Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ПЕРЕЛОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА

Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомо-физиологических условиях.

1. Шейка бедра не покрыта надкостницей; вместе с тем в вер­тельной области она хорошо выражена.

2. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки несколько проксимальнее межвертельной линии (спереди) и межвертельного гребешка (сзади). Таким образом, не только головка, но и большая часть шейки бедра находится в полости тазобедренного сустава.

3. Шейка и головка бедра снабжаются кровью за счет:

а) ар­терии круглой связки (у пожилых людей эта артерия, как правило, облитерирована); б) артерий, проникающих в шейку из места при­крепления капсулы. Часть этих сосудов проходит под синовиаль­ной оболочкой непосредственно по шейке бедра и входит в головку у места перехода костной части в хрящевую;

в) артерий, прони­кающих в кость в межвертельной области. Таким образом, чем проксимальнее от места прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру происходит перелом, тем хуже кровоснабжение его головки. Область же вертелов бедра хорошо снабжается кровью за счет артерий, проникающих из мышц. 4. Шеечно-диафизарный угол, образованный осями шейки и диафиза бедра, в среднем равен 127° (от 115 до 135°). Чем мень­ше этот угол, тем большая нагрузка приходится на шейку бедра и тем легче возникают ее переломы. Уменьшение шеечно-диафизарного угла в пожилом возрасте является одним из условий, пред­располагающих к перелому шейки бедра. Если плоскость перелома проходит проксимальнее прикреп­ления капсулы тазобедренного сустава к бедру, перелом называется медиальным, или шеечным. В зависимости от того, где проходит линия перелома, различают капитальные (перелом головки), суб­капитальные (у основания головки) и трансцервикальные (чрес-шеечные) медиальные переломы. Все они внутрисус­тавные, но кровоснабжение проксимального отломка нарушается по-разному. Так, при капитальном и субкапитальном переломе головка, как правило, находится в аваскулярных условиях, т. е. ее кровоснабжение нарушено полностью. При трансцервикальных переломах кровоснабжение проксимального фрагмента частично сохранено и страдает тем меньше, чем ближе к основанию шейки произошел перелом. По деформации шеечно-диафизарного угла при медиальном переломе выделяют следующие переломы:

1. Вальгусный перелом. Шеечно-диафизарный угол при этом виде перелома увеличивается. Такие переломы, как правило, вко­лоченные. 2. Варусный перелом. При этом виде перелома шеечно-диафи-зарный угол уменьшается. Варусные переломы, как правило, не­вколоченные. По тенденции к расколачиванию отломков и их разобщению после остеосинтеза шеечные переломы делятся на 3 группы в зави­симости от угла, образованного между горизонталью и линией перелома проксимального отломка. Чем ближе эта линия к гори­зонтали, тем выраженнее сближающее усилие между отломками и тем меньше вероятность их расколачивания. Наоборот, чем ближе к вертикали линия перелома, тем больше выражены «режу­щие», разобщающие усилия между отломками. Если плоскость перелома проходит дистальнее прикрепления капсулы сустава к шейке бедра, перелом называется латеральным. или вертельным. Такой перелом может быть межвертельным, когда плоскость перелома проходит изнутри сверху вниз кнаружи, т. е, между большим и малым вертелами, и_межвертельным, прохо­дящим по направлению линии, соединяющей оба вертела. Чрезвертельные переломы чаще бывают оскольчатыми и сопровожда­ются отрывом малого вертела. Эти переломы могут быть вколо­ченными и невколоченными. Как медиальные, так и вертельные переломы обычно наблюдаются у лиц пожилого возраста и чаще происходят при нагрузке (в основном при падении) на область большого вертела. Сила травмирующего агента может быть и не­большой, так как повреждение наступает на фоне старческого остеопороза.

Диагностика. Боль при переломах шейки бедра локали­зуется в паховой области и в состоянии покоя выражена нерезко. При попытке движений в тазобедренном суставе боль усиливается. Гематома в паховой (при медиальных переломах) или вертельной области не является ранним признаком и обычно появляется через несколько дней после травмы. Для перелома шейки бедра характерны следующие симптомы. Наружная ротация ноги. Этот симптом выявляется по положе­нию стопы, когда она всем своим наружным краем лежит на го­ризонтальной плоскости, и по положению коленного сустава, со­ответствующему наружной ротации стопы. Внутренняя ротация ноги. Отсутствие активной внутренней ротации ноги проявляется в том, что на стороне повреждения больной не может вращать ногу внутрь и стопа остается повер­нутой кнаружи. Если положение наружной ротации может быть. Болезненность при осевой нагрузке на большой вертел. Поколачивание по пятке выпрямленной ноги или по области большого вертела вызывает усиление болей.

Укорочение конечности. Абсолютная длина конечности не меняется. Относительное укорочение конечности в пределах 2— 4 см отмечается при переломах с варусной деформацией. Симптом Гирголава. При таких переломах определяется уси­ление пульсации бедренной артерии под паховой связкой. Больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную но­гу, но сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре. При переломах с варусной деформацией большой вертел стоит выше линии Розера—Нелатона (линия, соединяющая седалищ­ный бугор с передневерхней остью). При медиальных и вертель­ных переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вер­шину большого вертела с передневерхней остью крыла подвздош­ной кости, проходит ниже пупка. При вколоченных переломах большинство описанных симпто­мов может быть выражено нерезко или вообще отсутствовать. Такие больные иногда даже ходят в течение нескольких дней или недель, пока наступает «расколачивание» перелома. Наиболее постоянный признак вколоченных переломов — боль в паховой или вертельной области, усиливающаяся при нагрузке на ногу и на большой вертел. Иногда боль иррадиирует в коленный сустав. Рентгенологическое исследование переломов шейки бедра тре­бует соблюдения некоторых условий. Рентгенограммы производят в переднезадней и боковой проекциях. При необходимости для определения вколоченности перелома делают дополнительные снимки с максимальным отведением и приведением бедра.