Читайте также:
|
Этиология и патогенез. ВГКН - это группа аутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Главное звено патогенеза всех форм ВГКН - нарушение синтеза кортизола. Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что служит причиной гиперплазии коры надпочечников. Кроме того, избыток АКТГ приводит к усилению стероидогенеза. При этом возрастает уровень не только тех стероидов, которые образуются на этапах, предшествующих заблокированному, но и тех, путь синтеза которых минует заблокированный этап. При многих формах ВГКН усиливается секреция надпочечниковых андрогенов, что приводит к вирилизации больных женского пола. Поэтому ранее ВГКН называли врожденным адреногенитальным синдромом.
Частота данного синдрома 1:5000 до 1:67000.
ВГКН может быть подразделена на следующие формы:
· недостаточность 21-гидроксилазы,
· недостаточность 11-b-гидроксилазы,
· недостаточность 3-b-гидроксилазы,
· недостаточность 17-a-гидроксилазы,
· недостаточность 18-b-гидроксилазы,
· недостаточность 18-дегидрогеназы,
· липидная гиперплазия коры надпочечников.
Недостаточность 21-гидроксилазы. Встречается наиболее часто из перечисленных форм и протекает в виде двух клинических форм: вирильного и сольтеряющего синдромов.
Вирильная форма синдрома обусловлена повышенной секрецией андрогенов, и у плода женского пола избыток приводит к маскулинизации наружных половых органов (увеличение клитора, изменение половых губ вплоть до закрытия входа во влагалище). Наружные половые органы в этих случаях приобретают вид мужских гениталий: мошонка без яичек, гипоспадия. Внутренние половые органы остаются женскими. У плодов мужского пола недостаточность 21-гидроксилазы приводит к небольшим изменениям: незначительное увеличение наружных половых органов, полового члена, пигментация мошонки.
В постнатальном периоде избыточная секреция андрогенов усиливает явления вирилизации, появляется преждевременное половое развитие по гетеросексуальному типу у девочек и изосексуальному у мальчиков. В начале больные обгоняют сверстников в росте, а в дальнейшем в связи с преждевременным закрытием зон роста отстает.
В пубертатный период менструации у девочек не наступают, так как повышенное количество андрогенов, секретируемое надпочечниками по принципу обратной связи, тормозит образование и выделение гонадотропинов, которое в нормальных условиях в этот период увеличивается. У мальчиков по этой же причине угнетается развитие яичек. Однако иногда в некоторых случаях частично сохраняется функция половых желез, и у девочек могут быть менструации, а у мальчиков - явления сперматогенеза.
Диагностика. Диагноз недостаточности 21-гидроксилазы устанавливают, если базальные и стимулированные АКТГ уровни 17-гидроксипрогестерона и надпочечниковых андрогенов (особенно андростендиола) в сыворотке повышены и снижаются на фоне лечения глюкокортикоидами. Содержание кортизола в крови - снижено.
Сольтеряющая форма. Более глубокое нарушение, при котором имеет место низкая секреция кортизола и альдостерона, несмотря на избыточное образование АКТГ. Таким образом, если при вирильной форме влияние на потерю натрия организмом избыточно образующихся предшественников кортизола (прогестерона и 17-гидроксипрогестерона) компенсируется секрецией альдостерона, то при сольтеряющей форме вследствие более глубокого дефекта 21-гидроксилазы снижено образование альдостерона, и результатом такого комбинированного действия является развитие клинической картины, протекающей по типу острой недостаточности коры надпочечников. При этой форме более выражена вирилизация (полное заращение половой щели. появление мошоночноподобного образования - псевдогермафродитизм). На 5-7 день после рождения развивается картина острой надпочечниковой недостаточности: рвота, диарея, боль в животе, гипорефлексия. Смерть наступает от внезапной остановки сердца вследствие гиперкалиемии.
Диагностика основывается на определении электролитов крови, наличии повышенного содержания 17-гидроксипрогестерона в плазме крови. При вирилизации определение полового хроматина, кариотипа.
Лечение. При вирильной форме - основным видом лечения является прием кортизола. Для детей в возрасте до двух лет начальные дозы составляют 30 мг кортизола (7,5 мг преднизолона); в возрасте 2-х лет - соответственно 50 и 10 мг, для взрослых 100 мг кортизола в сутки (20 мг преднизолона). Чем раньше начата терапия глюкокортикоидами, тем лучше результаты лечения.
При сольтеряющей форме - больные нуждаются в повышенном количестве жидкости и хлорида натрия (от 1г до 9 г в сутки). С приемом глюкокортикоидов назначают минералокортикоиды (ДОКА, кортинеф 0,05-0,1-0,2 мг).
Половые гормоны применяются для стимуляции вторичных половых признаков в пубертатном возрасте, если ВГКН сопровождается дефицитом андрогенов или эстрагенов.
Хирургическое лечение. Чтобы строение наружных половых органов соответствовало полу воспитания или генетическому полу, при наружных половых органах промежуточного типа проводят их хирургическую коррекцию. Операция должна выполняться только на первом году жизни и при стабильном состоянии ребенка.
Массовое обследование новорожденных. Разработка метода определения 17-гидропрогестерона в капле крови из пятки, нанесенной на фильтровальную бумагу, позволила проводить массовое обследование новорожденных.
В настоящее время существует пренатальная диагностика и лечение ВГКН недостаточности 21-гидроксилазы, 11-b-гидроксилазы.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 76 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |