способных вызвать усугубление гипертрофии миокарда, повышение внутрижелу-дочкового градиента давления и риска внезапной смерти;

• исключение профессиональной деятельности, связанной с потенциальной опасностью при внезапном ее прекращении (водители автотранспорта, машинисты, летчики и др.);

• рациональное питание, поскольку диетических рекомендаций не разработано; следует исключить курение, употребление спиртных напитков.

Медикаментозная терапия нецелесообразна при бессимптомном течении заболевания. В этих случаях можно ограничиться диспансерным наблюдением. При возникновении кли­нических симптомов применяются в основном B-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности, антагонисты кальция (верапамил), амиодарон (кордарон) и дизопирамид (ритмилен, ритмодан).

Из (B-адреноблокаторов назначают пропранолол (обзидан, анаприлин), начиная с 20 мг 3-4 раза в день, постепенно увеличивая суточную дозу под контролем пульса и АД до максимально переносимой, в большинстве случаев до 240-320 мг/сут. Лечение длительное - в течение нескольких месяцев и даже лет.

При наличии противопоказаний к назначению B-адрено-блокаторов в случаях развития серьезных побочных эффектов (бронхообструктивного синдрома, застоя в легких, диспепти-ческого синдрома, слабости и т.д.), неэффективности или недостаточной эффективности применяют верапамил {изоптин, финоптин), сначала в малых дозах - по 20-40 мг 3 раза в сутки, постепенно их повышая до максимально переносимых, но не менее 240 мг/сут. Для длительной терапии удобны ретард-ные формы препаратов, в частности изоптин-ретард.

Следует отметить, что в таких и более высоких дозах верапамил может привести к резкой гипотонии, при которой есть вероятность повышения внутрижелудочкового градиента дав­ления в левом желудочке и спровоцировать развитие отека легких, кардиогенного шока и даже внезапной смерти. Подобные грозные осложнения терапии верапамилом описаны даже в отдельных случаях ГКМП без обструкции с высоким давле­нием в левом предсердии. Очевидно, они развиваются вследствие отрицательного инотропного действия препарата.

При отсутствии эффекта от назначения вышеуказанных препаратов и особенно при наличии суправентрикулярных и желудочковых аритмий рекомендуется дизопирамид (ритмилен, ритмодан) в общепринятой дозе по 150-200 мг 3-4 раза в сутки внутрь. При неизмененной или повышенной ФВ левого желудочка препарат обычно хорошо переносится. При нали- чии признаков систолической сердечной недостаточности его применение нежелательно ввиду возможности усугубления дисфункции миокарда. По эффективности дизопирамид пре­восходит верапамил и Р-адреноблокаторы. При наличии тахи­кардии его целесообразно сочетать с B-адреноблокатором, доза которого подбирается индивидуально до нормализации часто­ты сердечных сокращений.

Наиболее эффективным средством лечения и профилакти­ки желудочковых и наджелудочковых аритмий, в том числе и потенциально опасных для жизни пациентов ГКМП, является амиодарон (кордарон). Схема лечения общепринятая: начало с насыщающих доз - 600-1200 мг/сут в течение 3-7 дней с по­степенным, по мере уменьшения частоты сердечных сокраще­ний, снижением до поддерживающей - 200 мг/сут и менее.

У ряда пациентов ГКМП, плохо поддающихся терапии анти­аритмическими препаратами, для лечения и предупреждения развития опасных аритмий возможно сочетанное применение амиодарона с небольшими дозами пропранолола. В этом случае необходим тщательный ЭКГ-контроль из-за повышенного риска развития нарушений проводимости, так как оба препарата угне­тают функцию синусового и атриовентрикулярного узлов. Со­четание амиодарона с верапамилом противопоказано из-за опас­ности возникнбвения брадикардии, нарушения проводимости и выраженного отрицательного инотропного эффекта. При наличии желудочковых аритмий, а также для их предуп­реждения применяют амиодарон по 200 мг 2 раза в сутки. Успешная медикаментозная кардиоверсия при фибрилляции предсердий также возможна с помощью амиодарона, прокаинамида или пропафенона в общепринятых дозах, при этом су­щественно повышается ФВ левого желудочка. При планировании проведения электрической кардиоверсии, а также наличии хотя бы одного случая тромбоэмболического эпизода, незави­симо от ритма сердца, показано назначение антикоагулянтов непрямого действия в обычных дозах (варфарин).

Следует избегать назначения сердечных гликозидов и периферических вазодилататоров из-за опасности ухудшения диастолического наполнения левого желудочка, повышения внутриже-лудочкового градиента давления и резкого снижения сердечного выброса, вплоть до развития синкопе и внезапной смерти. Исключение составляют пациенты с постоянной формой фибрилляции предсердий, адекватный контроль частоты сокращений желудочков при которой обычно достигается при назначении пропранолола или верапамила в сочетании с дигоксинам. Высокий риск тромбоэмболии при этом требует назначения антиагрегантной {ацетилсалициловая кислота, аспирин кардио, тромбо-АСС, полокард) и антикоагулянтной терапии (варфарин).

Не рекомендуется назначение диуретиков.

Однако при тяжелой хронической сердечной недостаточности (II Б - III ст., ФК III NYHA - ФКIV NYHA) можно использовать общепринятые средства лечения (ингибиторы АПФ, диуретики, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды, блокаторы рецепторов ангиотензина II и др.).

Пациентам с ГКМП и выраженной обструкцией выносящего тракта левого желудочка, превышающем 50 мм рт.сх, а также при полном отсутствии эффекта от медикаментозной тера­пии.

Пказано хирургическое лечение (резекция базальной части МЖП, иногда с одновременным протезированием митрального клапана, двухкамерная электрокардиостимуляция).

В связи с повышенным риском возникновения инфекционного эндокардита у пациентов с ГКМП при проведении «малых» хирургических вмешательств (экстракция зуба, тонзиллэктомия и др.) рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков.

Лечение миокардиодистрофий.

Важнейшей задачей является возможно более полное устранение патологического фактора, вызвавшего метаболические нарушения в миокарде. Если полностью устра­нить причину невозможно (например, эндокриннообменная или климактерическая миокардиодистрофия), то необходимо проводить максимальную коррекцию первичного повреждающего звена.

Регулирование режима труда, предупреждение физических перегрузок, рациональное питание, отказ от алкоголя, курения, санация хронических очагов инфекции являются обяза­тельными в комплексе лечебных мероприятий.

Диета в каждом конкретном случае определяется основным заболеванием, но учитывая поражение системы кровообращения, она должна быть гипохлоридной, витаминизированной, богатой солями калия и, магния. Рекомендуется часть животных жиров заменить растительными, содержащими полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, кукурузное, оливковое и другие масла).

Лекарственная терапия непосредственно миокардиодистрофии зависит от ее генеза. Так, при дистрофии миокарда, обусловленной электролитными нарушениями, используется внутривенное введение 10-20 мл панангина или калия хлорида из расчета 1,0 г на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или в составе поляризующей смеси, особенно при наличии нарушений сердечного ритма. Перорально могут назначаться панангин или аспаркам по 2 драже 3 раза в день длительно, до стойкого устранения электролитных нарушений и нормализа­ции ЭКГ.

Для улучшения обменных процессов в сердечной мышце, воздействия на энергетику и пластическое обеспечение мио­карда используется так называемая метаболическая терапия. Наиболее эффективными препаратами этой группы являются триметазидин (предуктал), тиотриазолин, милдронат, витамины группы В, витамин Е, анаболические стероиды. Триметазидин используется в дозах 35 мг или 20 мг 2 или 3 раза в день, курс лечения - до 1-1,5 месяцев и более; тиотриазолин - 2,5% раствор по 2-4 мл внутримышечно 2-3 раза в день в течение 5-10 дней, затем в таблетках по 0,1 г 2-3 раза в день в течение следующих 15-45 дней. Милдронат назначается внутривенно по 5-10 мл 10% раствора 1-2 раза в сутки или внутрь по 500-1000 мг сразу или в два приема в первой поло­вине дня в течение 1-1,5 месяцев. Витамин Е (токоферола ацетат) - 1 мл 5%, 10% и 30% масляного раствора внутримышечно или в капсулах по 100-300 мг/сут в течение 1-3 ме­сяцев. Пиридоксальфосфат - коферментная форма витамина В₆ также улучшает метаболизм миокарда, способствует уменьшению потребления кислорода миокардом и другими тканями в связи с выключением некоторых фаз цикла Кребса. Применяется внутрь после еды по 20-40 мг 3-5 раз в день или парентерально (внутривенно, внутримышечно, подкожно) в разовой дозе 5 или 10 мг КЗ раза в день в течение 1 месяца и более. При лечении алкогольной миокардиодистрофии обязательно следует проводить курс внутримышечных инъекций витамина В_х (тиамина бромид или тиамина хлорид) по 1 мл не менее 30-40 дней или внутрь по 10 мг 1-3 (до 5) раза в день, обычно в составе комплекса витаминов группы В, а также в сочетании с микроэлементами и электролитными добавками (юникап М, стресстабс, центрум, супрадтин, нутрисан и др.).

Перспективным считается применение комплексного препарата магне В₆ по 2 таблетки внутрь 2-3 раза в сутки. Такое лечение необходимо сочетать с диетой, богатой солями калия (изюм, чернослив, картофель, капуста и др.).

Существенное значение в лечении миокардиодистрофии имеют также нестероидные метаболиты, стимулирующие синтез сократительных белков миокарда, в частности оротат калия, который назначается внутрь (за 1 ч до еды или через 4 ч после еды) по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день в течение 3-4 недель и более, а также ретаболил по 50 мг внутримышечно 1 раз в неделю.

Среди комплексных препаратов достаточной эффективностью обладает эссенциале, содержащий витамины В₆, Bj, РР, пантотеновую кислоту, а также незаменимые жирные кислоты. Назначается по 2 капсулы 3 раза в день с желательным одновременным внутривенным введением по 10 мл/сут. В ряде случаев целесообразно применение цитохрома С внутримы-шечно по 5-20 мг 1-2 раза в сутки или внутривенно капельно по 10-100 мг в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5%раствора глюкозы в течение 5-10 дней.

При миокардиодистрофиях, обусловленных повышением адренергических влияний на сердце, показано применение B-адреноблокаторов (пропранолол, атенолол). Доза колеблется от 60 до 240 мг в день и зависит от характера основного заболе­вания и переносимости препарата. Лечение р-адреноблокато-рами целесообразно сочетать с применением психотропных средств (седативных или транквилизаторов) с вегетотропным действием (седуксен, сибазон, феназепам и др.).

В случае развития сердечной недостаточности одновременно с метаболической терапией используются общепринятые мето­ды воздействия (ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные глико-зиды, ограничение приема жидкости, бессолевая диета и др.).

В комплексной терапии обязательно регулярное проведе­ние утренней гимнастики, ЛФК, прогулок перед сном, общего массажа. Среди водных процедур предпочтительны хвойные, шалфейные, валериановые ванны, контрастный душ, занятия в плавательном бассейне.