Читайте также:
|
Правильное питание детей, больных пневмонией, имеет большое значение для исхода заболевания. В последние годы установлено, что патологический процесс сопровождается усиленным распадом тканевого белка, повышенным выделением минеральных солей, а также разрушением витаминов. Это отрицательно сказывается на иммунобиологической реактивности детского организма.
Несмотря на снижение секреторной и моторной функции органов пищеварения, больные пневмонией дети, независимо от возраста, должны получать полноценное питание.
Необходимо следить, чтобы в рацион ребенка входили все пищевые ингредиенты, витамины, минеральные вещества, вода — в рекомендуемых количествах и правильном соотношении. Только в первые дни заболевания, при тяжелом состоянии ребенка количество пищи может быть уменьшено до 2/3 суточного объема.
Назначение голодной диеты должно быть строго обосновано (частая рвота, присоединение кишечного токсикоза) и на короткий срок. Не следует допускать повторных назначений голодания.
При грудном вскармливании необходимо сохранить обычное количество кормлений. При учете индивидуальных особенностей количество кормлений временно может быть увеличено на 1.—2, а промежутки между ними сокращены до 2—2,5 часов. В процессе лечения путем контрольного взвешивания устанавливают строгий учет высасываемого ребенком за одно кормление грудного молока и недостающее количество докармливают из чайной ложки. Если в качестве докорма используется женское донорское молоко, то при условии строгого асептического сбора и недлительного хранения на льду его лучше употреблять не кипяченым.
При тяжелом течении пневмонии ребенка необходимо кормить из чайной ложки сцеженным грудным молоком, так как при сосании усиливается дыхательная недостаточность. Это особенно относится к больным пневмонией новорожденным, травмированным при родах, и недоношенным детям, которых в тяжелом состоянии рекомендуется кормить через зонд. Кормления пипеткой через нос лучше избегать, так как возможна аспирация молока. Если ребенок не удерживает молоко, введенное при помощи зонда, его можно вводить капельно через тонкий пластиковый зонд, который остается в желудке ребенка в течение 2—4 дней.
Важно учитывать, что в остром периоде пневмонии при тяжелом ее течении длительность кормления не должна быть более 3—5 мин. Перед каждым кормлением надо отсасывать слизь из носа и рта вакуумным аппаратом.
У новорожденных, больных пневмонией, активное сосание груди восстанавливается постепенно, иногда через 3—5 недель. Поэтому таких детей необходимо докармливать сцеженным грудным молоком. Для детей на искусственном или смешанном вскармливании частота кормлений та же, что и для детей на грудном вскармливании. Количество смесей или грудного молока на одно кормление в первые 2—3 дня заболевания может быть несколько снижено (на 15—20 мл), а в дальнейшем необходимо принимать все меры к тому, чтобы ребенок съедал такое же количество пищи, как и до заболевания. Это положение относится к больным детям всех возрастов. Нельзя допускать, чтобы больные пневмонией дети теряли в весе. При должном внимании к организации рационального питания детей, больных пневмонией, большинство из них прибавляет в весе.
Питание больных пневмонией детей должно проводиться с учетом правильного соотношения пищевых ингредиентов. Избыточное употребление углеводов вызывает усиленное брожение в кишечнике и метеоризм, еще больше снижающий экскурсию легких. Для питания детей, не получающих грудного молока или получающих его недостаточно, наиболее целесообразно назначать молочнокислые смеси (ацидофильно-дрожжевое молоко и его паста, кефир, молочнокислая смесь казеин, колибактериновое молоко, лактобациллиновая простокваша и др.).
Молочнокислые смеси стимулируют секрецию пищеварительных соков и, главное, препятствуют развитию дисбактериоза. Некоторые из них (ацидофильно-дрожжевое молоко, его паста и смесь казеин) содержат витамины — тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, что особенно важно в комплексе лечебных мероприятий при пневмонии. Установлено, что в ацидофильно-дрожжевом молоке вследствие влияния кислой среды и содержащихся в нем антибиотических веществ выживаемость патогенного стафилококка значительно ниже. Поэтому назначение его детям, больным пневмонией, особенно стафилококковой этиологии, имеет преимущество перед другими смесями. Целесообразно также включать в диету детей, больных пневмонией, молочнокислую смесь казеин.
Если ребенок грудного возраста, особенно первых месяцев жизни, до заболевания пневмонией не получал молочнокислых смесей, начинать вводить их надо с 1—2 чайных ложек, постепенно увеличивая на такое же количество при каждом кормлении за счет снижения ранее применяемой смеси. В течение 4—5 дней ребенок полностью переводится на вскармливание молочнокислыми смесями. При естественном вскармливании на фоне антибиотикотерапии в целях предупреждения дисбактериоза также рекомендуется давать ацидофильно-дрожжевое молоко по 1—3 чайных ложки после каждого кормления (до 50—75 мл в сутки).
Необходимое количество белков, жиров и углеводов определяется характером вскармливания и возрастом. При белковой недостаточности снижаются компенсаторные механизмы, нарушается функция центральной нервной системы, эндокринных и ферментных систем, снижаются окислительные процессы в тканях, возникает витаминная недостаточность и понижается общая сопротивляемость организма к различным инфекциям. Особенно отрицательно влияет недостаток белка на течение пневмонии у детей грудного возраста.
Питание детей, больных пневмонией, должно быть строго индивидуализированным с учетом возраста, характера вскармливания, состояния питания, толерантности к отдельным смесям и другим видам пищи. В диету больного ребенка старшего возраста, кроме молочнокислых смесей, необходимо включать мясо, рыбу, масло, сыр, яйца, овощные блюда, сырые фрукты, овощи, соки и др.
Неправильное питание детей, больных пневмонией, является одной из причин затяжного, рецидивирующего течения заболевания, а также формирования хронических форм пневмонии.Затяжная пневмония - это заболевание, при котором клинические и рентгенологические изменения в легких сохраняются до 6 нед и более, могут продолжаться до 6 -8 мес и заканчиваются выздоровлением.
В настоящее время затяжную пневмонию рассматривают как самостоятельное заболевание, занимающее промежуточное положение между острой и хронической пневмониями. Затяжная пневмония может быть причиной формирования хронического воспаления легких.
Проблема затяжных пневмоний приобретает особую важность для детей раннего возраста, так как регистрируется среди них в 6,5 раз чаще, чем в других возрастных группах.
Этиология и патогенез. Причины затяжной пневмонии многочисленны и недостаточно изучены. Определенное значение имеет особо вирулентная микрофлора - так называемые бронхопатогенные возбудители, обладающие тропностью к легочной ткани и развитию гнойного воспаления (палочка инфлюэнцы, стафилококки). При этом отдельные штаммы микробов в ассоциации с другими возбудителями могут менять свои свойства, становятся нечувствительными к антибиотикам, приобретают способность к усиленному росту. Особенно тяжелые повреждения бронхолегочной системы вызывают вирусы в сочетании с грамотрицательной и кокковой флорой. Склонность к затяжному течению приобретают пневмонии, вызванные пневмоцистами, микоплазмами. Кроме того, создаются условия для усиленного роста грибковой флоры, которая может длительно поддерживать воспалительные изменения в легких. Наконец, под влиянием антибактериальных препаратов возможно появление L-форм бактерий, которые частично или полностью теряют оболочку вместе с антигенной детерминантой, приспосабливаясь к длительному персистированию в организме. В определенных условиях они ревертируют в прежнее состояние с восстановлением вирулентности. Этим можно объяснить рецидивы заболевания даже при отсутствии явного реинфицирования.
Причиной затяжной пневмонии может быть тяжелое и осложненное течение острой пневмонии, особенно с локализацией процесса в средней доле, где дренаж и вентиляция затруднены вследствие анатомических особенностей.
Существенную роль играют преморбидный фон и сопутствующие заболевания, рахит, гипотрофия, экссудативный диатез, внутричерепная родовая травма, недоношенность. Ацидоз при "цветущем" рахите способствует снижению тонуса сосудов легких, их полнокровию и застойным явлениям, что приводит к набуханию интерстиция легких, утолщению межальвеолярных перегородок, уменьшению воздушности легких. Все это усугубляется общей мышечной гипотонией, особенно дыхательной мускулатуры и диафрагмы. Уменьшение экскурсии грудной клетки, неравномерность вентиляции легких, возникновение микро- и макроателектазов приводят к затяжному течению пневмонии.
При экссудативном диатезе имеют значение повышенная проницаемость сосудов и клеточных мембран; склонность к быстрому образованию отека и гиперсекреции; нарушения иммунного ответа и сниженная сопротивляемость по отношению к инфекционным агентам. Своевременному разрешению пневмонии у таких детей препятствует наличие очагов инфекции в носоглотке, которые служат стойким источником микробного обсеменения бронхолегочной системы и очагом сенсибилизации ребенка.
У недоношенных детей в основе затяжной пневмонии лежит морфологическая незрелость и функциональная слабость дыхательного центра и органов дыхания (у детей с внутричерепной родовой травмой и повреждением центральной нервной системы). Поверхностное, аритмичное дыхание, периодически возникающие длительные апноэ, приступы асфиксии, а также недостаточное количество сурфактанта приводят к неравномерной вентиляции легких, появлению гипопневматозов, первичных и вторичных ателектазов. Кроме того, воспалительный процесс в легких осложняется множественными кровоизлияниями, свидетельствующими о нарушении сосудистой проницаемости, связанной, по-видимому, с гипоксией.
К затяжному течению пневмонии приводят также наследственные заболевания, такие как муковисцидоз, дефицит oti-антитрипсина, иммунодефицитные состояния и врожденные пороки развития дыхательной системы (кисты, гипоплазия, секвестрация легкого, стенозы, деформация и атрезия трахеи и бронхов и др.), а также нарушение дренажной функции и застой инфицированного секрета.
Важное место в патогенезе затяжных пневмоний принадлежит изменению адаптационных возможностей и иммунобиологических реакций организма ребенка в результате влияния вирулентной инфекции, гипоксемии, токсемии, а также вследствие проводимой антибактериальной терапии. Эти изменения подтверждаются снижением титра комплемента, показателей фагоцитарной активности лейкоцитов, снижением уровня пропердина, лизоцима и др., дисбалансом Т- и В-лимфоцитов. На этом фоне большое значение приобретают развивающиеся в результате длительной микробной сенсибилизации и воспаления процессы микробной аллергии и аутоаллергии.
Все легочные воспалительные заболевания, как правило, сопровождаются выработкой противомикробных антител и неспецифических противолегочных аутоантител, связывающихся с легочным антигеном. Титр противолегочных антител повышается более существенно при затяжном течении пневмонии по сравнению с острым. Эти аутоантитела могут вызывать неспецифические повреждения тканей (иммунное воспаление). Сенсибилизированный организм способен отвечать на воздействие даже неспецифического раздражителя па-раллергической реакцией, проявляющейся в клинике рецидивом заболевания.
Клиническая картина. По распространенности воспалительного процесса затяжные пневмонии могут быть как очаговыми, так и сегментарными, локализоваться в одной или нескольких долях легких, с одной или двух сторон.
В большинстве случаев характерно незначительное нарушение общего состояния. У ряда больных может отмечаться бледность, повышенная утомляемость при нормальной или субфебрильной температуре тела. Высокая температура наблюдается редко. Одним из наиболее постоянных симптомов является кашель. Он может быть как сухим, так и влажным, частым или редким.
В связи со слабостью кашлевого рефлекса и дыхательной мускулатуры маленькие дети плохо откашливают мокроту и часто заглатывают ее. Нередко из-за недостаточной эффективности кашля появляются хриплое, клокочущее дыхание, одышка смешанного характера. Последняя бывает незначительной или умеренной и более выражена у детей грудного возраста. Изменения в легких сопровождаются преимущественно коробочным оттенком перкуторного звука за счет эмфиземы, иногда с отдельными участками его укорочения, аускультативно-жестким дыханием и рассеянными сухими или влажными разнокалиберными хрипами, как правило, на вдохе и выдохе. Реже над областью пораженного легкого выслушивается ослабленное дыхание, там же могут быть мелкопузырчатые хрипы и даже крепитация как остаточные явления длительно сохраняющихся локальных изменений при общей положительной динамике процесса.
К экстрапульмональным признакам заболевания относят лабильность пульса со склонностью к тахикардии при небольшой физической нагрузке и даже в состоянии покоя. У ряда детей наблюдаются дыхательная аритмия и появление систолического шума функционального характера, умеренно увеличивается в размерах печень. Характерна общая мышечная гипотония. Может развиться дистрофия. Указанные изменения чаще всего связаны с метаболическими нарушениями в органах и с гипоксией различной степени и по мере выздоровления ребенка постепенно исчезают.
Изменения показателей периферической крови обычно нестойки, выявляются не у всех больных и представлены чаще всего умеренным лейкоцитозом с нерезким нейтрофильным сдвигом, иногда преходящей эозинофилией; СОЭ, как правило, не более 15 - 20 мм/ч. У некоторых больных появляется тенденция к развитию гипохромной анемии.
При рентгенологическом исследовании выявляются участки усиления бронхососудистого рисунка со стороны пораженного легкого, нередко с явлениями перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации легочной ткани. Инфильтративные тени бывают неоднородными и носят очаговый или сегментарный характер. Нередко отмечается реакция корня легкого. Наиболее часто воспалительный процесс затяжного характера локализуется в средней и нижней долях правого легкого, в нижней доле и язычковых сегментах левого легкого. У 10 - 25% больных с затяжными пневмониями при рентгенологическом исследовании диагностируются ателектазы легочной ткани.
Эндоскопическое исследование бронхиального дерева у детей с затяжной пневмонией выявляет воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов в зоне пораженных сегментов легкого, которые нередко носят распространенный характер.
Для детей раннего возраста наиболее характерны набухание и гиперемия слизистой оболочки бронхов и гиперпродукция секрета. Такие изменения приводят к значительному сужению бронхиальных просветов, обтурации их секретом и возникновению ателектазов и участков гипопневматоза. При этом выделяемый секрет бывает слизисто-серозным, гнойным или слизисто-гнойным. Гной в бронхиальном секрете косвенно свидетельствует о наличии в нем бронхопатогенной флоры и о более активном воспалении.
Длительно текущий патологический процесс может привести к деформации бронхов воспалительного и дистонического характера, исчезающей по мере выздоровления ребенка.
Течение. Течение затяжной пневмонии бывает торпидным с очень медленной положительной динамикой или волнообразным с кратковременными периодами уменьшения легочных изменений и последующим усилением клини-ко-рентгенологических проявлений заболевания.
Диагноз и дифференциальная диагностика. Большое значение имеют данные о сроках начала заболевания, его характере и длительности, а также об эффективности проводимой терапии. Из клинических симптомов важно установить наличие стойко сохраняющегося кашля и физикальных изменений в легких в виде локальных или рассеянных хрипов, что свидетельствует о текущем процессе. Дополнительным (но не всегда выявляемым) признаком является укорочение перкуторного звука в области воспалительного очага. Наиболее ценные сведения для диагноза дают результаты многоосевого рентгенологического исследования, которые позволяют выявить наличие легочной и перибронхиальной инфильтрации, установить наиболее достоверно локализацию и распространенность процесса, а также наличие ателектазов, гипо-пневматизацию определенных участков легкого, увеличение лимфатических узлов и т. д. Об активности воспалительного процесса могут косвенно свидетельствовать изменения показателей периферической крови, а также визуальный осмотр бронхиального дерева с помощью трахеобронхоскопии. Этот метод может быть также использован для установления характера эндо-бронхита (катаральный, гнойный) и определения доминантного возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. При локализации очага воспаления в средней доле иногда приходится прибегать к бронхографии.
При установлении диагноза необходимо указывать локализацию и распространенность процесса. Достоверный диагноз может быть поставлен лишь после длительного, в течение 6 - 8 мес, наблюдения за динамикой патологического процесса, отражающей уменьшение или ликвидацию изменений в легких, а также после исключения ряда заболеваний, нередко маскирующихся затяжной пневмонией.
Дифференциальный диагноз следует проводить с хронической пневмонией, пневмопатиями, обусловленными поражением носоглотки и бронхов, а также с первичными диффузными пневмофиброзами и муковисцидозом.
Лечение. Прежде всего необходимо ликвидировать факторы, определяющие затяжное течение пневмонии. Следует учитывать, что длительно текущий воспалительный процесс и предшествующее лечение нередко меняют свойства возбудителя и реактивность макроорганизма. В связи с этим для проведения антибактериальной терапии должны быть определенные показания: субфебрильная температура или подъемы ее до фебрильной, мокрота гнойного характера, изменения в периферической крови (лейкоцитоз, нейтро-филез, повышение СОЭ), т. е. клинические признаки активности воспалительного процесса. Предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия, преимущественно с бактерицидным эффектом. Длительность их применения зависит от динамики воспалительного процесса в легких, которая оценивается по результатам клинико-рентгенологического исследования и подтверждается лабораторными данными.
Кроме антибиотиков, должны непрерывно использоваться муколити-ческие средства (мукалтин внутрь, ацетилцистеин, мукосольвин, трипсин, химопсин в электроаэрозолях по 10-12 процедур на курс) и отхаркивающие, а также методы, способствующие удалению разжиженного секрета из дыхательных путей (лечебный массаж, вибромассаж, дыхательная гимнастика, постуральный или позиционный дренаж). С этой же целью применяют паровые и тепловлажные ингаляции. Повышенная вязкость мокроты требует назначения обильного питья. При наличии симптомов бронхиальной обструкции необходимо назначить бронхоспазмолитические препараты (эуфиллин, эфедрин и др.) в виде электроаэрозолей или для приема их внутрь.
Быстрого и стойкого рассасывающего и противовоспалительного эффекта добиваются с помощью физиотерапевтического лечения, направленного на улучшение лимфо- и кровообращения, повышение тканевого обмена, восстановление механизмов регуляции функции бронхов и легких: УВЧ на грудную клетку -8 -10 сеансов по 5 - 7 мин, микроволновая терапия - 5 - 8 процедур, индуктотермия электродами вихревых токов (ЭВТ) - 7-10 процедур по 5 - 7-12 мин, электрофорез с кальцием, магнием, медью, дионином, аскорбиновой кислотой - 10 процедур на курс, фракционное ультрафиолетовое облучение на спину, тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита)- 10-12 сеансов на курс.
Для восстановления изменений реактивности организма широко используют гипосенсибилизирующую терапию антигистаминными препаратами, для нормализации метаболических процессов, уменьшения сосудистой проницаемости и стимуляции процессов регенерации - витаминотерапию (витамины С, В, А и Е). Наряду с этим необходимы биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, апилак) и препараты, воздействующие на неспецифические защитные механизмы (пентоксил, метилурацил и др.).
При недостаточной эффективности в течение 2 - 3 мес комплексной терапии показано обследование и лечение ребенка в специализированном пульмонологическом стационаре, где наряду с указанными выше применяются такие методы воздействия, как бронхоскопический лаваж дыхательных путей, т.е. промывание бронхов с последующей аспирацией бронхиального секрета и введением антибиотиков и антисептиков непосредственно в очаг воспаления. Эндобронхиальный способ введения антибиотиков является высокоэффективным методом лечения длительно текущего бронхита. Показанием для его использования являются стойкие гнойные или катараль-но-гнойные изменения в бронхах. Лечебная бронхоскопия проводится курсом в 3 - 4 процедуры с интервалом между ними в 4 -5 дней. Антибиотик во время бронхоскопии вводится однократно после предварительного туалета бронхов в максимально допустимой суточной дозировке.
Важным условием успешного лечения затяжной пневмонии является соблюдение принципа преемственности между лечебными учреждениями (стационар - санаторий - поликлиника).
В санатории показано проведение реабилитационных мероприятий. Среди них большое значение имеет организация лечебно-охранительного режима и рационального питания. Обязательными являются занятия лечебной физкультурой, а также использование закаливающих водолечебных процедур. Профилактика. Первичная профилактика заключается в ранней диагностике и рациональном лечении острой пневмонии, тщательном клинико-рентгенологическом контроле за ее течением и исходом, а также активном диспансерном наблюдении за детьми, перенесшими тяжелую или осложненную деструктивную острую пневмонию в течение 3 - 6 мес, с своевременной коррекцией остаточных явлений заболевания. К мерам, предупреждающим формирование хронической пневмонии, следует отнести комплексное лечение затяжной пневмонии, направленное на ликвидацию воспалительных изменений в легких с полным восстановлением вентиляционной способности и нормализацией иммунной реактивности больного, а также организацию диспансерного наблюдения в поликлинике за реконвалесцентами. Оно должно длиться не менее l - U/2 лет с профилактическими осмотрами каждые 3 - 4 мес. Отсутствие клинико-рентгенологических признаков заболевания в период наблюдения позволяет говорить о выздоровлении ребенка и снятии его с диспансерного учета.
Дата добавления: 2015-09-10; просмотров: 153 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |