Читайте также:
|
Пневмококковые пневмонии. У детей старше 1 года эти пневмонии составляют около 80% всех острых пневмоний. Сезонность — зима или ранняя весна. В распространении инфекции важны и носители пневмококка и больные дети. Пневмококковые пневмонии обычно возникают как спорадическая инфекция у носителей, но могут быть и распространен в школах, детских садах. По форме (типу) пневмония чаще крупозная, очаговая или очагово-сливная.
Классическая клиническая триада симптомов пневмококковой пневмонии (остро развившиеся лихорадка с ознобом, боль в боку, кашель) бывает у детей старшего возраста. Характерным для детей являются: острейшее начало, болевой синдром (в боку и животе!), укорочение перкуторного тона над очагом поражения, измененное дыхание при отсутствии хрипа. У детей первых лет жизни пневмококковая пневмония обычно начинается постепенно с ОРЗ, протекает как очаговая. Обструктивный синдром не характерен. Появление очаговых изменен на рентгенограмме обычно опережает развитие локальных физикальных симптомов. Местные изменения при осмотре стойкие и четко определяются даже в периоде разрешения пневмонии.
В анализе периферической крови характерен выраженный лейкоцит с нейтрофилезом и сдвигом влево. Характерной особенностью являет чувствительность к антибактериальной терапии (пенициллину!). Раннее назначение антибиотиков «стирает» характерные клинические особенности течения пневмококковой инфекции. Типичные осложнения: плеврит, отит, реже менингит. Прогноз благоприятный, хотя у 1-5% развиваются легочные гнойные осложнения.
Стрептококковая пневмония. Возникает чаще как следствие активации аутоинфекции, хотя возможно ее развитие вследствие экзогенного инфицирования. Поражение органов дыхания при стрептококковой инфекции может быть и в виде трахеита, некротического (с образованием язв) бронхита, очаговой или очагово-сливной пневмонии. Характерно раннее вовлечение в процесс лимфатических сосудов, регионарный лимфаденит, склонность к затяжному течению, гнойным осложнениям, эмпиеме плевры, буллам, абсцессам легких, отитам, лимфаденитам, метастатическим поражением костей (остеомиелит), суставов, почек.
Клинически пневмония протекает как очаговая и может начинаться как внезапно, бурно (чаще), так и постепенно. Обычно стрептококковые пневмонии характеризуются выраженной интоксикацией с ознобом, лихорадкой, отчетливыми очаговыми изменениями в легких, мелкопузырчатыми хрипами, кашлем. Однако нередко физикальные изменения минимальны, и диагноз ставят лишь рентгенологически.
Прогноз зависит от характера течения. Если возникли метастатические, септические очаги, то летальность достигает 50%. Обычно полное выздоровление наступает медленно, через 1,5-2 мес. и позже в результате повторных курсов антибиотикотерапии.
Стафилококковая пневмония. Эта пневмония может быть первичной и вторичной (метастатическая, вследствие септикопиемии). Развивается преимущественно у детей 1 -го года жизни (70 % больных стафилококковой пневмонией — дети грудного возраста) или у иммуно компрометированных больных (злокачественные опухоли, назначение цитостатиков и др.). Тяжёлые формы стафилококковой деструктивной пневмонии всегда являются следствием экзогенного инфицировании госпитальными штаммами стафилококка, имеющими антибиотикоустойчивость. У детей первых месяцев жизни развитию стафилококковой деструкции нередко предшествуют малые стафилококковые инфекции (пиодермии, конъюнктивит, отит и др.), что расценивают как сенсибилизирующий фактор. Вызывает тяжёлые формы стафилококковых пневмоний золотистый стафилококк.
Клинически стафилококковая пневмония характеризуется тем, что у детей со стафилококковыми поражениями кожи или пупка (либо очагом инфекции у члена семьи) после перенесенного OP3, вновь повышается температура тела до высоких цифр, появляются нарастающий токсикоз, беспокойство, отказ от еды, срыгивания, рвоты или анорексия, вялость, потливость, увеличение печени и селезенки, желудочно-кишечные расстройства, дыхательная недостаточность, влажный кашель. Стафилококковая инфекция представляет собой либо односторонний массивный очаговый процесс, либо двусторонний, но с явным преобладанием очаговости на одной стороне (чаще справа). Болезнь быстро прогрессирует, и закономерно развиваются различные легочные и внелегочные гнойные осложнения: буллы, абсцессы, пневмоторакс, пиопневмоторакс и септический шок.
Прогноз при стафилококковой инфекции легких весьма серьезный. Летальность при первичных формах составляет 5-15%, а при вторичных — 10-20%.
Пневмонии, вызванные палочкой Афанасьева—Пфейффера (Haemophilus influenzae тип b). В последние годы в России эти пневмонии стали диагностировать чаще. В типичных случаях это инфекция детей раннего возраста, у которых Н. influenzae может вызвать назофарингит, отит, прогрессирующий ларинготрахеит, эпиглоттит, пневмонию, менингит. Пневмония обычно начинаются постепенно, клинические симптомы, позволяющие диагностировать заболевание, достаточно четкие, ибо процесс протекает как очаговая, или долевая пневмония (нередко двухсторонняя), возможны деструкция межальвеолярных перегородок. Кашель — почти всегда без мокроты. Лихорадка чаще высокая.
Как правило, у ребенка имеется либо отит, либо эпиглоттит (одышка, гортанный свист), ларинготрахеит. Эмпиема, перикард менингит, сепсис и другие осложнения бывают лишь у ослабленных детей 1-го года жизни. Бактериемия выявляется редко. Протекает заболевание в течение нескольких недель. Прогноз при неосложненных формах благоприятный. У школьников чаще встречается как госпитальная инфекция, особенно при обструктивном бронхите.
Клебсиеллёзная пневмония. Вызывается грамотрицательной палочкой Фридлендера. Эта бацилла у 5% здоровых людей является сапрофитной флорой дыхательных путей и кишечника. Она вызывает инфекционный процесс у лиц с дефектами иммунитета, ослабленных каким-либо тяжелым заболеванием (туберкулез, лейкоз и др.), новорожденных, детей с бронхоэктазами.
Клебсиеллезная пневмония часто встречается как госпитальная инфекция, передаваемая через инструменты. При вспышках этой инфекции в родильных домах типичны энтерит, токсикоз, развивающийся на 4-5-й день заболевания, скоропроходящий менингит, инфекция мочевых путей, пневмонии, сепсис (с желтухой, геморрагическим синдромом, некрозами, выраженным увеличением печени). Соответственно, если клебсиеллезная пневмония развивается у новорожденных или детей первых месяцев жизни, то ей может предшествовать диарея и рвота.
Клинически клебсиеллезная пневмония характеризуется интоксикацией, острым началом, медленным развитием уплотнения легочной ткани (ползучая пневмония — pneumonia migrans) с малым количеством хрипов, что связано с обильной экссудацией слизи, буквально забивающей альвеолы и мелкие бронхи. В легких развиваются обширные некротические и геморрагические изменения. Чаще поражена верхняя доля справа. Возникают абсцессы, пневмоторакс. Можно уловить своеобразный запах, исходящий от больного. Отмечаются лихорадка, выраженные признаки интоксикации. Нередко инфицируются мочевыводящие пути, образуются другие метастатические очаги. Может развиться сепсис. Летальность — 10-15%.
Пневмония, вызванная палочкой сине-зелёного гноя. Это типичная госпитальная инфекция. Pseudomonas aeruginosa попадает в организм при дефектах тканевых барьеров (ожоги, пункции, катетеризация и т.д.), а в легкие нередко через инфицированные респираторы. Пневмония развивается у больных муковисцидозом, пороками развития легких, дефектами иммунитета, вызванными, в частности, лекарственными препаратами. Пневмония протекает с некротическими изменениями бронхов, легких, выраженными явлениями интоксикации (заторможенность, снижение мышечного тонуса и рефлексов, кома, судороги и др.) и ДН, с большим количеством слизисто-гнойной или гнойной мокроты зеленоватого цвета.
Микоплазменная пневмония. Эту пневмонию вызывает Mycoplasma pneumoniae. Разные авторы считают ее возбудителем 11-21 % острых пневмоний у детей. Встречается у детей любого возраста, но чаще болеют школьники. Инкубационный период — 1-3 нед. Начинается чаще постепенно с умеренных катаральных явлений и подъема температуры тела до высоких цифр на 4-6-й день болезни. Типичным симптомом является частый, изнурительный, длительно держащийся (не менее 2-3 нед) кашель с небольшим количеством мокроты. Выраженные интоксикация и дыхательная недостаточность нехарактерны. На рентгенограмме в острый период доминируют очажковые или очаговые тени. Пневмония имеет склонность к затяжному течению. Типичен длительный субфебрилитет по окончанию лихорадки. Течение пневмонии затяжное. Прогноз благоприятный.
Хламидийная пневмония. Chlamydia pneumoniae — штамм хламидий, отличающийся от других штаммов этого вида. Источник инфекции — больной человек или носитель. Болеют школьники.
Клинически характеризуется тяжелым фарингитом, охрипшим голосом, лихорадкой, продуктивным кашлем, увеличением шейных лимфатических узлов. К концу недели могут появиться хрипы в легких и укорочение перкуторного тона, а рентгенологически — интерстициальные изменения, очаги инфильтрации. Общее состояние обычно средней тяжести.
Орнитозная пневмония. Вызывается Chlamydia psittaci, патогенной для птиц, которые и являются источниками инфекции (попугаи, голуби, чайки, утки, куры и др.). Путь распространения ее у детей не ясен. Инкубационный период в среднем 10 дней.
Болезнь начинается с лихорадки (у большинства больных температура тела выше 39 °С), слабости, потери аппетита, ангины, фотофобии, резкой головной боли, мышечных болей. Отмечают брадикардию, приглушение тонов сердца, гипотонию. Через 1-3 дня появляются признаки поражения органов дыхания: вначале сухой, а потом влажный кашель, одышка, иногда боли в боку. Физикальные данные отчетливые: локальное укорочение перкуторного тона, мелкопузырчатые хрипы. Нередко выявляются плевральные изменения — шум трения плевры. Склонности пневмонии к нагноению, абсцедированию нет. Клиническая картина болезни напоминает грипп, но без признаков поражения верхних дыхательных путей (ринита, фарингита, ларингита и трахеита). Течение болезни обычно длительное: лихорадка держится до 2 нед, могут быть повторные ее волны, пневмонические изменения также проходят медленно, астенизация держится до 2-3 мес. Прогноз благоприятный.
Легионеллёзная пневмония. Legionella pneumophilia — грамотрицательная палочка, передающаяся аэрозольно. Часто гнездится в кондиционерах, аэрозольных аппаратах и т. п. Инкубационный период при респираторной инфекции без пневмонии от 5 до 66 ч, а при пневмонии может увеличиваться до 11 дней. Передача возбудителя от человека к человеку не установлена. Пневмония характеризуется высокой лихорадкой (39-40°С), ознобом, рано развивающимися неврологическими нарушениями (головная боль, прострация или делирий, и др.), сухим кашлем, ДН. Тяжелое течение называют болезнью легионеров. Описаны клинические формы с гриппоподобным течением и минимальными респираторными поражениями без пневмонии (лихорадка Понтиак).
Вирусные пневмонии. Эти пневмонии клинически протекают как сегментарные, интерстициальные или очаговые. Они могут быть ранними (первые 2-3 дня болезни) и поздними. Ранние пневмонии, как правило, являются вирусными сегментарными отеками, физикальные данные при них скудные. Клинических и рентгенологических критериев дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных пневмоний нет. Неспецифическими симптомами вирусной пневмонии являются непродуктивный кашель, лихорадка, миалгии, головная боль, сладость, одышка, гипоксемия. Наличие кожных высыпаний, характерных для ветряной оспы, кори или герпеса, может помочь в диагностике. Диагностика возможна при вирусологических исследованиях мазков из носоглотки и зева, трахеальных аспираторов и мокроты. У иммунокомпетентных больных высока частота самоизлечения вирусных пневмоний. Антибиотикотерапия — неэффективна.
Пневмоцистные пневмонии. Вызываются Pneumocystae carinii — грибом, близким к дрожжевым грибам. Инфицирование этим грибом здоровых лиц, нормальной иммунологической реактивностью клинически выраженной болезни не вызывает. У недоношенных детей раннего возраста с тяжелыми заболеваниями, а также у больных любого возраста, получающих кортикостероиды, цитостатики, имеющих иммунодефицитное состояние, пневмоцистоз вызывает тяжелую пневмонию с обильным альвеолярным экссудатом и выраженной инфильтрацией плазматическими клетками, лимфоцитами, гистиоцитами интерстициальной ткани легких. Это приводит к дыхательной недостаточности II-III степени. Типичны резкая одышка, мучительный приступообразный кашель с пенистым отделяемым изо рта, при микроскопии которого и обнаруживают пневмоцисты. Однако токсикоза нет. Температура тела нормальная, физикальные данные скудные: хрипов мало, перкуторный тон укорочен лишь в межлопаточных областях. На рентгенограмме легких видны обильные очаговые сливные тени по обоим легочным полям («ватные легкие») интерстициальные изменения. Ппевмоцистная пневмония - типичное проявление СПИДа, а потому все больные ею подлежат соответствующему обследованию.
У детей старшего возраста, как при наследственных, так и при приобретенных иммунодефицитах, в частности при ВИЧ-инфекции, пневмоцистная пневмония характеризуется небольшой интоксикацией, умеренной дыхательной недостаточностью, склонностью к затяжному течению, очаговыми сливными тенями на ограниченном участке легкого на фоне усиления легочного рисунка.
При лечении нетяжелых бактериальных пневмоний чаще всего используются β-лактамные антибиотики из группы пенициллинов. Их подразделяют на природные и полусинтетические. Природные пенициллины представлены бензилпенициллином, феноксиметилпенициллином и др. Полусинтетические пенициллины делят на изоксозолилпенициллины (оксациллин), аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин), уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин).
Современные возбудители как внебольничных, так и госпитальных инфекций приобрели резистентность к β-лактамным антибиотикам за счет продукции различных видов β-лактамаз. В настоящее время до 90% штаммов Staphylococcus aureus, от 70 до 90% штаммов Moraxella catarrhalis продуцируют β-лактамазы. Частота продукции β-лактамаз Haemophilus influenzae колеблется от 12 до 38%, Bacteroides spp. –– от 58 до 100%, что определяет их устойчивость к пенициллинам. Большинство (66%) штаммов семейства кишечных бактерий также продуцируют b-лактамазы. У Klebsiella pneumoniae этой способностью обладают до 99% штаммов [4].
Для преодоления резистентности, обусловленной продукцией β-лактамаз, в комбинации с пенициллинами используют ингибиторы ферментов (клавулановую кислоту и др.). Создана новая группа пенициллинов — ингибиторзащищенные пенициллины. Опыт показывает, что препаратами выбора при пневмонии являются Аугментин (амоксициллин/клавуланат) и Тиментин (тикарциллин/клавуланат).
К Аугментину чувствительны основные возбудители как внебольничных, так и госпитальных пневмоний: метициллинчувствительный Staphylococcus aureus, стрептококки (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и др.), ряд анаэробов (бактероиды, пептострептококки и др.), Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae [16]. В последние годы распространены пенициллинрезистентные штаммы пневмококка, однако они сохранили чувствительность к амоксициллину/клавуланату.
Аугментин выпускается в различных лекарственных формах, что позволяет гибко варьировать дозы и пути введения антибиотика при лечении пневмоний у детей:
1. Порошок для приготовления раствора для внутривенного введения по 500 мг/100 мг и 1000 мг/200 мг во флаконах в упаковке N10. Разовая доза для детей в возрасте от 3 мес до 12 лет составляет 30 мг/кг массы тела. Антибиотик вводят внутривенно каждые 8 ч, при тяжелых инфекциях –– каждые 6 ч. Детям до 3 месяцев Аугментин вводят каждые 8 ч в разовой дозе 30 мг/кг.
2. С 2006 г. в РБ появились современные лекарственные формы для двухкратного приема (Аугментин 2). Оптимальные дозировки для выполнения пациентами рекомендаций врача: таблетки по 875 мг и 500 мг амоксициллина; суспензия по 400 мг и 200 мг в 5 мл. Дозируется из расчета 45 мг/кг в сутки в два приема.
Разнообразие лекарственных форм Аугментина позволяет осуществлять ступенчатую антибактериальную терапию: несколько дней антибиотик вводят в вену до получения клинического эффекта, а затем препарат назначают внутрь.
Тиментин имеет еще более широкий спектр действия, чем Аугментин. В клинической практике его применяют для лечения тяжелых, в том числе аспирационных, нозокомиальных и вентилятор–ассоциированных пневмоний [6, 13]. Это обусловлено высокой антибактериальной активностью компонентов Тиментина –– тикарциллина и клавулановой кислоты (последняя расширяет спектр действия антибиотика, обеспечивая его устойчивость к воздействию β–лактамаз). Тиментин активен против основных возбудителей пневмоний: метициллинчувствительного Staphylococcus aureus, cтрептококков (в том числе Streptococcus pneumoniae), большого числа представителей семейства кишечных бактерий (Pseudomonas aeruginosae, Escherichia coli, Proteus spp., некоторые виды Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae), Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, многих анаэробов (Bacteroides spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Veillonella spp. и др.) [8]. В Беларуси имеется опыт применения Тиментина при тяжелых внебольничных пневмониях [12].
Тиментин выпускается во флаконах для внутривенного введения по 3 г тикарциллина. Показан с 3–месячного возраста. Детям с массой тела менее 60 кг при нетяжелых пневмониях назначают в дозе 200 мг/кг массы в сутки, разделенной на четыре введения. При тяжелой пневмонии суточная доза должна составлять 300 мг/кг, ее делят на шесть введений. Детям с массой тела более 60 кг антибиотик рекомендуется в дозе 3 г (при нетяжелых пневмониях –– каждые 6 ч, при тяжелых — каждые 4 ч).
Стартовая эмпирическая антибиотикотерапия пневмоний осуществляется с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности к антимикробным средствам. После идентификации возбудителя терапия должна быть скорректирована индивидуально.
Дата добавления: 2015-09-10; просмотров: 154 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |