Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Клиническая ситуация и этиология внебольничной пневмонии

14. (1*) Принципы лечения пневмонии. Рациональная антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных и госпитализированных больных.

АБ терапия внебольн ичной пн евмон ии у амбулаторных пацие нтов

АБ терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов

15. (1*) Острый абсцесс легких: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Абсцесс лёгкого — неспецифическое воспаление легочной ткани, сопровождающийся её гнойным расплавлением и распадом, с образованием в результате одной или нескольких гнойно- некротических полостей.

Этиология: Чаще всего - S. Aureus, Streptococcus. Велика роль грамотрицательных палочек - псевдомонад, ешерихий, протея.

Причиной чаше всего является:

пневмония, вызванная стафилококком, клебсиэллой, анаэробами

контактная инфекция при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе:

аспирация инородных тел.

аспирация инфицированного содержимого придаточных пазух носа и миндалин.

септические эмболы

септикопиемия

осложнением инфаркта легкого

распада раковой опухол и в легком

Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной тка-ни может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки.

Патогенез:

Пневмониогенный абсцесс легкого возникает как осложнение пневмонии любой этиологии, обычно стафилококковой и стрептококковой. Некроз воспаленной легочной ткани, за которым следует гнойное расплавление очага. Расплавленная гнойно-некротическая масса выделяется через бронхи с мокротой, образуется полость абсцесса.

Бронхогенный абсцесс легкого появляется при разрушении стенки бронхоэктаза и переходе воспаления на соседнюю легочную ткань с последующим развитием в ней некроза. нагноения и формированием полости — абсцесса. Стенка абсцесса образована как бронхоэктазом, так и уплотненной легочной тканью. Бронхогенные абсцессы легкого обычно бывают множественными.

Клиническая картина:

1-До прорыва гноя в бронх (до дренирования).

Жалобы на: высокую температуру тела, ознобы, проливные поты, сухой кашель, боль в грудной клетке на стороне поражения, одышку в связи с невозможностью глубокого вдоха или рано возникающей дыхательной недостаточностью.

При пальпации грудной клетки: возможно ослабление голосового дрожания над областью абсцесса.

При перкуссии легких — укорочение звука над очагом поражения или отсутствие изменений.

При аускультации легких: дыхание ослабленное, жесткое.

2.После прорыва в бронх (после дренирования).

Жалобы на: приступ кашля с выделением большого количества мокроты (100-500 мл), гнойной, часто зловонной; самочувствие улучшается, температура тела снижается.

Объективно: уменьшается выраженность интоксикационного синдрома (уменьшается бледность кожных покровов, исчезает румянец на лице).

При пальпации грудной клетки: изменений может не быть или усиление голосового дрожания зоной абсцесса.

При перкуссии легких: над очагом поражения звук укорочен, реже — тимпанический оттенок за счет наличия воздуха в полости.

При аускультации легких: амфорическое дыхание, крупнопузырчатые хрипы.

Диагностика:

Лабораторные данные:

- общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

биохимический анализ крови: повышение белков острой фазы воспаления.

общий анализ мокроты: гнойная мокрота с неприятным запахом, при стоянии разделяется на два слоя, при микроскопии - лейкоциты в большом количестве, эластические волокна, кристаллы гематоидина, жирных кислот.

Инструментальные исследования: Rtg:

до прорыва абсцесса в бронх - инфильтрация легочной ткани

после прорыва в бронх - просветление с горизонтальным уровнем жидкости. Бронхоскопия:

воспалительные изменения стенки бронха, связанного с абсцессом. Принципы лечение:

Налаживание хорошего бронхиального дренажа (при расположении абсцесса в нижних долях проводят дренаж положением, приподнимая ножной конец кровати на 20-30 см).

Введение АБП в бактерицидной концентрации в очаг поражения.

Восполнение потери белка (адекватное питание).

Дезинтоксикация.

Своевременное хирургическое лечение (при неэффективности лечения в течение 6-8 нед больного необходимо госпитализировать в хирургический стационар для проведения бронхоскопического дренажа или операции).

16. (1*) Рак легкого: определение, группы риска, классификации, методы своевременного выявления, верификация диагноза.

Рак легкого - злокачественное новообразование лёгкого, происходящее из эпителиальной ткани бронхов различного калибра.

Группы риска по развитию рака легкого:

Курящие мужчины в возрасте старше 45 лет.

Лица, страдающие ХЛЗ. в т.ч. туберкулезом.

Лица, работающие во вредных условиях (пыль, асбест, радиоактивные вещества, соединения углерода, серы, железа).

Лица с отягощенным онкологическим анамнезом, а также леченные по поводу рака. Классификации:

Клинико-анатомическая:

Центральный рак:

эндобронхиальный;

перибронхиальный;

разветвленный.

Периферический рак:

круглая опухоль;

пневмониеподобный рак;

рак верхушки легкого (рак Панкоста).

Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования.

Гистоморфологическая:

Крупноклеточный рак.

Мелкоклеточный рак.

Плоскоклеточный рак.

Аденокарцинома.

Смешанный рак

TNM

Т - размеры первичной опухоли N поражение регионарных лимфатических узлов М - отдаленные метастазы

Добавление цифр к этим компонентам указывает на различную анатомическую распространенность опухолевого процесса. Диагностика:

Rtg: один из основных методов диагностики опухолей лёгкого и позволяет своевременно обнаружить его у 80 % больных.

Скринингового метода - флюорография, которая обычно проводится во время профилактических медосмотров. При выявлении изменений на флюорограмме или при наличии клинических показаний применяют

Р1дграфию в двух проекциях и

КТ - наиболее информативным методом диагностики метастазов в других органах.

Бронхоскопия: позволяет визуально исследовать трахею, главные, долевые, сегментарные, субсегментарные бронхи и, в некоторых случаях, бронхи б-го, 7-го и более порядков. При этом можно непосредственно увидеть опухоль и осуществить её биопсию. Бронхоскопия считается обязательной при подозрении на рак лёгкого.

Эндоскопические признаки РЛ:

визуальное обнаружение опухоли

ригидное сужение стенки бронха

» уплощение карины или шпоры устья бронха

кровоточивость слизистой

«мертвое устье», когда бронх не участвует в дыхании.

Трансторакальная пункционная биопсия: применяется при невозможности проведения других методов (бронхоскопия, катетеризация бронхов, анализ мокроты). Проводят прокол грудной клетки, отбирают пробу непосредственно из опухоли и исследуют клетки под микроскопом.

Цитологическое исследование мокроты: проводится не менее 5-6 дневным анализом. Один из первых методов диагностики рака лёгкого. Раковые клетки обнаруживают у 52-88% больных центральным и 33-61% периферическим раком лёгкого.

Верификация диагноза проводится после обнаружения опухолевой ткани или раковых клеток при цито- или гистологическом исследовании материала (биопсийного, мазков-отпечатков мокроты, смывов бронхов и др.).

17. (1*) Центральный рак легкого: клиника, диагностика.

Центральный рак лёгкого - опухоль, происходящая из слизистой оболочки стволового, долевого и проксимальной части сегментарного бронха.

Клиническая картина:

Выделяют 3 периода в развитии рака л егкого:

Биологический - от начала формирования до появления рентгенологических признаков.

Доклинический - протекающий бессимптомно, но выявляемый при рентгенологическом исследовании.

Клинических проявлений - внутрилегочные, грудные и внутригрудные расстройства.

Местные симптомы обусловлены развитием в просвете бронха первичного опухолевого узла,

вызывающего кашель, кровохарканье, одышку и боль в груди.

Ведущим и наиболее частым симптомом в клинике рака легкого является кашель. В самом начале развития опухоли он бывает рефлекторным, сухим, надсадным, затем становится постоянным и продуктивным, с выделением мокроты по мере нарастания обтурации просвета бронхов.

Кровохарканье выявляется в виде прожилок алой крови в мокроте, реже мокрота диффузно окрашена.

Боли в грудной клетке, развиваются постепенно, порой остро, и имеют тенденцию к нарастанию, локализуются в пораженной половине грудной клетке и иногда являются основной причиной обращения пациента к врачу.

Нарушение бронхиальной проходимости и вентиляции сегмента, доли или всего легкого в виде гиповентиляции и ателектаза.

Зачастую наряду с жалобами на боль в области плечевого сустава и плеча отмечается прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья с синдромом Горнера. Данные клинические симптомы наблюдаются при периферическом раке легких, локализующемся в верхушке легкого, и обусловлены прорастанием опухоли через купол плевры с поражением плечевого сплетения, поперечных отростков и дужек нижних шейных позвонков, симпатического ствола.

Нередко отмечаются симптомы общего воздействия опухоли на организм больного: слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и др.

Прорастание опухолью:

Блуждающий нерв - осиплость ввиду паралича голосовых мышц

Диафрагмального нерва - паралич диафрагмы.

Перикард - болями в области сердца.

Верхняя полая вена - нарушение оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного становится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке.

Диагностика:

Rtg:

Эндобронхиальном росте опухоли:

Нарушения бронхиальной проходимости:

экспираторная эмфизема,

гиповентиляция, ' ателектаз

Экзобронхиальный рост опухоли:

Увеличивается вначале экспансивно в форме узла и лишь по достижении им определённых размеров, при сдавлении или прорастании бронха рентгенологически проявляются нарушения бронхиальной проходимости.

Перибронхиальный рост - проявляется прикорневым затемнением неправильной формы с неровными, чаше лапчатыми, лучистыми контурами.

(1*) Периферический рак легкого: клиника, диагностика.

Периферическая рак в начальной стадии протекает бессимптомно ввиду отсутствия болевых окончаний в лёгочной ткани. В дальнейшем опухолевый узел увеличивается, прорастает бронхи, плевру и соседние органы: впоследствии в центре опухоли могут возникнуть распад и кровотечение.

Наблюдаться следующие симптомы:

кашель

выделение крови с мокротой

осиплость голоса

синдром сдавливания опухолью верхней полой вены

смещения средостения

симптомы прорастания опухолью соседних органов

нарушение обмена кальция, дерматит и деформация пальцев по типу «барабанных палочек»

общее ухудшение состояния организма, характерное для развития злокачественных опухолей: интоксикация, одышка, слабость, потеря веса, повышение температуры тела.

В запущенных стадиях присоединяются симптомы метастатического поражения жизненно важных органов, а также присоединяющиеся к опухолевому росту процессы распада опухоли и лёгочной ткани, бронхиальной непроходимости, ателектазы, тяжёлые лёгочные кровотечения.

Диагностика:

Rtg:

Постоянно встречающийся признак - наличие круглой тени в легком, остальные признаки не постоянны. Характерна нечеткость, как бы размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация окружающей легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости, так называемой corona maligna Лучистость неравномерна и может обнаруживаться только по одному из краев новообразования. Выраженность лучистости зависит от степени прорастания и сдавления кровеносных и лимфатических сосудов по окружности опухоли. Волнистость контуров тени, что является отображением бугристой поверхности опухолевого узла.

(1*) Саркоидоз органов дыхания: классификация, варианты клиники, диагностика, течение и прогноз, лечение.

Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) - доброкачественное гранулематозное системное заболевание, характеризующееся развитием продуктивного воспаления с формированием эпителиойдно клеточных гранулём без некроза с исходом в рассасывание или фиброз.

20:100 ООО

У лиц чёрной расы в 10-17 раз чаще чем у белых

У женщин чаще

Чаще в 20-40 лет

Этиология - неизвестна, возможно изменённая M.tub; полиэтиологическая природа.

Продуктивное воспаление с грануляционной реакцией является защитной реакцией организма, продолжающуюся и после воздействия этиологического фактора.

Гранулёмы формируются в различных органах: Л.У., селезёнка, слюнные железы, глаза, сердце, кожа, мышцы, кости, кишечник, ЦНС, ПНС. Наиболее часто во внутригрудных лимфатических узлах и лёгких. Формированию гранулём предшествует и сопутствует васкулит и лимфойдно-макрофагальная инфильтрация поражённого органа.

Вид гранулёмы

«штампованный» вид