Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Структура онкологічної служби в Україні

Читайте также:
  1. A) структура рабочего стола
  2. I. Правосознание: понятие, структура, функции и виды.
  3. II. Система культуры и её структура.
  4. II. СТРУКТУРА отчетА по Практике по профилю специальности
  5. II. СТРУКТУРА отчетА по УЧЕБНОЙ Практике
  6. II. Структура правовой нормы.
  7. II. Структура программы
  8. III. Структура Федерального компонента образовательного стандарта по обществознанию
  9. III.9. Католическая церковь: структура и политическая роль
  10. III.Статус судьи Конституционного суда РФ. Структура и организация деятельности Конституционного суда РФ.

 

Головною структурною ланкою онкологічної служби є онколо­гічний диспансер. Його співробітники проводять профілактичні заходи, ранню діагностику, диспансерне спостереження і ліку­вання хворих зі злоякісними пухлинами і передраковими захво­рюваннями. Вони організують і контролюють проведення проф-оглядів, ведуть систематичний облік статистичних матеріалів, аналізують їх. Вивчають віддалені результати лікування, прово­дять санітарно-освітню роботу.

При міських поліклініках і центральних районних лікарнях створені онкологічні й оглядові кабінети. У великих міжрайон­них лікарнях функціонують онкологічні відділення. В онкологіч­ному кабінеті працює онколог або лікар, який відповідає за он­кологічну службу району. Тут ведеться прийом онкологічних хво­рих, їх облік, диспансеризація.

В оглядових кабінетах і на ФАПах прийом хворих ведуть до­свідчені акушерки і фельдшери, які 1 раз на рік обстежують усіх жінок віком понад ЗО років, що звернулися в поліклініку або на ФАП із приводу будь-якого захворювання. У жінок беруть маз­ки із шийки матки для цитологічного дослідження. Крім стате­вих органів, обов'язково обстежують шкірні покриви, молочні залози і пряму кишку. У разі виявлення будь-якої патології хво­рих направляють до лікарів-спеціалістів. Такі обстеження дозво­лили значно знизити онкологічну захворюваність і смертність від злоякісних пухлин у багатьох областях України.

У флюорографічних кабінетах щорічно проводять обстежен­ня грудної клітки в усіх осіб, які проживають на території, що обслуговує поліклініка. Це дозволяє виявити пухлини легень у ранніх стадіях.

Пухлини — це патологічне розростання тканин, яке виріз­няється автономним ростом, поліморфізмом і атипією клітин.

Галузь медицини, яка вивчає причини виникнення, механіз­ми розвитку і клінічні прояви пухлин, а також їх лікування та профілактику, називається онкологією.

Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини.

Доброякісні пухлини вирізняються експансивним рос­том (тобто ростуть, розсуваючи і відтісняючи тканини і органи). Ростуть вони повільно, не проростають у прилеглі тканини. Доб­роякісні пухлини часто мають капсулу. Рідко пухлина вкривається виразками. Вони не метастазують, після хірургічного вида­лення не рецидивують.

Злоякісні пухлини характеризуються інфільтративним ростом. Вони швидко проростають і руйнують прилеглі ткани­ни. Злоякісні пухлини часто вкриваються виразками, метаста­зують, спричинюють ракову кахексію. Часто рецидивують після хірургічного видалення.

Розрізняють два типи росту пухлин: екзофітний і ендофітний.

У першому випадку пухлина звичайно росте в просвіт орга­на, нерідко досягаючи великих розмірів, чітко відмежована від прилеглих тканин, метастазує рідше і пізніше; у другому — про­никає в стінку органа, поширюється на суміжні органи, не має чітких меж, швидко метастазує в лімфатичні вузли і віддалені органи.

Доброякісні і злоякісні пухлини не мають чітких патогномо-нічних ознак. В основу ранньої діагностики злоякісних пухлин покладено принципи онкологічної настороженості.

Під час опитування хворого слід звертати увагу навіть не не­значні і часто нечіткі скарги. Це можуть бути скарги на загальну слабість, зниження апетиту, неприємні відчуття в якійсь ділянці тіла, збільшення лімфатичних вузлів та ін. Мають також значен­ня тривалість і динаміка захворювання.

Онкологічну настороженість слід проявити і тоді, коли хворі скаржаться на порушення функцій органа: утруднене ковтання (симптом раку стравоходу); блювання, запори і проноси (прояви раку кишечнику); втрату сезонності і періодичності, які харак­терні для виразкової хвороби (спостерігається при раку шлунка); болючість сечовипускання, домішки крові в сечі (прояви раку сечового міхура); посилене слиновиділення (симптом раку рото­вої порожнини і стравоходу); тривкий кашель, який не піддаєть­ся лікуванню, та появу великої кількості мокротиння з прожил­ками крові в ньому (прояви раку легень).

Об'єктивне обстеження хворого розпочинають з огляду шкіри. Важливе значення має загальний вигляд хворого. Блідість шкі­ри, сіруватий чи землистий її відтінок, схуднення повинні навес­ти на думку про наявність злоякісної пухлини.

Під час пальпації шкіри і підшкірної жирової клітковини мо­жна виявити м'які доброякісні пухлини жирової тканини, кісти сальних залоз, які нерідко локалізуються на волосистій частині голови, а також базаліому (у вигляді щільного неболючого вуз­лика жовтувато-рожевого забарвлення). Лікаря мають насторо­жити виразки, які довго не загоюються, чи тріщини, які крово­точать. Пальпацію пухлини потрібно проводити дуже обережно, кінчиками пальців, не травмуючи її. Необхідно визначити її роз­міри, консистенцію, чіткість меж, болючість, характер поверхні, відношення до прилеглих тканин. Доброякісні пухлини мають гладеньку поверхню, чіткі межі, рухливі. Злоякісні пухлини щільні, малорухливі, горбисті, спаяні з прилеглими тканинами. Необхідно обстежити лімфатичні вузли. Під час пальпації живо­та необхідно звернути увагу на розміри, щільність та поверхню печінки. Асцит свідчить про злоякісну пухлину органів черевної порожнини. Обов'язковим є пальцеве обстеження прямої киш­ки, під час якого можна виявити пухлину, поліп, тріщину тощо. Жінкам проводять бімануальне гінекологічне обстеження.

Перкусію та аускультацію проводять за загальноприйнятою методикою.

Для уточнення діагнозу і поширення пухлинного процесу проводять:

лабораторні дослідження (клінічний аналіз крові і сечі, ана­ліз мокротиння і шлункового соку, біохімічні аналізи крові, ви­значення ферментів, дослідження кісткового мозку);

рентгенологічні дослідження (рентгеноскопія, рентгеногра­фія, томографія, флебографія, ангіографія, лімфографія, ком­п'ютерна томографія);

радіоактивну діагностику (сканування, сцинтиграфія);

ендоскопічні дослідження (езофагоскопія, гастроскопія, рек-тороманоскопія, колоноскопія, бронхоскопія, цистоскопія, меді-астиноскопія, лапароскопія);

ультразвукове сканування (сонографія);

термографію;

морфологічну діагностику (біопсія);

цитологічну діагностику (мазок-відбиток, цитологічне дослі­дження пунктату, мокротиння і шлункового соку);

ядерно-магнітний резонанс;

лазерну діагностику.

Розрізняють 4 стадії злоякісних пухлин:

1-ша стадія — пухлина невеликих розмірів, з чіткими межа­ми, не проростає в стінку органа, метастазів немає;

2-га стадія — пухлина середніх розмірів, може проростати в стінку органа, але не виходять за його межі; є одиничні метаста­зи в найближчі лімфатичні вузли;

3-тя стадія — пухлина великих розмірів з нечіткими конту­рами, малорухлива, проростає в усі шари стінки органа і при­леглі тканини, є множинні метастази в регіонарні лімфатичні вузли;

4-та стадія — пухлина будь-якого розміру, яка проросла в су­міжні органи і тканини; є віддалені метастази в органи і лімфа­тичні вузли.

В усьому світі користуються класифікацією ТИМ. У ній є та­кі характеристики:

індекс Т — це розмір пухлини (стадії Т—Т4);

індекс N — характеризує ураження регіонарних лімфатичних вузлів;

N0 — метастазів немає;

N1 — є метастази в регіонарних лімфатичних вузлах;

N2 — є метастази в лімфа­тичних вузлах другого порядку;

N3 — є метастази у віддалених лімфатичних вузлах;

індекс М (теіазіазиз) — наявність віддалених гематогенних або лімфогенних метастазів в органи: Мо — метастазів немає; Мі — метастази є.

Класифікація пізніше була розширена ще двома характерис­тиками: О — ступінь злоякісності і Р — ступінь проростання стінки порожнистого органа (для пухлин травного каналу).

Існують такі теорії походження пухлин:

1.. Теорія подразнення Р. Вірхова, згідно з якою постійна або часта травматизація тканин прискорює процеси поділу клітин, що на певному етапі можуть трансформуватись у пухлинний ріст.

2. Теорія зародкових зачатків Д. Конгейма. Згідно з цією теорією в ранніх стадіях розвитку зародка в різних ділянках може виникнути більше клітин, ніж це потрібно для відповід­ної частини тіла. Деякі клітини можуть утворити "дрімаючі" зачатки, які мають високий потенціал енергії росту і під впли­вом певних факторів можуть розростатися, набуваючи пухлин­них ознак.

3. Регенераційно-мутаційна теорія Фішера —Вазельса. Пере­творення нормальних регенерувальних клітин на пухлині відбувається внаслідок змін у метаструктурах (наприклад, унаслі­док мутації).

4. Вірусна теорія. Вірус, укорінюючись у клітину, діє на ген­ному рівні, порушуючи процеси регуляції поділу клітин.

5. Імунологічна теорія, згідно з якою в організмі постійно відбуваються різні мутації, у тому числі й пухлинна трансфор­мація клітин. Імунна система швидко ідентифікує атипові кліти­ни і знищує їх. Порушення в імунній системі призводять до того, що одна з трансформованих клітин не знищується. Це спричи­нює розвиток новоутворення.

Сучасна поліетіологічна теорія походження пухлин виділяє такі причини пухлинної трансформації клітин: вплив механіч­них факторів, дія хімічних і фізичних канцерогенів, онкогенних вірусів. Пухлина виникає за наявності не тільки канцерогенних факторів, а й генетичної схильності і певного стану імунної сис­теми.

Зі сполучної тканини розвиваються фіброми, ліпоми, хондро-ми й остеоми, з м'язової тканини — міоми, із судин — ангіоми і лімфангіоми, з нервової — гліоми, невриноми і гангліоневро-ми, з епітеліальної — папіломи, аденома і дермоїд.

Фіброма розвивається з волокнистої сполучної тканини і міс­тить фібробласти. Розрізняють тверду і м'яку фіброми. Тверда фіброма, крім волокнистої сполучної тканини, містить веретено­подібні клітини, подібні до фібробластів або фіброцитів, і кола­генові волокна; м'яка — елементи жирової тканини, судини або кістки. Фіброма не зрощена з прилеглими тканинами, вона рух­лива і гладенька. М'яка фіброма локалізується найчастіше на шкірі або слизових оболонках, має ніжку і називається поліпом. Тверда фіброма росте звичайно в підшкірній жировій кліткови­ні. Фіброми, які локалізуються у фасціях і апоневрозах, назива­ються дермоїдами.

Ліпома містить жирову і незначну кількість сполучної ткани­ни, оточена капсулою, іноді досягає великих розмірів. Ліпома локалізується в підшкірній жировій клітковині. Вона округла і м'яка. Під час пальпації визначають її частки.

Хондрома — горбиста пухлина, що розвивається зі зрілої хрящової тканини. Вона вкрита стоншеною шкірою, нерухлива, різко деформує кістку. Уражує фаланги пальців, суглобові поверхні кісток кисті і стопи, кістки таза, ребра, лопатки, трахею, гортань.

Остеома — пухлина зі зрілої кісткової тканини. Вона щіль­на, горбиста. Локалізується в метафізі довгих трубчастих кісток, на ребрах, тазових кістках, лопатках.

Міома росте як у поперечносмугастих м'язах (рабдоміома), так і в гладких (лейоміома). Ця пухлина має капсулу, іноді до­сягає великих розмірів. Розвивається в матці, кишечнику, сечо­вому міхурі.

Ангіома — це доброякісна пухлина, що розвивається з кро­воносних (гемангіоми) або лімфатичних (лімфангіоми) судин. Розрізняють капілярну (просту), кавернозну (печеристу) і роз­галужену ангіоми.

Гліома — пухлина, яка походить із клітин нейроглії. Розви­вається в головному і спинному мозку.

Невринома — пухлина периферійних нервів і задніх корін­ців спинного мозку, яка розвивається за ходом нервових стовбу­рів. Вона щільна і болюча.

Гангліоневрома — пухлина, яка розвивається з гангліїв сим­патичної частини вегетативної нервової системи. Вона щільна, може з'єднуватися з одним з корінців спинного мозку.

Папілома — доброякісна пухлина з васкуляризованої сполу­чної тканини, вкритої багатошаровим епітелієм. Вона може бути плоскою або мати вигляд бородавки. Мало турбує хворого. Якщо локалізується в кишечнику, сечовому Міхурі чи нирковій лохан-ПІ, може спричинити кровотечу.

Аденома — пухлина залозистої тканини, яка має будову за­лози. Розвивається в залозистих органах (молочній і щитоподіб­ній залозах, яєчниках).

Дермоїд (дермоїдна киста) — пухлина, яка походить з ембрі­ональних зачатків ектодерми. Це кістоподібне утворення, вкрите зсередини епідермісом, у порожнині якого містяться сальна маса, луби, волосся, епідерміс.

Розрізняють такі злоякісні пухлини: саркома, лімфосаркома, рак.

Саркома розвивається з незрілої сполучної тканини. Вона характеризується швидким інфільтративним ростом, ранніми ме­тастазами і частими рецидивами в післяопераційний період. На розрізі тканина саркоми біло-рожева, нагадує м'ясо риби.

Лімфосаркома походить з лімфатичних вузлів. Розвиваєть­ся в молодому віці, швидко росте, проростає і руйнує прилеглі тканини.

Рак — злоякісна пухлина, яка розвивається з покривного або залозистого епітелію. Вона складається із сполучнотканин­ної строми з розвинутими лімфатичними і кровоносними суди­нами і паренхіми з епітеліальних клітин, розміщених у вигляді окремих осередків. Якщо строми мало і пухлина складається з великих осередків, то її називають мозкоподібним раком. У ра­зі переважання строми пухлина називається скіром. Розвива­ється в усіх органах і тканинах, де є епітеліальні елементи, але найчастіше — у легенях, молочній залозі, на шкірі, у шлунку і матці.

При доброякісних пухлинах проводять оперативне лікування (видалення пухлини).

При злоякісних пухлинах призначають оперативне лікуван­ня, променеву терапію, хіміотерапію, гормонотерапію, симпто­матичне лікування. Застосовують також імунотерапію, лазерне опромінення, гіпертермію, кріохірургію.

Видалення злоякісного новоутворення — найрадикальніший, а при деяких локалізаціях — єдиний метод лікування. Хворим зі злоякісними пухлинами проводять такі операції: звичайні ради­кальні, розширені, комбіновані, надрадикальні, паліативні або умовно радикальні, симптоматичні.

Звичайна радикальна операція — це видалення пухлини (в межах здорових тканин) з регіонарними лімфатичними вузла­ми, а часто і з органом, з якого вона росте.

Розширена операція — це видалення органа (або його части­ни) з розширенням меж резекції, а також видалення регіонарних метастазів.

Надрадикальна операція — це видалення органа, що ураже­ний пухлиною, і суміжних органів, які вона проростає.

Паліативна операція — видалення пухлини, але не завжди в межах здорових тканин і без видалення регіонарних лімфатич­них вузлів.

Симптоматична операція не передбачає видалення пухли­ни (накладання анастомозу між шлунком і тонкою кишкою при неоперабельному раку пілоричного відділу шлунка, який супро­воджується його непрохідністю).

Променеву терапію застосовують у 60 — 70 % онкологічних хворих. Головна її мета — максимальне ушкодження пухлини і мінімальне — здорових тканин. Проводять зовнішнє, внутрішньопорожнинне і внутрішньотканинне опромінення. Для зовніш­нього опромінення використовують апарати ГУД-400Со, "Рокус", "Луч", а також випромінювачі електронних пучків. При внутрішньотканинній і внутрішньопорожнинній променевій терапії за­стосовують тверді радіоактивні препарати, які за допомогою кап­сул, трубок чи голок уводять у прилеглі тканини або природні отвори (ротову порожнину, пряму кишку, сечовий міхур, порож­нину матки). Під час проведення променевої терапії можливі та­кі ускладнення: слабість, порушення сну, втрата апетиту, нудота, блювання, серцебиття, задишка, променевий дерматит, некрози, хронічні виразки, атрофія шкіри з телеангіектазіями, індуративний набряк підшкірної жирової клітковини та ін.

Учені з університету у м.Чікаго розробили препарат піфітринальфа, який тимчасово блокує пухлинний супресор р53. Блокуючи дію р53, можна запобігти відмиранню здорових клітин кровотворної системи і травного каналу під час хіміотерапії і про­меневої терапії. Це перший препарат, який дозволяє зменшити побічну дію хіміотерапії і променевої терапії.

Хіміотерапія застосовується як самостійно, так і в комплексі з іншими методами лікування. Застосовують такі хіміопрепарати: алкілувальні (тіофосфамід, циклофосфан, ембіхін, бензотеф, сарколізин, хлорбутин, допан, мієлосан, іміфос), антиметаболі­ти (фторатур, метотрексат, 5-фторурацил, меркаптокурин, циро-зинарабінозид), алкалоїди (вінбластин, подофілін, вінкристин, колхіцин, колхамін, ельдизин (сіль напівсинтетичного похідно­го вінбластину), цитостатики (новембіхін, циклофосфан, допан, ТіоТЕФ, мітотам, прокарбазин, азатіоприн, меркаптопурин, ге-лезар тощо), протипухлинні антибіотики (хризомалін, полівоміцин, рабівоміцин).

Нині на ринку з'явилися ліпосомальні протипухлинні препа­рати, які належать до класу антибіотиків антрациклінового ряду (дауносом, доксил, келікс, ліподокс).

Гормональні препарати застосовують переважно для лікуван­ня гормонально-залежних пухлин. При раку молочної залози за­стосовують препарати чоловічих статевих гормонів (тестостерону иропіонат, тестенат, метилтестостерон), а при раку передміхурової залози — жіночі статеві гормони (діетилстильбестрол, фосфестрол, синестрол, флутамід). До гормонотерапії злоякісних пу­хлин молочної залози слід віднести видалення яєчників та про­меневу кастрацію.

Використовують також ферментні протипухлинні препарати (а-аспарагіназа).

Як протипухлинні засоби застосовують також деякі радіонук­ліди: 131І (при раку щитоподібної залози), 32Р (при поліцитемії), 198Аи (при раку легень і яєчників).

Призначають нестероїдні препарати: тамоксифенбене (при раку молочної залози й ендометрію), аредіа (інгібітор резорбції кісткової тканини, спричиненої остеобластами).

Пряму цитостатичну і цитолітичну дію на пухлинні клі­тини має "Україн-ретард", який не ушкоджує здорові кліти­ни організму, є імуномодулятором, не спричинює цитопені'ї та алопеції.

В онкологічній практиці нині застосовують 4 види імунотера­пії: активну, пасивну, адаптивну та елімінаційну. Активна імуно­терапія посилює імунологічну відповідь організму на пухлину, яка виникла. Пасивна імунотерапія полягає у введенні хворому готових антитіл, адаптивна — у введенні імунокомпетентних клі­тин. Елімінаційна імунотерапія — новий метод імуностимуляції, що дозволяє знешкодити речовини, що блокують імунологічну відповідь.

Симптоматичне лікування включає призначення наркотич­них і ненаркотичних анальгетиків; препаратів, що поліпшують серцево-судинну діяльність, функції дихальної системи. Прово­дять дезінтоксикаційну терапію. Призначають вітаміни, снодійні засоби.

Головною метою профілактичних оглядів є виявлення пе­редракових захворювань або ранніх стадій раку, коли вони ще не мають вираженої симптоматики.

Індивідуальні профогляди проводять, коли хворий перебуває в стаціонарі або звертається в поліклініку з приводу будь-якого захворювання.

Комплексні профогляди проводяться на підприємствах.

Цільові профогляди проводять з метою виявлення певних за­хворювань.

Диспансеризація хворих з передраковими захворюваннями і злоякісними новоутвореннями. Виділяють 4 клінічні групи хворих:

Іа — хворі, в яких підозрюють злоякісні новоутворення;

16 — хворі з передраковими захворюваннями;

II— хворі зі злоякісними новоутвореннями, яким показане
лікування за радикальною програмою;

III — особи, які вилікувалися;

IV — хворі з поширеним злоякісним пухлинним процесом. Для обліку і диспансеризації онкологічних хворих уведені

спеціальні облікові форми:

1. Повідомлення про хворого, якому вперше в житті вста­новлено діагноз раку або іншого злоякісного новоутворення (ф. № 909о).

2. Протокол про виявлення у хворого злоякісної пухлини в пізніх стадіях (ф. № 027-3о).

3. Виписка з медичної карти стаціонарного хворого зі злоякі­сним новоутворенням (ф. № 027-1о).

4. Контрольна карта диспансерного спостереження (ф. № З0-6о).

Після лікування хворих обстежують протягом першого року 1 раз на квартал, потім — 1 — 2 рази на рік. Онкологічні хворі повинні перебувати на диспансерному обліку впродовж усього життя.

Профілактика раку — це насамперед здоровий спосіб життя, зокрема раціональне харчування, відмова від зловживання алко­голем і куріння.

Особиста профілактика раку. Слід звертати увагу на такі ознаки:

наявність бородавок, щільних рубців, пігментних утворень, жировиків;

наявність вузлів і ущільнень у молочній залозі, підшкірній жировій клітковині;

наявність виразок, що довго не загоюються;

тривалі розлади акту ковтання, функцій травного каналу, се­човипускання.

Загальна профілактика раку — це боротьба із забрудненням довкілля, створення нормальної екологічної обстановки.

Деонтологія в онкології має певні особливості, які повинні враховувати медичні працівники.

Слід максимально оберігати психіку хворого, встановити нор­мальний контакт із пацієнтом, проявляючи делікатність, терпін­ня і доброзичливість. Знаменитий онколог М.М. Петров писав: "Хірургія досягає вершин своїх можливостей лише в тому випад­ку, коли вона буває прикрашена вищими проявами безкорисли­вої турботи про хвору людину і при тому не тільки про його тіло, а й про стан його психіки".

В онкологічному відділенні, в діагностичному кабінеті, пере­в'язочній чи операційній не дозволяється вживати такі термі­ни, як "рак", "саркома", "метастази", "злоякісна пухлина" тощо. Замість них вживається термін "захворювання". Забороняється давати будь-які відомості про онкологічного хворого стороннім особам, особливо по телефону. Медсестра не повинна інформу­вати родичів про характер захворювання, оперативне втручання, прогноз. Усі ці питання повинен вирішувати лікар або завіду­ючий відділенням.

Медична сестра здійснює догляд за хворими зі злоякісними новоутвореннями. Вона теж не повинна вживати зазначених ви­ще термінів. Слід пам'ятати, що психіка онкологічних хворих дуже лабільна.

Не слід розміщувати нових хворих у ті палати, де є хворі з пухлинами в пізніх стадіях. Хворому не слід говорити про те, що не вдалося повністю видалити новоутворення. Потрібно по­передити хворого та його родичів, що лікування знахарськими методами може призвести до небезпечних наслідків.

Мокротиння, яке відкашлюють хворі на рак легень і гортані, збирають у спеціальні плювальниці з притертими кришками. Медсестра повинна щоденно мити їх гарячою водою і дезінфікувати 10 — 20 % розчином хлорного вапна. Сечу і кал для дослі­дження збирають у судно, яке потрібно регулярно мити гарячою водою з хлорним вапном.

Роль фельдшера в діагностиці і профілактиці онкологічних захворювань полягає в ранньому виявленні передракових захво­рювань, доброякісних і злоякісних пухлин, своєчасному направ­ленні хворих на консультацію до онколога. Він також проводить диспансерне спостереження за онкологічними хворими, здійснює догляд за хворими із задавненими формами раку.




Дата добавления: 2014-11-24; просмотров: 29 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав




lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.015 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав