Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Гемоглобинопатии, мембранопатии и энзимопатии: этиология, патогенез, клинические и гематологические проявления.

три группы наследствен­ных гемолитических анемий: гемогло­бинопатии, энзимопатии и цитопатии. При гемоглобино­патиях в эритроцитах содержится НЬ аномальной структуры, при энзимопатиях имеется дефицит или анома­лия фермента, при эритроцитопатиях нарушена структура клеток.

Гемоглобинопатии. Серповидно- клеточная анемия встречается в странах Средиземноморья, За­кавказья, в Средней Азии. Генетиче­ский дефект -бетта-цепях глобина аминокислота глю­тамин замещается на валин. Окислен­ная форма аномального гемо­глобина обладает меньшей растворимостью и в условиях гипоксии такой гемогло­бин кристаллизуется и выпадает в оса­док, изменяя форму эритроцитов в виде серпа. У гомозиготного носителя патоло­гического гена большая часть эритро­цитов содержит Hb-S и заболевание проявляется всеми признаками гемо­литической анемии с гипоксическим и желтушным синдромами. В мазке крови преобладают серповидные эри­троциты. нарушена микро­циркуляция с явлениями стаза и микротромбозов и нарушения реоло­гии крови. Наблюдается спленомегалия и гепатомегалия, проис­ходит гиперплазия костного мозга вследствие гиперрегенерации эритро­цитов. У детей нарушается раз­витие скелета — изменяются форма черепа, грудины и трубчатых костей. Из-за повышенного уров­ня железа в крови может развиться гемохроматоз и гемосидероз внутрен­них органов.

Талассемия характери­зуется тем, что в структуре гемогло­бина, имеющего в норме две альфа и две бетта цепи глобина, нарушается это соотношение. При альфа-талассемии нару­шен синтез aльфа-цепей, при бетта-талассемии — синтез бетта-цепей глобина. из-за нестабильности НЬ он выпадает в осадок и приводит к появ­лению в крови эритроцитов-пойкилоцитовмишеневидной формы, повы­шенный гемолиз которых влечет за собой развитиегиперрегенераторноймикроцитарной гемолити­ческой анемии.

Так как при наследственных гемо­литических анемиях эритроциты в ос­новном разрушаются в селезенке, вы­зывая ее увеличение, то спленэктомия является одним из методов лечения за­болевания.

Энзимопатии. Гемолитическая анемия обусловлена дефицитом в эритроцитах фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Наследственный дефект сцеплен с полом (передается с Х-хромосомой). При этом заболе­вании нарушается пентозофосфатный цикл, обеспечивающий ликвидацию активных метаболитов кислорода, образующихся на поверх­ности эритроцитов под влиянием сильных окислителей в том числе не­которых лекарств. У лиц с данной энзимопатией после приема определенных лекарств может развиться гемолитическая ане­мия: нормохромная, нормоцитарная, гиперрегенераторная, с повышенным содержанием в крови железа и били­рубина. В эритроцитах часто обнару­живаются характерные включения — тельца Гейнца.

Эритроцитопатии. Семейный наследственный микросфе­роцитоз (болезнь Минковского — Шоффара) — это наследственная гемолитическая анемия, которая на­следуется по аутосомно-доминантному типу.

В результате генетического наруше­ния в цитоплазматической мембране эритроцитов содержатся дефектные структурные белки — спектрин и анкирин, эритроциты теряют эластичность и деформируе­мость. Циркулируя через сосуды и синусы селезенки, они превращаются в мелкие по диа­метру эритроциты. Недостаточная АТФазная активность в цитоплазма­тической мембране приводит к боль­шему поступлению в клетки натрия и воды, эритроциты приобретают сферическую форму. Продолжитель­ность жизни сфероцитов 6—14 сут,они гибнут в селезенке, вызывая ее увеличение. укороченная жизнь эритроци­тов приводит к гиперрегенераторной гемолитической анемии и гемолитической желтухи. В крови, на фоне снижения гемоглобина, Ht(гематокритное число), числа эритроцитов, повышено содержание ретикулоцитов, нормоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, железа и билирубина, уве­личена СОЭ.

Эта анемия характеризуется как микроцитарная. По средней кон­центрации клеточного гемоглобина она яв­ляется гиперхромной, а цветовой по­казатель — чаще нормальный, но на фоне гемолитического криза повыша­ется.

Клинические проявления зависят от тяжести заболевания и частоты гемо­литических кризов, которые могут со­провождаться лихорадкой, болями в пояснице, животе и конечностях, гемоглобинурией. На фоне гепатомегалии развивается холецистит с образованием камней, состоящих из билирубината кальция. гипоксический синдром и гемолитическая желтуха. Таким образом, все гемоли­тические анемии по типу эритропо­эза - нормобластические, по функ­циональному состоянию костного моз­га — гиперрегенераторные, сопровож­даются повышением в крови содержания железа и билирубина, сочетаются с гемолитической желтухой. Другие по­казатели зависят от фор­мы заболевания.

62.Этиология, патогенез, клинико-гематологическая характеристика В12-, фолиеводефицитных анемий. Особенности стоматологических проявлений при В12-, фолиеводефицитных анемиях.

В12- и фолиеводефицитная анемия характеризуется триадой симптомов: нарушени­ем функциижкт, кроветворной и нервной си­стем.

1)Появление в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговыеразрушениеяэритрокариоцитов, снижение количества эритроцитов (гиперхромия эритроцитов), тромбоцитопения, лейкопения и нейтропения, атрофические изменения слизистой оболочки жкт и изменения нервной системы в виде фуникулярногомиелоза.

Для всасывания B₁₂ необходим внутренний фактор Касла, секретируемый париетальными клетками фундальной части желудка и в области тела желудка. B₁₂ содержится в мясе, яйцах, сыре, молоке, печени, почках, освобождаясь под влиянием протеолитических ферментов в желудкеи, затем связываясь с внутренним фактором. Комплекс «витамин В12 - внутренний фактор» всасывается в подвздошной кишке.B₁₂ в крови связывается с белками плазмы - транскобаламинами. Содержание B₁₂ в организме взрослого здорового человека составляет 2-5 мг. Печень - основной орган, в котором содержится B₁₂.

Этиология. Дефицит B₁₂ может наступить в результате нарушения его всасывания из-за:

отсутствия секреции внутреннего фактора Касла;

поражения тонкой кишки;

конкурентного поглощения большого количества витамина B₁₂ в кишечнике.

Частая причина нарушения всасывания В12 – атрофияслизистой оболочки желудка, при которой отсутствует секреция соляной кислоты, пепсина и внутреннего фактора.

Вторая причина дефицита B₁₂ - нарушение его всасывания в кишечнике в связи с тяжелым хроническим энтеритом у лиц, перенесших резекцию тощей кишки, при целиакии, при тропической спру.

Третья причина - повышенный расход B₁₂ наблюдается при инвазии широким лентецом, когда паразит поглощает много витамина B₁₂, а также при синдроме «слепой петли», когда в результате наложения анастомозов остаются участки тонкой кишки, через которые не проходит пища. В этих участках большое количество кишечной микробной флоры поглощает витамин B₁₂.

Клинические проявления.поражение кроветворной ткани, пищеварительной и нервнойсистем. Постепенно у больного появляется утомляемость, слабость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке,диспептические расстройства., субэктеричность склер, боли в языке, атрофия сосочков, «лакированный язык», снижена желудочная секреция.

Поражение нервной системы, которое принято называть фуникулярныммиелозом. ранние симптомы - парестезии и нарушения чувствитель­ности с постоянными легкими болевыми ощущениями, напоминающими покалывание булавками, ощущение холода, онемение в конечностях. Присоединяется поражение спинного мозга. Нижние конечности поражаются в первую очередь, чаще симметрично.

Картина крови.гиперхромная анемия, цветовой показатель повышается. Эритроциты больших размеров, слегка овальной формы, тельца Жолли, кольца Кебота; типичны макроцитоз, базофильная зернистость. Количество ретикулоцитов снижено или нормальное, снижение количества нейтрофилов; снижено количество тромбоцитов.

обнаруживается раздражение красного ростка. В миелограмме признаки мегалобластной анемии. Мегалобласты большие, с нежной хроматиновой сетью ядра не только на ранних, но и на поздних стадиях созревания, когда ядро нормоцита имеет значительно более грубый глыбчатый хроматин. Мегалобласты отличаются асинхронизмом созревания ядра и цитоплазмы.

Изменения в клетках миелоидного рядав костном мозге: клетки увеличены, встречаются очень большие метамиелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы. Отмечается полисегментация ядра нейтрофилов. Содержание железа в сыворотке крови обычно в норме.

2)Анемии, обусловленные дефицитом фолиевой кислоты сопровождаются появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритрокариоцитов, панцитопенией, макроцитозом и гиперхромией эритроцитов, иногда психичес­кими расстройствами.

Суточная потребность в фолиевой кислоте 100-200 мкг и увеличивается во много раз при беременности, гемолитических анемиях. Фолиевая кислота всасывается в верхнем отделе тонкой кишки.

Этиология. Всасывание фолиевой кислоты нарушено у лиц, перенесших резекцию части тонкой кишки, а также при тропической спру и целиакии. Дефицит фолиевой кислоты такженаблюдается при синдроме слепой петли и при недоношенностиуноворжденных.Всасывание фолиевой кислоты нарушается у лиц, длительно принимаю­щих противосудорожные препараты типа дифенилгидантоина (дифенин) и фенобарбитала (люминал), больных алкоголизмом.

Клинические проявления.Общая слабость, головокружение. редко наблюдаются гистаминупорная ахилия, атрофический гастрит.Дефицит фолиевой кислоты приводит к мегалобластной анемии. Для нее характерно появление в крови макроцитоза, гиперхромии с анизоцитозом, пониженным количеством ретикулоцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. В костном мозге обнаруживаются мегалобласты.

Изменения в нервной системе у лиц, страдающих эпилепсией, дефицит фолиевой кислоты приводит к учащению и утяжелению приступов.

Основные проявления к полости рта B12 и фолиеводефи­цитные анемии: Бледность кожных покровов, желтушность слизистых обо­лочек, кровоточивость: ко­ричневая пигментация на коже лица в виде бабочки; глоссит Хантера — болезнен­ность, ярко-красные участки воспаления по краям и кон­чику языка; после стихания воспа­ления — атрофия сосочков (лакированный язык) без на­летов; множественные эрозии вследствие травм