Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Сколиотическая болезнь

Сколиоз (сколиотическая болезнь),— боковое искривление позвоночника с обязательной ротацией тел позвонков, характер-ч ной особенностью которого является прогрессирование, связанное к возрастом и ростом ребенка.

При диспансеризации перед врачом стоит задача дифференци­ровать пороки осанки и сколиоз. Для дифференциальной диагностики критерием прежде всего будет устрани­мость замеченной патологии самим больным или врачом и отсутствие искривления позвоночника на рентгенограмме, про­изведенной в положении лежа. Истинный сколиоз даже в на­чальной стадии развития характеризуется деформацией позво­ночника, которая сохраняется независимо от нагрузки и положе­ния больного.

Различают следующие формы сколиоза в зависимости от его этиологии и патогенеза: врожденный (в том числе диспластический), неврогенный, статистический и идиопатический.

Врожденный сколиоз обусловлен деформацией, которая разви­лась на почве изменений в костном скелете позвоночника: сино­стоз ребер с одной стороны, добавочные ребра и полупозвонки,
синостоз остистых отростков, дефекты дужек, дисплазия пояснично-крестцового отдела; диспластический сколиоз — спондилолиз, незаращение дужек позвонков, односторонняя сакрализация и люмбализация. Общность врожденного происхождения заставляет объединить оба понятия по этиологии в одну форму врожденного сколиоза.

Неврогенный сколиоз в основном возникает в результате перенесенного полиомиелита и причиной его является нарушение равновесия со стороны мышц спины и косых мышц живота. К группе неврогенных относят также сколиоз на почве миопа-тии, сирингомиелии, нейрофиброматоза, спастических параличей и др.

Статический сколиоз чаще всего возникает вследствие пора­жения сустава нижней конечности (анкилоз, врожденный вывих бедра и др.), сопровождающегося ее укорочением с последующим стойким изменением позвоночника.

Идиопатический сколиоз — наиболее распространенная форма, однако происхождение ее до настоящего времени неясно. Некото­рые авторы так называемый рахитический сколиоз относили к идиопатическому. Однако особенности ряда биохимических про­цессов позволили признать, что в основе идиопатической фор­мы сколиоза лежит гормональное начало. Большинство авторов, отмечая нарушение нервно-мышечного равновесия при этой форме сколиоза, считали причиной его возникнове­ния или полиомиелит, или какие-либо нейродистрофические процессу (особенно в мышечной ткани). Поэтому вполне понятна тенденция некоторых ортопедов отнести в ряде случаев идиопатический сколиоз в раздел диспластических и врожденных
сколиозов. Выделяют группы рахитических и семейных (наследственных) сколиозов. В настоящее время иаиболее рациональной является класси­фикация, предложенная M. В. Волковым, Е.К. Никифоровой и А. Ф. Каптелиным, которые делят всех больных сколиозами на две группы: с врожденными и с- приобретенными формами. К врож­денным сколиозам относят врожденную аномалию развития позвоночника, дисплазию пояснично-кресцового отдела, семейный сколиоз и др., а к приобретенным - рахитический, паралитический, статический и идиопатический.

Диагностика. Распознавание сколиоза чрезвычайно важно в ранние сроки его развития, так как только вовремя начатое лечение может предупредить прогрессирование искривления. При сборе анамнеза нужно выяснить вероятность наследствеинос"ги патологии. Важно, в каком возрасте была замечена деформация позвоночника, как она прогрессировала.

Обследование ребенка с подозрением на деформацию позво­ночника проводят в положении сидя, стоя и лежа. Для выявления возможных деформаций проводят цветную маркировку костных ориентиров: остистые отростки всех позвонков, нижние углы ло­паток, верхние ости лопаток, гребень подвздошной кости, ключицу, яремную вырезку грудины.

В положении сидя определяют отсутствие или наличие пере­коса таза, измеряют степень поясничного лордоза позвоночника, боковое отклонение туловища и боковое искривление позвоноч­ника.

В положении стоя оценивают расположение остистых отрост­ков. Чтобы определить наличие бокового отклонения позвоночни­ка, прикрепляют нить отвеса лейкопластырем к коже у верхушки остистого отростка VII шейного позвонка. Степень отклонения остистых отростков позвонков от линии отвеса измеряют сан­тиметром. При наличии сколиоза одно плечо выше другого, что легко определить по уровню расположения лопаток и клю­чиц. Лопатка на вогнутой стороне искривления расположена ближе к остистым отросткам, чем на выпуклой. Расстояние от верхушки остистого отростка VII шейного позвонка до угла лопатки меньше на выпуклой стороне искривления, чем на вогнутой. Спереди определяют положение мечевидного от­ростка грудины и наличие или отсутствие переднего реберного горбат

В положении стоя определяют также длину нижних конечно­стей, наличие контрактур тазобедренного, коленного и голеностоп­ного суставов, изучают изменение лордоза, определяют степень

подвижности поясничного отдела позвоночника. При потяги­вании за голову устанавливают степень стабильности деформа­ции.

В положении больного лежа на спине исследуют функциональ­ное состояние мышц живота, косых мышц туловища, лежа на жи­воте — степень коррекции первичных и компенсаторных дуг искривления.

Рентгенографию производят обязательно в двух проекциях в положении лежа и стоя. По профильному снимку устанавливают наличие костных аномалий развития позвоночника.

Тяжесть сколиоза характеризуется степенью изменений, при­чем одни ортопе-ды устанавливали ее по клинической картине и тяжести искривления, а другие — придерживались., определения степени в зависимости от величины угла ос-новного искривления, ориентируясь по рентгенограммам.

Принята классификация сколиоза по В. Д. Чаклину:

I сте­пень характеризуется боковым отклонением до 10° и начальной степенью торсии, выявляемой рентгенологически.

II степень проявляется торсией, наличием компенсаторных дуг. Клинически определяется мышечный валик и небольшой реберный горб, обусловленные торсией позвонков.

III степень - более выраженная деформация с боковым от­ клонением в пре-делах 25— 40° и наличием большого реберного горба. Рентгенологически на вершине искривления определяются позвонки и клиновидные формы;

IV степень - грубая деформация туловища, характеризующаяся кифосколио-зом грудного отдела позвоночника, выраженным реберным горбом, дефор-мацией таза, отклонением туловища. Угол основного искривления 41—90°.

Из многочисленных способов определения угла искривления наибольшее распространение получил метод Кобба, основанный на определении угла, образованного конечными позвонками дуги искривления. На рентгенограмме в прямой проекции у основания нейтральных позвонков проводят две линии, параллельные меж­позвонковой щели. К проведенным линиям опускают перпендику­ляры. Образованный в месте их пересечения угол определяет сте­пень деформации.

У больных с врожденным сколиозам отмечаются изменения сердечно-сосу-дистой системы и органов дыхания. Если сколиоз образуется в грудном от-деле, деформированные позвонки увлека­ют за собой прикрепленные к ним ре/эра, вследствие чего наступает деформация грудной клетки с развитием реберного горба.

Внимание ортопеда при лечений сколиоза должно быть на­правлено на опре-деление и исправление основного искривления, что представляет главную за-дачу.

Чем дольше существует сколиоз, тем он становится стабиль­нее, фиксирован-нее.

Наиболее простыми методами определения стабильности де­формации являются: 1) разметка остистых отростков, после чего наклоняют больного в разные стороны (вправо и влево); 2) вытя­жение позвоночника за голову; 3) укладка больного на бок (на вогнутую сторону); 4) давление руками на выпуклую сторону; 5) рентгенография: а) сравнение сним-ков, произведенных лежа и стоя; б) сравнение снимков, сделанных стоя или сидя, а также с наклонами.

Более удобно производить расчет индекса стабильности де­формации по методу Казьмина. Расчеты делают по рентгено­граммам, произведенным в положении лежа и стоя по фор­муле:

А

Индекс = -----------

180° - а₁,

где а - величина дуги искривления в положении больного лежа; а₁ - тот же угол в положении стоя.

Индекс стабильности колеблется от 1 (полностью фиксирован­ная деформация) до 0 (совершенно мобильное искривле-ние). Обычно индекс колеблется от 0,3 до 1,0.

Прогрессирование деформации при сколиозе зависит от воз­раста больного, типа и степени искривления, а также этиологии. Наибольшее прогрессирование отмечают в период бурного роста ребенка и обычно оно заканчивается при прекращении роста. Однако данное положение не относится к сколиозам, развивав­шимся на почве полиомиелита, так как в этих случаях он может прогрессировать и после прекращения роста ребенка. Следователь­но, чем раньше заболел ребенок, тем больше опасность прогрессирования деформации и чем позже он заболел, тем меньше возможность значи-тельного развития сколиоза. Прогрессирование сколиоза продолжается с ростом ребенка и достигает максимума в пу-бертатный период; у девочек в 11 —13 лет, а у мальчиков в 14—16 лет. С этого возраста степень прогрессирования пос-тепенно снижается и прекращается к концу периода роста скелета, т. е. к 17—20 годам.

Следить за прекращением роста ребенка можно по тестам окостенения крыла подвздошной кости (зоны Рисеера): полное слияние зоны роста («серпа») с подвздошной костью свидетельствует о прекращении роста.

Электромиографическое обследование, или хронаксиметрия мышц, позволяет определить состояние мышечной сис-темы, что особенно важно при нейрогенных формах сколиоза. Многие авторы придают большое значение биохимичес-ким по­казателям крови и мочи, что в какой-то степени может пролить свет на происхождение сколиоза, а иногда и на те глубокие изме­нения, которые наступают при нем (нарушение аминокислотного обмена, обмена мукополисахаридов и др.).

Профилактика и лечение. Учитывая возмож­ность прогрессирования сколио-за и зная приблизительно время его появления, а в большинстве случаев и дальнейшее течение, большое внимание надо обращать на профилактику его.

В ранние периоды жизни ребенка (с грудного возраста до 3 лет) важны пра-вильное питание, пребывание на свежем воздухе, гигиена сна и закаливание детей как профилактика возможного рахита. При наклонности к прогрессии-рованию процесса показаны пребывание в гипсовой кроватке, массаж мышц туловища, ванны.

В дошкольном возрасте необходимо следить, чтобы детская мебель соответст-вовала росту ребенка. Спать дети должны на жесткой постели с маленькой подушкой под головой и подклады­ванием подушки под дугу искривления при положении ребенка на боку. Наибольшее внимание необходимо уделять школьникам, так как в 7—9- и 12—14-лвТнем возрасте отмечают максималь-ное прогрессирование сколиоза. Если сколиоз не прогрессирует, то возможно амбулаторное лечение: периодические занятия ЛФК (упражнения, растяги-вающие связочный аппарат позвоночника, противопоказаны). Эффективны занятия спортом: рекомендуются ходьба на лыжах, баскетбол и волейбол, плавание. В школах сле­дует создавать спецгруппы для занятий корригирую-щей гимнасти­кой. Проводить ее нужно в положении на спине, животе, четве­реньках, включая упражнения с палкой.

В последние два десятилетия во многих странах мира, так же как и в России, создаются специальные школы-интернаты для школьников, страдающих сколиозом. В этих школах дети проводят занятия с предметом в положении на животе, в перерывах де­лают гимнастические упражнения, ночью спят в гип-совой кро­ватке.

Консервативное лечение сколиоза ставит целью создание компенсаторных искривлений и исправление (редрассация) первичного искривления. Методы консервативного лечения сколиоза во многом зависят от величины деформа-ции и ее ста­бильности.

В течение первых 3 лет жизни основным методом лечения сколиоза является правильная укладка ребенка, фиксация тулови­ща в положении коррекции с помощью гипсовой кроватки. В пер­вые месяцы жизни дети все время нахо-дятся в таких кроватках, в более старшем возрасте — только во время сна. При сколиозе у младенцев прогноз, как правило, хороший.

При сколиозе I—II степени в профилактическом плане необ­ходимо устранить все возможные неблагоприятные факторы в жизни детей путем правильной организации рабочего места: высота стола и стула должна соответствовать росту ребенка, ис­точник света должен быть расположен оптимально. Спать дети должны на жестком (под матрац кладут фанерный щит). Из спортивных занятий рекомендуются подвижные игры, зимой — ходьба на лыжах, плава-ние стилем брасс, при котором исключены ротационные движения позвоноч-ника. Применявшееся ранее функциональное лечение (ЛФК, предусматриваю-щая растяжение позвоночника) в 2 раза ускоряет прогрессирование сколиоза.

В случаях, когда при динамическом наблюдении отмечается прогрессирова-ние сколиоза, детей нужно направлять в специали­зированные школы-интерна-ты, где лечение сочетают с обучением. В этих школах лечебные мероприятия проводят в течение всего дня: дети учатся, лежа на специальных топчанах; большое место занимают физические упражнения, в том числе плавание в бассейне. Применяют корригирующие гипсовые кроватки, съемные ортопеди-че­ские корсеты. Преимущество ортопедических корсе­тов в том, что больные при корригирова­нии могут свободно ходить в них. Дети снимают корсет только на ночь и спят в гипсовых кроватках с деторсионными по­душками. Кроме физиотерапевтического лечения, которые проводят строго по показа-ниям, в зависимости от этиологии сколиоза, большое значение имеет санатор-но-ку­рортное лечение.

В последние годы появились предло­жения восстанавливать тонус ослаблен­ных мышц на выпуклой стороне искрив­ления, используя импульсные токи малой величины. Консервативное ортопедическое лече­ние (ЛФК, массаж), физиотерапия, сана­торно-курортное лечение, а также медикаментозная тера-пия и рациональная диета в значительном про­центе случаев дают положитель-ный эффект, особенно в ранних стадиях заболевания.

Оперативное лечение сколиоза имеет определенные показания: безуспешность длительный консервативной терапии при прогрессировании сколиоза II степени. При сколиозах III и IV степени и кифосколиозах требу-ются коррекция и хирургиче­ская фиксация позвоночника.

Несмотря на многообразие предложенных методик, оператив­ное лечение не всегда приводит к- излечению. Различают следую­щие типы операций: операции на сухожильно-связочном аппарате позвоночника — пересечение над- и межостистых связок, рассече­ние капсулы межпозвонковых суставов; операции на дисках -дискотомия, энуклеация дисков на вершине деформации; операции на телах позвонков — клиновидная резекция по Казьмину, эпифи-зеодез.

Эти три типа операций сочетают с задней костно-пластической фиксацией позвоночника: корригирующие операции с использова­нием металлических конструкций (дистрактор Казьмина, Харрингтона, пластинчатый самокор-ригирующий фиксатор Роднянского).

При наличии реберного горба проводят резекцию наиболее выступающих ребер или торакопластику.

Учитывая этиологию заболевания, применяют комбинирован­ные методы операций, включающие отдельные компоненты пере­численных методик.

После операции дети нуждаются в комплексном лечении до завершения периода роста.