Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Под переломом кости (Fracturae ossium) понимают час­тичное или полное нарушение анатомической целости ее, соп­ровождающееся повреждением мягких тканей.

Этиология. Непосредственными причинами переломов являются различные механические травмы, при которых ока­зываются недостаточными прочность и эластичность костей. Это всевозможные удары копытами, камнями, падение жи­вотных, падение на них больших тяжестей, наезд автотран­спорта, огнестрельные ранения, насильственное вытаскивание застрявшей конечности, резкие мышечные сокращения (при электротравме). Способствующими факторами являются минеральная и витаминная недостаточность, а также заболевания костей, при которых снижается их прочность: рахит, остеомаляция, ту­беркулез, кариес, остеомиелит, остит, опухоли костей. Пред­располагают к переломам некоторые физиологические состо­яния организма — беременность, лактация, старость.

Классификация переломов. По времени возникнове­ния переломы подразделяются на врожденные и приобретенные.

Врожденные переломы возникают в утробный период жизни вследствие травмы матери или в результате сильных сокращений матки. Предрасполагают к таким переломам внутриутробное патологическое состояние костной системы и аномалии в развитии плода.

Приобретенные переломы возникают или в момент родов (при родовспоможении) или чаще всего после рождения. Они подразделяются на травматические и патологические (самоп­роизвольные). Травматические переломы являются след­ствием механических воздействий, а патологические — след­ствием заболеваний костей при незначительном механическом воздействии.

По характеру повреждений мягких тканей переломы бы­вают открытыми и закрытыми.

При открытых переломах повреждаются кожа (слизистая оболочка) и подлежащие мягкие ткани. Повреждение кожи и мягких тканей может быть как снаружи под влиянием меха­нической силы, так и изнутри острыми костными осколками.

Для закрытых переломов характерно нарушение окружа­ющих кость мягких тканей без повреждения кожи или сли­зистой оболочки. Открытые переломы всегда инфицированы, а закрытые — асептические.

В зависимости от анатомической локализации различают диафизарные, эпифизарные, или внутрисуставные, и метафизарные переломы. Это касается длинных трубчатых кос­тей.

По степени повреждения костей переломы делятся на не­полные и полные.

Неполные переломы характеризуются частичным нару­шением целости кости. В этой группе различают трещины, надломы, отломы, поднадкостничные и дырчатые переломы.

Полные переломы характеризуются полным разъедине­нием кости на всю ее ширину или длину.

В зависимости от направления линии излома к продольной оси кости различают следующие виды переломов.

Поперечные переломы имеют слегка зубчатую повер­хность излома, перпендикулярную или слабо наклонную к длинной оси кости. Возникают от перпендикулярных ударов по кости.

Косые переломы — линия излома лежит под углом к длин­ной оси кости. Поверхности излома ровные, гладкие, концы отломков заострены и легко смещаются, поэтому такие пере­ломы часто бывают открытыми.

Продольные переломы характеризуются совпадением ли­нии излома с длинной осью кости. Такие переломы чаще встречаются на коротких кос­тях и реже — на длинных трубчатых.

Спиральные переломы — излом располагается по спи­рально изогнутой линии. Встречаются на длинных трубчатых костях конечнос­тей в результате их резких по­воротов вокруг продольной оси.

Зубчатые переломы по линии излома имеют зубча­тый вид. Это связано с тем, что прочность кости в разных местах неодинакова и пере­лом идет не по прямой линии. Вколоченные переломы отличаются тем, что один ко­нец излома внедряется в другой, что наблюдается при сильном сдавливании кости в продольном направлении. Обычно диафиз вгоняется в губчатую структуру эпифиза.

Осколъчатые переломы характеризуются образованием одного или трех осколков на месте перелома. Встречаются при переломах диафизов трубчатых костей, поскольку там кость состоит только из компактного вещества, а оно более хрупкое, чем губчатое.

Раздробленные переломы отличаются от оскольчатых на­личием большого количества мелких отломков. Иногда кость целиком распадается на отдельные фрагменты. Такие перело­мы чаще всего появляются в результате очень сильной меха­нической травмы или огнестрельных ранений диафизов труб­чатых костей.

Размозженные переломы — это комбинация раздроблен­ного перелома с размозжением мягких тканей. Костные ос­колки перемешиваются с мягкими тканями. Этот вид перелома самый неблагоприятный, поскольку восстановить анатомичес­кую целость кости практически невозможно. Такие переломы, как правило, заканчиваются ампутацией.

Отрывные переломы являются результатом чрезмерного сокращения или напряжения мускулатуры. При этом отрываются костные участки, к которым крепятся сухо­жилия, связки, мышцы. Отрывные переломы встречаются на пяточной кости и сезамовидных костях первой фаланги, ве­нечном отростке копытной кости и локтевом бугре.

При полных переломах концы костей могут смещаться по отношению к поперечной и продольной оси. Смеще­ние вызывается действием травмирующего фактора, действи­ем силы тяжести и рефлекторным сокращением мышц. Концы костей могут смещаться под углом, вбок от длинны кости, а также с укорочением или расхождением по длине.

Клинические признаки. При полных закрытых перело­мах обнаруживаются боль, нарушение функции, дефигурация места перелома, подвижность кости вне сустава, костная кре­питация.

Боль особенно сильно проявляется в момент перелома, затем ослабевает, но усиливается при движении в результате травмирования отломками мягких тканей, а также при паль­пации. В некоторых случаях боль может отсутствовать — при травматическом шоке, разрывах нервов и переломах, сопро­вождающихся повреждением спинного мозга. При диагности­ке переломов надо учитывать то обстоятельство, что боль не является основным признаком переломов, она сопутствует и другим хирургическим болезням.

Нарушение функции зависит от характера и локализации перелома. При полных переломах она наступает внезапно. Переломы длинных трубчатых костей конечностей сопровождаются опорной хромотой сильной степени или, что бывает чаще, полным выпадением функции конечности. Переломы фаланг пальцев, одной из костей предплечья у собак, мало­берцовой кости не вызывают больших функциональных рас­стройств. Переломы ребер могут протекать вообще без нару­шения функции.

Под дефигурацией места перелома понимают изменение контуров анатомического рельефа, положения и размеров по­раженного участка или всего органа в целом. Степень дефигурации различна. Она сильнее выражена при смещении отлом­ков, сильном сокращении мышц, кровоизлияниях и развитии воспалительного отека. При под надкостничных, вколоченных и внутрисуставных переломах дефигурация выражена слабо. Подвижность костей вне сустава четко выражена в случа­ях диафизарных переломов трубчатых костей. Она определя­ется путем сгибания, разгибания и ротации отломков. Ненор­мальная подвижность отсутствует при вколоченных перело­мах. Ее трудно определить при внутрисуставных и метафизарных переломах, так как она может совпадать с нормальным движением в суставе.

Костная крепитация вызывается трением одного конца от­ломка о другой. Она воспринимается как своеобразный хруст при определении ненормальной подвижности костей. Хорошо выражена в свежих случаях; с развитием костной мозоли ис­чезает.

Кроме этих признаков при переломах длинных трубчатых костей конечностей может наблюдаться укорочение или удли­нение конечности. Это связано с видом смещения отломков. При полных открытых переломах дополнительно к выше­описанным признакам обнаруживают кожную рану, повреж­дение мышц и фасций. В свежих случаях имеется кровотече­ние, в остальных — сгустки крови. Из раны, как правило, выступает один из отломков костей, иногда оба.

При неполных переломах более или менее выраженными являются боль и нарушение функции. Подвижность кости вне сустава и костная крепитация отсутствуют, за исключением случаев отлома, но установить их трудно.

Диагноз на переломы ставится на основании вышеуказан­ных клинических признаков и уточняется рентгенологичес­ким методом. Последний для некоторых видов переломов (поднадкостничный, трещины, пробоины, внутрисуставной, метафизарный) является единственно точным методом ди­агностики. Кроме этого, рентгенография позволяет правильно выработать тактику лечения. При переломах костей таза у крупных животных (лошадь, крупный рогатый скот) исполь­зуют ректальное исследование.

Прогноз зависит от возраста, вида животных, локализа­ции перелома и его характера, времени оказания лечебной помощи, наличия осложнений.

При полных переломах длинных трубчатых костей конеч­ностей (плечо, предплечье, голень, бедро, плюсна, пястье) у крупного рогатого скота и лошадей прогноз неблагоприятный, так как придать неподвижность отломкам фактически невоз­можно, особенно в условиях хозяйств. При переломах костей пальца у этих животных прогноз чаще сомнительный.

В случаях переломов костей конечностей у мелких живот­ных (овцы, козы, собаки, кошки) прогноз от осторожного до сомнительного.

При размозженных и огнестрельных переломах у всех ви­дов животных прогноз неблагоприятный. В случае переломов ребер, неполных переломов плоских костей прогноз, как пра­вило, благоприятный.

Лечение переломов заключается в следующем: создании покоя животному и поврежденной части тела; предупрежде­нии развития хирургической инфекции, репозиции (вправле­нии) костных отломков; иммобилизации (создании неподвиж­ности) костных отломков.

Создание покоя животному особенно необходимо в первое время после перелома в качестве неотложной помощи, чтобы предупредить переход закрытого перелома в открытый, предот­вратить повреждение крупных сосудов и нервных стволов, не допустить дальнейшую травматизацию мягких тканей. Живот­ному в это время предоставляют свободное помещение с обиль­ной мягкой подстилкой. На место перелома необходимо нало­жить временную иммобилизующую повязку с применением под­ручных материалов. Используют деревянные лубки, проволоч­ные прутья, жестяные полосы, фанеру и др. Под эти материалы подкладывают вату и прибинтовывают. Стараются блокировать повязкой движение суставов выше и ниже места перелома.

Для уменьшения болезненности целесообразно больному ввести миорелаксанты (аминазин, рампун, комбелен), аналь­гетики или применить новокаинотерапию.

Предупреждение развития хирургической инфекции каса­ется открытых переломов. Основное здесь — своевременная и полноценная хирургическая обработка. Края раны и кожу после депиляции обрабатывают антисептиками (этиловым спиртом, спиртовым раствором йода, берлицетином, этонием и др.). Мертвые ткани иссекают, осколки удаляют, останавливают кровотечение. В дальнейшем применяют общую антибиотикотерапию.

Репозиция отломков требуется при всех переломах со сме­щением костей. Выполняют ее двумя способами: консерватив­ным и оперативным.

Консервативный способ репозиции применяют в основном при закрытых полных диафизарных переломах трубчатых костей. Вправление отломков предусматривает установку их в анатомически правильном положении. Вправление требует значительных усилий, поэтому эту манипуляцию проводят при максимальном расслаблении мышц и как можно раньше. При этом применяют местное обезболивание или наркоз, а также миорелаксанты. В зависимости от вида перелома при­меняют такие приемы, как вытяжение, сгибание, ротацию и другие движения, до тех пор, пока не будет правильного ана­томического положения отломков. Особо следят за тем, чтобы периферический участок перелома не был повернут вдоль продольной оси конечности, иначе возможны функциональ­ные расстройства.

Консервативный способ репозиции требует жесткой иммо­билизации вправленных отломков.

Оперативный способ репозиции заключается в соединении отломков кровавым методом. Эта операция получила назва­ние остеосинтез, который показан при открытых, а также зак­рытых оскольчатых и смещенных переломах. Показаниями к оперативному способу являются также внутрисуставные и от­рывные переломы. Кроме того, остеосинтез применяют при переломах нижней челюсти. Оперативный способ репозиции, как правило, не нуждается в иммобилизации или намного сок­ращает ее сроки. Операцию лучше проводить под сочетанным наркозом при строжайшем соблюдении правил асептики.

Применяют различные способы остеосинтеза. При пере­ломах длинных трубчатых костей конечностей чаще всего ис­пользуют интрамедуллярный остеосинтез. Отломки костей в этом случае соединяют с помощью металлических штифтов, введенных в костномозговой канал. Штифты изготавливают из нержавеющей, никелированной стали, а также титана. Ме­таллические штифты должны соответствовать наименьшей ширине костномозгового канала (подгоняют по рентгенограм­ме), кроме того, быть прочными и достаточно гибкими. По форме они могут быть круглыми, пластинчатыми и желобо­ватыми. В литературе описан интрамедуллярный остеосинтез полимерными и деревянными штифтами, но он не нашел ши­рокого практического применения.

Интрамедуллярный остеосинтез при открытых переломах проводят немедленно, при закрытых — через 1 — 2 суток после перелома, когда спадет сильная болезненность. При подозре­нии на обширные гематомы при закрытых переломах лучше операцию проводить через 5 — 6 дней.

Оперативные доступы и приемы при переломах различ­ных костей разные. Так, при переломах диафиза плечевой кости рекомендуется оперативный доступ осуществлять через два разреза. Сначала делают разрез над местом перелома с дорсальной поверхности плеча. Мягкие ткани отодвигают ту­пым методом. Проводят ревизию места перелома. В костно­мозговой канал вводят 0,25 — 0,5%-ный раствор новокаина с антибиотиками. Второй разрез делают над серединой большо­го мышечного бугра, при этом не повреждая капсулу плече­вого сустава; разрез доводят до кости. Просверливают отвер­стие в бугре до костномозгового канала. Штифт вбивают в образовавшееся отверстие, придавая ему правильное направ­ление. Плечевой сустав при этом максимально согнут. Конец штифта должен выйти за линию излома на 0,5—1 см. Затем концы отломков соединяют друг с другом и вбивают штифт в дистальный отрезок, следя при этом за правильным осевым положением отломков. Операционные раны закрывают дву­хэтажным швом.

При остеосинтезе бедренной и большеберцовой костей оперативный доступ также делают через два разреза. Штифты вгоняют в бедренную кость через межвертлужную ямку, а в большеберцовую — через проксимальный участок гребня большеберцовой кости. Ввиду анатомических особенностей этих костей просверливание отверстий и вбивание штифта можно производить в проксимальный отломок со стороны пе­релома.

Применяют интрамедуллярный остеосинтез и при перело­мах лучевой кости. Оперативный доступ осуществляют через один разрез над местом перелома. Отверстие для введения штифта делают в проксимальном отломке на 5 — 7 см выше излома под углом в 45 — 50°. При таком боковом введении штифта последнему придают некоторую изогнутость.

Дополнительная иммобилизация при интрамедуллярном остеосинтезе в большинстве случаев не требуется.

Штифты извлекают у овец, коз, крупного рогатого скота на 25 —30-й день, у собак и кошек — на 35 —45-й, после обя­зательной рентгенографии.

Для остеосинтеза некоторых костей используют металли­ческие пластинки, лучше из нержавеющей стали. Через отверстия в пластинке и симметричные отверстия в кости перелом соединяют шурупами. Пластинки и шурупы должны быть из одного металла. Такой остеосинтез часто используют при пе­реломах костей предплечья у собак и кошек.

При косых или спиральных переломах для соединения отломков применяют проволочный шов. Его осуществляют, пропуская проволоку через сделанные в кости отверстия. Та­кой метод репозиции требует дополнительной иммобилиза­ции с помощью гипсовых повязок. Лучше при таких перело­мах применять металлические гвозди, которые вбивают в просверленные отверстия перпендикулярно направлению из­лома кости.

Для соединения отломков при отрывных и внутрисустав­ных переломах применяют стальные шурупы или винты.

Симфизарные переломы нижней челюсти соединяют внутриротовой проволочной шиной. При косых переломах корен­ной части тела нижней челюсти целесообразно использовать внутриротовую обвивную шину, концы которой скручиваются плоскогубцами.

Иммобилизация, или придание отломкам неподвижности, необходима при консервативном методе репозиции. Для этого чаще всего используют гипсовые повязки. С целью их усиле­ния между слоями гипсованных бинтов прокладывают метал­лические прутья или пластинки. Под костные выступы кладут вату. Однако гипсовые повязки имеют ряд серьезных недос­татков. Во-первых, они сдавливают ткани, что мешает восста­новлению кровообращения и дополнительно вызывает застой­ные явления. Во-вторых, конечность выключается из функциональной нагрузки, что замедляет заживление перелома. В-третьих, фиксация отломков не всегда надежная, что ведет к их смещению. Кроме этого, животные плохо переносят гип­совые повязки, которые утяжеляют конечность, вызывают зуд и пролежни. Поэтому животные стараются их снять. Если есть возможность, лучше проводить остеосинтез.