Читайте также:
|
Диарея является симптомом многих заболеваний и выяснение причин еедолжно основываться в первую очередь на данных анамнеза, физикального исследования и макро- и микроскопического исследования кала.
Последовательность диагностического процесса при острой диарее представлена на схеме 1 в виде алгоритма. В основу алгоритма положено макро- и микроскопическое исследование каловых масс. Прежде всего исключаются паразитарные заболевания. Присутствие в кале крови указывает на связь диареи с воспалительными заболеваниями. Это предположение подтверждается обнаружением в кале большого количества воспалительных клеток (лейкоцитов и опущенного эпителия), характерными морфологическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки, выявляемыми с помощью ректороманоскопии, а также других инструментальных исследований. При отсутствии воспалительных изменений кишечника наиболее вероятной становится связь диареи с нарушением всасывания различной этиологии.
Некоторые формы острой диареи могут вызываться энтеровирусами. Характерными особенностями вирусного энтерита являются:
а) отсутствие крови и воспалительных клеток в кале,
б) способность к спонтанному выздоровлению и
в) отсутствие эффекта от антибактериальной терапии.
Перечисленные особенности должны учитываться при дифференциальной д иагностике между инфекционными и неинфекционными воспалительными заболеваниями кишечника.
Следует обратить внимание на консистенцию капа, запах, объем, присутствие крови, гноя, слизи, или жира в нем. Иногда связь хронической диареи, связанной с нарушением всасывания, может быть установлена по данным анамнезa и физикального исследования. При болезнях тонкой кишки, стул — объемный, водянистый или жирный. При болезнях толстой кишки стул частый, но менее обильный и может содержать кровь, гной и слизь. В отличие от энтерогенной, диарея, связанная с патологией толстой кишки, в большинстве случаев сопровождается болями в животе. При болезнях прямой кишки последняя становится более чувствительной к растяжению и стул становится частым и скудным, появляются тенезмы и ложные позывы к дефекации. Микроскопическое исследование кала позволяет обнаружить признаки воспаления — скопления лейкоцитов и эпителия, характерные для воспалительных заболеваний инфекционной или иной природы. Копрологическое исследование дает возможность выявлять избыток жира (стеаторея), мышечные волокна (креаторея) и глыбки крахмала (амилорея), свидетельствующие о нарушениях кишечного пищеварения.
Большое значение имеет и обнаружение яиц глистов, лямблий и амеб. Необходимо обращать внимание на pH кала, которая в норме выше 6,0. Снижение pH происходит в результате бактериального брожения непоглощенных углеводов и белков. Увеличение pH стула обычно происходит вследствие злоупотребления слабительными и выявляется с помощью фенолфталеина, окрашивающегося в розовый цвет.
Последовательность диагностического процесса при хронической диарее в виде алгоритма показана на схеме 2. Вначале с помощью предыдущего алгоритма (схема 1), следует установить, связана ли диарея с паразитарной и бактериальной инфекцией или воспалительными заболеваниями иной природы. Ответ на этот вопрос часто может быть получен при микроскопическом и бактериологическом исследовании кала и ректороманоскопии. После исключения воспалительных заболеваний необходимо попытаться установить преобладающий патогенетический механизм хронической диареи. Для этого следует установить вес или объем каловых масс за сутки. В случае отсутствия полифекалии наиболее вероятен гиперкинетический, а при большом объеме кала — секреторный или гиперосмолярный тип диареи.
При обнаружении в стуле избыточного количества жира и повышенной осмолярности речь должна идти о гиперосмолярной диарее, связанной с нарушением кишечного пищеварения и всасывания. При отсутствии стеатореи и гипоосмолярности каловых масс у больного устанавливается секреторный тип диареи, не связанный с бактериальной инфекцией. Для того, чтобы уточнить ее причину больного целесообразно перевести на голодную диету. Если через 1—2 дня осмолярность стула превышает осмолярность плазмы и диарея прекращается, то следует предполагать синдром нарушенного всасывания или врожденную хлоридорею. Необходимо также иметь в виду возможность тайного злоупотребления слабительными. Наиболее сложной выглядит ситуация, когда диарея продолжается в условиях голодания и осмолярность стула ниже осмолярности плазмы. В этом случае точный диагноз возможен лишь при попытке полного удаления жидкости из желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью назогастрального (дуоденального) зонда. При наличии большого объема желудочной секреции и прекращении диареи следует предполагать синдром Золлингера-Эллисона, если больной не продолжает тайно употреблять слабительные.
При продолжающейся диарее наиболее вероятна связь секреторной диареи с гормонально активной опухолью, например, с випомой. Нередко установлению диагноза помогает изменение диеты. Например хороший терапевтический эффект, наблюдающийся после перевода больного на апактозную диету, позволяет установить диагноз гиполактазии без проведения большого количества инвазивных диагностических исследований.
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 120 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
|