Читайте также:
|
ВПС у новорожденного или у ребенка первых месяцев жизни можно заподозрить при наличии:
· систолического шума, выслушиваемого во II-IV межреберье слева от грудины;
· цианоза;
· одышки;
· тахикардии;
· увеличения печени.
В более старшем возрасте следует обратить внимание на:
· физическое развитие (отставание);
· степень выраженности и стойкости цианоза или бледности;
· расширение вен на передней поверхности грудной клетки и животе;
· наличие сердечного горба;
· при пальпации - систолическое дрожание;
· динамику имевшего ранее шума (усиление, изменение тембра и т.д.), характер распространения его по грудной клетке;
· разницу в наполнении пульса на правой и левой руках и ногах;
· разницу АД на верхних и нижних конечностях;
· степень пульсации брюшной аорты, бедренной артерии.
Окончательный диагноз устанавливается на основе особенностей клинических проявлений и данных УЗИ сердца, зондирования его полостей.
В течении всех ВПС можно выделить 3 фазы:
· первичная адаптация;
· относительной компенсации;
· терминальная (хроническую сердечную недостаточность, в случае если порок не корригирован)
.
Варианты клинического течения.
При пороках со сбросом крови слева направо (ДМЖП, ДМПП, ОАП) в основе нарушения гемодинамики лежит переполнение малого круга кровообращения и перегрузка левых или правых отделов сердца избыточным объемом с последующим развитием легочной гипертензии и гипертрофии различных отделов.
Все больные с этими пороками разделяются на 4 группы:
1 группа - больные с нормальным физическим развитием, отсутствием жалоб. Аускультативно - шум, характерный для этих пороков, 1 тон не изменен. На ЭКГ отсутствуют признаки гипертрофии различных отделов. R-графически обычный или слегка усиленный сосудистый рисунок. Эти больные подлежат динамичному наблюдению.
2 группа - больные предъявляют жалобы на утомляемость, одышку при нагрузке, частые простудные заболевания, пневмонии. Отстают в физическом развитии, формируется сердечный горб. На ЭКГ - признаки гипертрофии левых и правых отделов сердца. При аускультации добавляется акцент II тона на а. Pulmonalis. R-графически усилен сосудистый рисунок, увеличение размеров сердца за счет обоих желудочков. Все больные этой группы подлежат оперативному лечению и должны быть направлены в кардио-ревматологический центр.
3 группа - больные с прогрессирующей легочной гипертензией, перестают болеть пневмониями, у них улучшается самочувствие, отсутствуют жалобы. Значительно отстают в физическом развитии, выражен сердечный горб. Аускультативно - ослабление или исчезновение шумов, высокая амплитуда II тона на а. pulmonalis. На ЭКГ - преобладание гипертрофии правого желудочка. R-графически - обеднение легочного рисунка при расширенном стволе, увеличение размеров сердца за счет правых отделов. Этим больным показана срочная госпитализация для решения вопроса об операбельности порока.
4 группа - больные с высокой легочной гипертензией и обратным сбросом крови - развивается синдром Эйзенмергера, при котором клиническая картина порока затушевывается, а на первый план выступают признаки тяжелого поражения сосудов легких. Эта группа больных уже не подлежит оперативному лечению.
При пороках со сбросом крови справа налево (тетрада Фалло) основным признаком является цианоз.
При тетраде Фалло в основе гемодинамических нарушений лежит дефицит легочного кровотока в связи с сужением выходного отдела правого желудочка и венозно-артериальный сброс крови через дефект межжелудочковой перегородки в аорту.
Клинически проявляется цианозом, одышечно-цианотическими приступами, ослаблением II тона на легочной артерии, систолическим шумом вдоль левого края грудины. Характерны гипоксемические кризы: внезапное усиление цианоза, одышка, возможная потеря сознания. R-графически - рисунок сосудистый обеднен, сердце в форме “голландского башмака”.
На 1-м году жизни в кардиохирургический центр направляют детей с тяжелым течением.
Для пороков с препятствием выбросу крови (коарктация аорты) характерно быстрое прогрессирование гипертрофии миокарда.
Коарктация аорты - сужение на ограниченном участке ниже устья левой подключичной артерии. Степень и протяженность сужения могут быть различными. Коарктация часто сочетается с открытым аортальным протоком. Выше места возникает гипертензия, в нижней половине туловища - ишемические изменения. Мальчики отличаются гиперстеническим телосложением. Девочки инфантильны. Границы сердца расширены влево. Систолический шум обусловлен током крови по коллатералям. R-графически - увеличение левых отделов сердца, узоры ребер. Характерный признак - резкое повышение АД на верхних конечностях и ослаблении пульса на нижних. Оперативное лечение проводится в возрасте 4-6 лет.
Осложнение ВПС. Инфекционный эндокардит, нарушения ритма. Хронические бронхолегочные заболевания, туберкулез легких, ревматизм, тромбозы, эмболии, кровоизлияния в мозг.
Прогноз зависит от анатомического варианта порока, легочной гипертензии, осложнений.
Дифференциальная диагностика проводится между ВПС, гипоксической кардиопатией, приобретенными пороками.
Пример диагноза. ВПС (ДМЖП), период адаптации, CHo.
Лечебная тактика.
При сердечной недостаточности больные лечатся в кардиоревматологическом стационаре по схеме лечения СН.
Показания для направления в кардиохирургический стационар независимо от возраста:
· недостаточность кровообращения, некорригируемая терапевтическими мероприятиями;
· одышечно-цианотические приступы;
· прогрессирующая гипотрофия;
· синкопальные состояния;
· легочная гипертензия.
Программа диспансерного наблюдения за детьми с ВПС включает:
· ранее выявление (в роддоме при рождении, в домашних условиях при динамическом наблюдении) ВПС у ребенка;
· систематическое наблюдение, уточнение тонического диагноза (в условиях стационара или диагностического центра);
· своевременное назначение консервативной терапии (в домашних условиях и в стационаре);
· определение оптимальных сроков оперативного лечения;
· реабилитация детей, перенесших операцию.
В фазе первичной адаптации на 1-м месяце больные осматриваются врачом еженедельно, до 6 мес. - 2 раза в мес., с 6 мес. до 1 года - 1раз в мес., на 2-м году - 1 раз в 2 мес. Дети, получающие сердечный гликозиды, осматриваются врачом не реже 1 раза в нед. В эти же сроки им проводят ЭКГ- исследование, 2 раза в год - УЗИ сердца.
В фазе относительной компенсации больных осматривают 2 раза в год. При выявлении признаков сердечной недостаточности обязательная госпитализация. При одышечно-цианотических приступах показаны: кислород, морфий - 0,2 мг/кг в/м, анаприлин (при аритмиях) - 0,2 мг/кг в/в или внутрь, кардиамин - 0,3-1,0 мл и госпитализация. Если у ребенка с цианотическими пороками содержание гемоглобина и эритроцитов соответствует возрастным нормам, то это считается “относительной” анемией и назначаются препараты железа.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 80 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |